Мерки за профилактика и контрол на инфекциите с вируса на Западен Нил в Гърция

WNV се предава главно чрез ухапване от заразени „чести“ комари. Основните гостоприемници (т.е. гостоприемници, които не изпитват симптоми на заболяване, когато са заразени с патогена) са птици, предимно диви. Комарите се заразяват, като ги хапят, докато заразените хора не могат да предадат вируса и да заразят други комари. По-голямата част (80 %) от заразените хора остават асимптоматични, почти 20 % имат леки симптоми на вирусен синдром и по-малко от 1 % са тежко заболяване с прояви на централната нервна система, главно енцефалит, менингит или остра отпусната парализа. Най-тежките прояви обикновено засягат хора на възраст над 50 години, имунокомпрометирани хора и хора с предшестващи хронични заболявания.

Предаването на WNV е свързано с взаимодействията между патогени, вектори, гръбначни гостоприемници и околната среда. Изменението на климата (по-специално меките зими, високите температури през пролетта и началото на лятото, както и валежите, причиняващи наводнения през лятото), могат да допринесат за увеличаване на разпространението на този вирус. Например броят на инфекциите със СНВ в Европа през необичайно топлата 2018 година надвишава кумулативния брой на всички докладвани инфекции между 2010 г. и 2017 г. (Bakonyiи Haussig, 2020 г.). Повишаването на температурите и относителната влажност в бъдеще може да допринесе за засилване на циркулацията на WNV в Гърция (Pervanidou et al., 2020г.), както и за разпространението на вируса на север (Bakonyiи Haussig, 2020 г.).

Основната цел на инициативата за засилено наблюдение е своевременното прилагане на целенасочени ответни мерки и превантивни мерки за справяне и управление на инфекциите със ЗН при хората в Гърция. Освен това, като се има предвид очакваното сезонно поява на случаи на инфекция, целта е да се укрепи капацитетът за наблюдение и реагиране и в средносрочен и дългосрочен план.

Епидемиологичният надзор на инфекцията със ЗН, навременното прилагане на подходящи интегрирани програми за контрол на комарите и прилагането на мерки за лична защита срещу ухапвания от комари се считат в световен мащаб за най-важните мерки за предотвратяване на това заболяване. В този контекст се счита, че бдителността на здравните специалисти и продължаващата осведоменост на местните и националните органи са от решаващо значение.

От 2010 г. насам във всеки сезон на циркулация на комари (обикновено от май до ноември) гръцката национална служба за обществено здраве (NPHO), в сътрудничество с други национални заинтересовани страни и регионални и местни органи в областта на общественото здравеопазване, прилага редица превантивни и реактивни мерки в областта на общественото здраве за управлението на заразата със ЗНВ, включително по-специално система за засилено наблюдение на болестите по ЗНВ при хората. Като част от рутинните процедури, прилагани преди началото на всеки сезон на WNV, НЗОК изпраща информационни материали до всички здравни заведения и медицински асоциации в цялата страна, за да повиши осведомеността на лабораторните експерти и клиницистите относно диагностицирането на инфекцията със ЗНВ. NPHO подканва клиницистите да проведат лабораторно изследване на всички предполагаеми случаи на инфекция със WNV, които се определят като всяко лице с остра поява на неврологични синдроми (енцефалит, менингит или миелит), както и всяко лице с неневрологично заболяване, но необяснима треска. NPHO препоръчва насочването на пробите към конкретни специализирани лаборатории за тестване. Отделът за векторни заболявания (VBD) на NPHO осъществява активно лабораторно наблюдение (т.е. събирането на данни от лабораториите се инициира от NPHO), през целия сезон на предаване, с ежедневна комуникация със специализирани лаборатории и ежедневно докладване на диагностицираните случаи на NPHO. Лабораторната диагностика е безплатна за пациентите в тези лаборатории, която се възстановява от NPHO. Органите за безопасност на кръвта (Гръцкият национален център за кръвопреливане) и Координационният център за хемобдилност и наблюдение на трансфузията информират NPHO за инфекции, диагностицирани сред кръвни донори, тествани в засегнатите области. Националните, регионалните и общинските органи, както и местните здравни звена биват незабавно информирани след регистрирането на случаите в дадена област, а седмичните доклади за наблюдение се публикуват от НЗОК.

