Наблюдение на кърлежовия енцефалит (TBE) в Чехия

Контролирането на TBE е сложно, тъй като трябва да се управляват всички компоненти на цикъла на предаване на болестта, включително вируса на TBE, кърлежите, действащи като болестни вектори, и животните, действащи като гостоприемници на кърлежите. Докато хората са предимно заразени с вируса TBE чрез ухапване от заразени кърлежи, птиците, дивите и домашните животни допринасят за разпространението на болестта.

Почти цяла Чехия е ендемична за TBE, а почти една трета от всички инфекции се срещат в Южна Бохемия и планинския регион (Orlikovaet al., 2021 г.). Чехия докладва 350—850 случая TBE годишно в периода 2012—2020 г., с рекорден брой 854 случая през 2020 г. (Martin et al., предстоящи). Най-засегнатите възрастови групи са между 45 и 64 години (Martin et al., предстоящи), но също така децата са по-често заразени, отколкото в миналото (Orlikovaet al., 2021 г.). Най-рисковата група, изправена пред трайни последици от TBE, са по-възрастните хора, особено тези, които живеят на едно и също място през целия си живот и се въздържат от промени и да се ваксинират.

Честотата на ТБ се увеличава в Европа, за която изменението на климата е само един от движещите фактори. Въпреки това той допринася за нарастващото разпространение чрез разширяване на климатологично подходящата зона и период за предаване на вируса на ТБЕ, пренасян от кърлежи, тъй като има вероятност постоянните популации на важни видове кърлежи да се установят в по-северните райони при сценарий за затопляне на климата ( Cunze et al., 2022 г.).

Мониторингът на развитието на TBE изисква точно идентифициране на високорискови групи от населението и непрекъснато актуализиране на климатичните и епидемиологичните данни. Освен това една иновативна и актуална система за наблюдение се нуждае от мултидисциплинарни и многосекторни подходи във всички свои компоненти, включващи аспекти на медицината, биологията, метеорологията, информационните технологии и социологията.

В Чехия наблюдението на TBE е всеобхватна и общонационална система, която обхваща цялото население и включва прогнозиране, докладване на заболявания и профилактика. Неговата цел е да се предотвратят рисковете за здравето на населението чрез ефективна, структурирана програма за контрол на TBE, която укрепва капацитета за реагиране на нарастващата честота на ТБЕ в средносрочен и дългосрочен план.

Наблюдението на TBE в Чехия се основава на система, която интегрира три компонента, т.е. i) прогнозиране и ранно предупреждение, ii) лабораторна диагностика и докладване и iii) превенция, включваща повишаване на осведомеността, избягване на риска и ваксинация.  

I) Прогнозиране:

Активността на кърлежите се прогнозира чрез модели, основани на температурата и влажността на въздуха (екстреми на двете инхибиращи активността на кърлежите). Моделите са разработени от Чешкия хидрометеорологичен институт и Националния здравен институт, използвайки многогодишни данни за наличието и активността на кърлежите, както и метеорологични измервания. Моделираната дейност с кърлежи формира основата за публично достъпна система за ранно предупреждение (СРП), която издава дневна прогноза за активността на готовите за атака кърлежи за следващите три дни в Чехия. СРП също така съобщава съответните нива на риск и препоръчва предпазни мерки и обяснява за неекспертната аудитория как се прогнозира активността на кърлежите и връзката между активността с кърлежите и климата.   

II) Докладване:

Понастоящем практикуващите лекари (включително общопрактикуващите лекари, болничните лекари и лицата, отговорни за докладването на смъртни случаи от инфекциозни заболявания и за регистрите) играят централна роля в системата за докладване на TBE. Първо, диагностициращият лекар докладва на органите за обществено здравеопазване всеки потвърден случай на TBE; това означава, че съгласно националното законодателство всеки случай, за който лабораторните тестове показват IgM антитела в цереброспиналната течност на пациентите, се съобщава на централния център за наблюдение. След това, чрез интервю с пациента и стандартизиран въпросник, медицинският епидемиолог или лекарят по инфекциите в органа за обществено здравеопазване получава съответната информация за медицинската история, включително вероятното време и място на заразяване и възможния начин на предаване. От 1993 г. националната система за докладване (epidat) е компютризирана и данните се предават по електронен път на ежеседмично защитено хранилище на данни към Министерството на здравеопазването, от което се предават на Националния институт по обществено здраве.

(III) Превенция:

Въз основа на моделираната активност на кърлежите се препоръчват превантивни мерки за различни нива на риск (напр. използване на репеленти, избягване на вегетативни зони) на населението и са очертани рисковите зони. Тези рискови области позволяват на публичните органи да разберат къде да действат на първо място по отношение на обмена на знания и кампаниите за ваксинация. Препоръчваните превантивни мерки се споделят с обществеността чрез уебсайта за ранно предупреждение и чрез различни медийни канали. Дейностите за повишаване на осведомеността чрез медиите, като например образователни реклами за тежестта на заболяването, обикновено се излъчват по телевизията.

TBE няма друго освен поддържащо лечение. Следователно ваксинацията играе незаменима роля (wondim, M. A., et al., 2022 г.). Ваксинация срещу TBE се препоръчва в Чехия за всички хора на възраст над 12 месеца. Ваксинацията включва 3 дози и се изисква повторна ваксинация на всеки 5 години (ECDC, 2022 г.). От януари 2022 г. всички хора над 50-годишна възраст имат право на безплатна ваксинация срещу TBE след . За хората под 50 години здравноосигурителните дружества покриват различни суми от разходите за ваксини в размер на около 800—900 CZK (32—37 EUR).