Други приложени мерки за предотвратяване и реагиране включват:

• Дейности за комуникация и насърчаване на здравето на обществеността. На национално равнище чрез уебсайта на NPHO се разпространяват информационни материали (напр. брошури, брошури) за обществеността относно заразата със ЗНВ и препоръчителните защитни мерки срещу ухапвания от комари, които се разпространяват сред регионалните органи в областта на общественото здравеопазване. Освен това в засегнатите общини се предоставят информационни брошури. Съобщенията, съобщенията за медиите и публикуваните седмични доклади за наблюдение информират обществеността за разпространението на ЗНВ. Телевизионният спот за защита от комари се излъчва по време на циркулационния период на комарите. Някои регионални и общински органи провеждат и други комуникационни кампании за обществеността (разпространение на листовки, прояви и семинари).
• Мерки за безопасност при даряването на кръв, прилагани в цялата страна за кръводарители, които пребивават или са посетили засегнатите общини (т.е. общини с поне един случай на инфекция със ЗНВ при хора). Тези мерки включват отсрочване на кръводарителя или скрининг на дарена кръв за РНК на WNV и хемобдителна бдителност (т.е. наблюдение на сериозни нежелани или неочаквани събития или реакции при донори или реципиенти, епидемиологично проследяване на донорите).
• Дейности по наблюдение на вектори, осъществявани от национални и регионални органи. Интегрираните програми за контрол на комарите, включително наблюдение на комарите, са отговорност на регионалните и общинските органи. NPHO също така изпълнява активна програма за наблюдение на векторите в различни райони на страната във всеки сезон на циркулация на комари, включително тестване на комарни басейни за наличие на WNV (система за ранно предупреждение), в сътрудничество с Университета на Западна Атика, Министерството на развитието на селските райони и храните, регионалните органи и подизпълнителите.
• Векторни контролни дейности, осъществявани от регионални и общински органи (интензивен контрол на комарите се осъществява в засегнатите райони).
• От 2010 г. насам се изпълнява специална програма за надзор на ЗНФ за целите на здравеопазването на животните под координацията на Министерството на развитието на селските райони и храните в сътрудничество с регионалните и местните ветеринарни органи и съответните държавни лаборатории. Програмата за надзор на животните по WNF включва: активен периодичен серологичен преглед на конете от май до септември; активно клинично наблюдение на коне в близост до потвърдени случаи при хора и животни; активно наблюдение на популациите на диви птици чрез улавяне и вземане на проби в избрани зони; и пасивен надзор (когато лабораториите инициират предаване на данните на здравния отдел) на WNF при коне (целогодишно), при диви и домашни птици (чрез вземане на проби от мъртви или болни птици) и при други домашни животни (напр. домашни хищници), чувствителни към вируса на Западен Нил.

Няколко администрации и институции участват в предотвратяването и контрола на ЗНВ в Гърция на национално равнище. Основните национални заинтересовани страни включват: I) Министерството на здравеопазването (МЗ), заедно със своя междусекторен национален комитет за превенция и управление на тропическите заболявания, ii) Гръцката национална организация за обществено здраве (NPHO), iii) националните органи за безопасност на кръвта и iv) Министерството на развитието на селските райони и храните.

В този контекст Министерството на здравеопазването и неговият Национален комитет за превенция и управление на тропическите заболявания отговарят за разработването на здравна политика, свързана и със ЗНВ, чрез законодателство, циркулярни писма относно контрола на векторите и консултации относно леченията за контрол на комарите при извънредни ситуации.

НЗОК извършва засилен надзор на болестите по WNV при хората чрез повишаване на осведомеността на клиницистите и лекарите относно диагностицирането на инфекция с вируса на ЗНВ, активно лабораторно наблюдение през целия сезон на предаване (модел на ежедневна комуникация с референтни/специализирани лаборатории), проучване на случаи, незабавно актуализиране на националните и регионалните и местните заинтересовани страни относно диагностицираните случаи, подкрепа на капацитета за лабораторна диагностика (финансиране на Националната референтна лаборатория и други специализирани диагностични лаборатории за безплатна диагностика на пациента), както и комуникационни и здравни дейности за обществеността, оценка на риска и наблюдение на комарите.

Националните органи за безопасност на кръвта прилагат мерки за безопасност на кръвта за защита на кръводаряванията срещу инфекция с вируса на ЗН. Националният център за кръвопреливане на Гърция прилага национални мерки за безопасност на кръвта за кръводарители, които пребивават или са посетили засегнатите общини. Координационният център за хемонабдяване и наблюдение на трансфузията на NPHO издава насоки относно хемобдилността. В същото време междусекторната работна група за определяне на засегнатите райони от пренасяни от вектори заболявания (в рамките на Националния комитет на МЗ за профилактика и управление на тропическите заболявания) проведе консултации относно характеризирането и определянето на засегнатите от вируса на западното население области (където се прилагат мерки за безопасност на кръвта).

Министерството на развитието на селските райони и храните е централният компетентен орган за осъществяване на националния надзор на ЗНВ в контекста на националните органи по здравеопазване на животните (политика за здравето на животните, наблюдение на конете и птиците). Неговият физиопатологичен институт Бенаки изпълнява програми за наблюдение на комарите.

Други организации или образувания, които допринасят за функционирането на системата за наблюдение, са:

• Лекари, клиницисти и лабораторни експерти, участващи в диагностиката на случаи и управлението на случаите. NPHO ги подканва да проведат лабораторно изследване на всички подозирани случаи на инфекция със ЗНВ.
• Официални ветеринарни лекари, частни ветеринарни лекари, собственици на коне, ловни или екологични асоциации, участващи в докладването на всеки съмнителен случай на компетентните ветеринарни органи.
• Национална референтна лаборатория за арбовируси и други специализирани лаборатории, занимаващи се с диагностициране на инфекция със СНВ. NPHO препоръчва насочването на пробите към конкретни специализирани лаборатории за тестване.
• Отдел „Медицинска ентомология“ на Училището по обществено здраве, Университет на Западна Атика: който участва в наблюдението на комарите, финансирано от NPHO.
• Гръцка организация за трансплантации, отговаряща за мерките за безопасност на трансплантациите.
• Региони (регионални органи в областта на общественото здраве и здравето на животните) и общини, които работят по интегрирани дейности за наблюдение и контрол на комарите, комуникация и дейности за насърчаване на здравето на обществеността, както и по надзора на еднокопитните животни и птиците на регионално равнище.

Основният успех на мерките, прилагани в Гърция, е свързан с подобряването на епидемиологичните системи за наблюдение на ЗНВ, което подобри бързата реакция и свързаните с това мерки в областта на общественото здраве. Важни фактори за успеха за създаването и функционирането на подходящи системи за наблюдение и програми за контрол в Гърция са: силната ангажираност на всички заинтересовани страни, установените механизми за структурирано междусекторно сътрудничество и комуникация (въз основа на работни групи, комитети, работа в мрежа, пряка междуличностна комуникация), лабораторен експертен опит и висок диагностичен капацитет, безплатна диагностика за пациента в специализирани лаборатории, както и функционирането на установени интегрирани програми за наблюдение и контрол на комарите в повечето гръцки региони.

Основните ограничения са свързани със сложната епидемиология на WNV, което прави разпространението и географското му разпространение трудно предвидими. Към днешна дата изследователите работят на световно и европейско равнище за подобряване на инструментите за оценка на риска и оценка на ефективността на мерките за контрол, но несигурността все още е висока. Освен това стратегиите за наблюдение и контрол на комарите се нуждаят от допълнителни насоки, стандартизация и координация в национален мащаб, както и от по-гъвкава правна рамка за преодоляване на някои организационни пречки (закъснели обществени поръчки), докато съществуват предизвикателства и по отношение на употребата на биоциди (наличност, достъп, ограничения на употребата) на равнището на ЕС.

Не е налична количествена оценка на бюджета, предназначен за системата за наблюдение. Основните разходи за епидемиологичните системи за наблюдение на WNV са свързани със: I) човешки ресурси за осъществяване на надзор върху хора, животни и вектори на комари, ii) изпитване на вируса на ЗН при хора, животни и комари, iii) мерки за безопасност на кръвта (напр. скрининг на кръводаряване).

Ползите са свеждане до минимум на циркулацията и разпространението на вируса на WNV, а оттам и до намаляване на броя на случаите на хора и животни през всеки сезон на предаване (намалена тежест на WNV), чрез навременното идентифициране на случаите на заразяване с вируса на човека и животните, бързото регистриране на случаите на местно, регионално, национално и европейско равнище, както и бързото прилагане на целенасочени ответни мерки. Повишената ефективност на действията за наблюдение на WNV би могла също така да доведе до приемането на изпитани най-добри практики от системите за наблюдение на други предавани от вектори болести.

NPHO отговаря за наблюдението на инфекциозните заболявания и от 2010 г. насам прилага засилено наблюдение на ЗНВ при хората. Към днешна дата оперативният план за наблюдение на WNV на NPHO не е включен в официална правна рамка, специфична за болестта.

Разработването на официална законодателна рамка за по-координационна структура и планиране на стратегиите в областта на общественото здраве, здравето на животните и управлението на комарите на национално, регионално и местно равнище би имало добавена стойност и е в процес на разглеждане.

От 2010 г. насам по време на сезоните на предаване (от пролетта до есента) се извършват ежегодно дейности за превенция и реагиране, включително наблюдение на заразяването с вируса на човешкия вирус.

Планът за наблюдение и други мерки за превенция и контрол са в сила от 2010 г. и понастоящем са в сила по време на сезоните на предаване. За момента няма определен срок на действие на мерките за наблюдение и превенция; те ще бъдат приложени в дългосрочен план, тъй като WNV се разпространява сезонно в страната.

Danai Pervanidou

Head of the Vector-borne Diseases Department

Directorate for Epidemiological Surveillance and Intervention for Infectious Diseases

Hellenic National Public Health Organization

tel. +30 210 8899052

Email: d.pervanidou@keelpno.gr

Pervanidou D., et al., (2020 г.). Западнонилски вирус при хората, Гърция, 2018 г.: най-голям сезонен брой случаи, 9 години след появата му в страната. Наблюдение на еврото, том 25, брой 32.

NPHO, (2010—2020 Г.). Седмични и годишни епидемиологични доклади.