Няколко администрации, институции и експерти участват в системата за наблюдение на TBE:

• чешкото министерство на здравеопазването събира данни и ги предава ежеседмично на защитен депозитар на данни;
• националният институт по обществено здраве е домакин на хранилището на данни, анализира и обработва данните, което води до определянето на „рискови области“ и потока от данни към системата за ранно предупреждение;
• централният център за наблюдение докладва за лабораторно потвърдените случаи на TBE;
• други органи в областта на общественото здравеопазване извършват епидемиологични изследвания;
• медицински епидемиолози или инфекциозни лекари, чрез интервюта, получават медицинската история на пациента.

Чехия е член на Научната работна група по так-борния енцефалит, международна мрежа от експерти (невролози, общопрактикуващи лекари, клиницисти, пътешественици, вирусолози, педиатри, еколози и епидемиолози) от повече от 30 европейски държави от ендемични и неендемични региони на ТБЕ. Този орган, създаден през 1999 г., е там, за да насърчи контрола на TBE в Евразия. Научната група насърчава международното сътрудничество в областта на изследванията и превенцията на TBE, образованието и повишаването на осведомеността относно ваксинацията, прилагането на международните стандарти за епидемиологично наблюдение на TBE и хармонизирането на националните и международните политики за превенция на TBE.

Няма лечение и по-специално антивирусно средство срещу TBE. Освен това контролът на векторите на кърлежите или животните гостоприемници не е осъществим и/или се ограничава до липса на въздействие върху заболеваемостта на TBE, тъй като TBE вирусът ще продължи да циркулира с други вектори и резервоари. Следователно профилактиката на инфекциите с TBE е от решаващо значение и се основава на i) избягване на експозицията и ii) ваксинация. Избягването на експозиция зависи до голяма степен от правилното и ранно идентифициране на рисковите области, от съобщаването им на обществеността и от индивидуалните поведенчески мерки (ранно отстраняване на кърлежи от организма). Успехът на ваксинацията зависи от осъзнаването на TBE сред хората в риск и от тези, които ги съветват. Според проучване от 2020 г. осведомеността за TBE в Чехия е много висока, както и осведомеността относно ваксината; 94 % и 82 % от анкетираните хора са запознати съответно с TBE и с ваксината TBE. Въпреки това само 33 % от населението е ваксинирано, а най-ниското поглъщане на ваксината (25 %) е сред тези на възраст над 60 години (Pilz et al., 2022 г.). Тъй като най-засегнатите възрастови групи са именно възрастните хора, безплатната ваксинация, предлагана на всички хора на възраст над 50 години от януари 2022 г. насам, може да спомогне за промяна на тенденцията на нарастваща честота на ТБЕ в Чехия (Orlikova et al., 2021 г.).

Като цяло системата за наблюдение разчита на ефективна институционална координация между различните здравни центрове и местните и националните органи. Освен това инициативата се ползва от икономическа подкрепа за ваксинацията чрез частично възстановяване на разходите за ваксини от превантивните фондове на здравноосигурителните дружества.

Все още не е наличен специфичен анализ на разходите и ползите за чешката система за наблюдение. Очакваните ползи от системите за наблюдение, макар и да не са количествено определени в цифри, са:

• намалено излагане на населението на райони, изложени на риск от инфекция
• намалена честота на заболяването (поради както ваксинация, така и избягване на експозиция)
• ранна диагностика и следователно по-ефективна медицинска помощ
• увеличаване на броя на ваксинираните.

Системата за наблюдение в Чехия се регулира от национален закон (Министерски указ № 473/2008, приложение 28. Изменение на Закон № 48/1997 за общественото здравно осигуряване урежда свободния достъп до ваксинации за лица на възраст над 50 години.

Наблюдението е в сила от 2000 г. и понастоящем е в сила и непрекъснато функционира. Кампаниите за превенция и реакцията обикновено се провеждат на годишна и сезонна основа. 

Системата за наблюдение няма предварително определен жизнен цикъл. Планира се тя да бъде приложена в дългосрочен план, вероятно докато TBE циркулира в страната.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012 Г. Епидемиологична обстановка по отношение на кърлежовия енцефалит в Европейския съюз и държавите от Европейската асоциация за свободна търговия

Grey, J. S., Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Въздействие на изменението на климата върху кърлежите и болестите, пренасяни от кърлежи в Европа. Интердисциплинарни перспективи за инфекциозни заболявания, 2009 г.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). Епидемиология на кърлежовия енцефалит в Чешката република 1970—2008 г. Vector-Borne и Zoonotic Diseases, 12(11), 994—999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G.,... & Erber, W. (2022 г.). Препоръки за подобряване на наблюдението и приемането на ваксини в Европа. Микроорганизми, 10(7), 1283.

Енцефалит, пренасян от кърлежи. ДОКЛАД ОТ НАБЛЮДЕНИЕТО (2021 Г.): https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015 г. Абиотични предсказатели и годишна сезонна динамика на Ixodes ricinus, основният болестен вектор на Централна Европа. Parasit вектори 18;8:478. doi: 10.1186/s13071—015—1092-y.

Pilz, A., et al., 2023 г., „Приемане наваксините в 20 държави в стратегията „Европа 2020“: Акцент върху кърлежовия енцефалит (TBE)“, Тикове и болести, пренасяни с кърлежи, стр. 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., et al., 2022 г., „Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000—2019“, Pathogens 11,(6), стр. 704 (DOI: 10.3390/патогени11060704).