Eftirlit með heilabólgu sem berst með blóðmítlum (TBE) í Tékklandi

Stjórnun TBE er flókin þar sem stjórna verður öllum þáttum í smitferli sjúkdómsins, þ.m.t. TBE-veirunni, blóðmítlum sem starfa sem sjúkdómsferjur og dýr sem gegna hlutverki blóðmítla. Þó að menn séu fyrst og fremst sýktir af TBE veirunni af biti sýktra ticks, fugla, villtra og húsdýra stuðla að útbreiðslu sjúkdómsins.

Næstum allt Tékkland er landlægur fyrir TBE, og næstum þriðjungur af öllum sýkingum á sér stað í Suður Bohemia og hálendinu (Orlikova et al., 2021). Czechia skýrslur 350-850 TBE mál árlega á tímabilinu 2012-2020, með metfjölda 854 mál árið 2020 (Martin et al., komandi). Mest áhrif aldurshópur er á milli 45 og 64 ára (Martin et al., væntanlegt), en einnig börn eru oftar sýkt en áður (Orlikova et al., 2021). Áhættuhópurinn fyrir varanlegar afleiðingar TBE eru eldri fullorðnir, sérstaklega þeir sem búa á sama stað allt sitt líf og öfugt við breytingar og að fá bólusetningu.

Tíðni TB hækkar í Evrópu, þar sem loftslagsbreytingar eru aðeins einn af drifþáttunum. Samt sem áður stuðlar það að vaxandi algengi með því að víkka út veðurfarslega hentugt svæði og tímabil fyrir útbreiðslu TBE veirunnar sem berst með blóðmítlum þar sem varanlegir stofnar mikilvægra blóðmítlategunda eru líklegir til að koma á á fleiri norðlægum svæðum við loftslagshlýnunarsviðsmynd ( Cunze et al., 2022).

Vöktun á þróun TBE krefst nákvæmrar greiningar á áhættuhópum sem eru áhættusamir og stöðugar uppfærslur á loftslagsgögnum og faraldsfræðilegum gögnum. Enn fremur þarf nýstárlegt og uppfært eftirlitskerfi með þverfaglegum og þverfaglegum aðferðum í öllum þáttum þess, sem fela í sér þætti læknisfræði, líffræði, veðurfræði, upplýsingatækni og félagsfræði.

Í Tékklandi er TBE eftirlitið alhliða og landsvísu kerfi sem nær yfir alla íbúa og samþættir spár, skýrslur um sjúkdóma og forvarnir. Markmiðið með henni er að koma í veg fyrir heilbrigðisáhættu fyrir íbúana með skilvirkri, skipulagðri áætlun um varnir gegn eiturefnum (TBE) sem styrkir viðbragðsgetuna við vaxandi tíðni TBE til meðallangs og langs tíma.

TB-eftirlit í Tékklandi byggist á kerfi sem samþættir þrjá þætti, þ.e. (i) spár og snemmviðvörun, (ii) greiningu á rannsóknarstofu og skýrslugjöf og iii) forvarnir sem fela í sér vitundarvakningu, áhættuforskot og bólusetningu.  

I) Spá:

Spáð er fyrir um virkni mítla með líkönum sem byggjast á lofthita og raka (aukagildi beggja hamlandi blóðmítlavirkni). Líkönin voru þróuð af tékknesku Hydrometeorological Institute og National Health Institute með því að nota margra ára gögn um viðveru og virkni blóðmítla auk veðurmælinga. Líkanið merkið um virkni myndar grunninn fyrir viðvörunarkerfi sem er aðgengilegt almenningi (EWS) sem gefur út daglega virknispá um tilbúin til árása fyrir komandi þrjá daga í Tékklandi. Viðvörunarkerfið miðlar einnig tengdum áhættustigi og ráðlögðum varúðarráðstöfunum og útskýrir fyrir áhorfendum sem ekki eru sérfræðingar hvernig merkið er spáð og tengslin milli merkjavirkni og loftslags.   

II. Skýrslugjöf:

Læknar (þ.m.t. heimilislæknar, læknar á sjúkrahúsum og þeir sem bera ábyrgð á að tilkynna dauðsföll af völdum smitsjúkdóma og skráaskrár) gegna lykilhlutverki í tilkynningakerfinu um TBE. Í fyrsta lagi tilkynnir greiningarlæknirinn til opinberra heilbrigðisyfirvalda um hvert staðfest tilvik TBE; það er, í samræmi við landslöggjöf, hvert tilvik þar sem rannsóknarstofuprófanir sýna IgM mótefni í heila- og mænuvökva sjúklinga er tilkynnt til miðlægu eftirlitsstöðvarinnar. Síðan, með viðtali við sjúklinginn og staðlaða spurningalistann, fær faraldursfræðingur eða smitlæknir hjá lýðheilsuyfirvöldum viðeigandi upplýsingar um sjúkrasöguna, þ.m.t. líklegan tíma og stað sýkingar og hugsanlega smitleið. Frá árinu 1993 hefur landsbundið tilkynningakerfi (epidat) verið tölvuvædd og gögn send rafrænt vikulega til verndaðrar vörslu heilbrigðisráðuneytisins sem þau eru send til Lýðheilsustofnunar ríkisins.

III. Forvarnir:

Mælt er með fyrirbyggjandi aðgerðum vegna mismunandi áhættustiga (t.d. fæliefni, forðast gróðursvæði) fyrir íbúana og áhættusvæði eru afmörkuð. Þessi áhættusvæði gera opinberum yfirvöldum kleift að skilja hvar á að bregðast fyrst við með tilliti til þekkingarmiðlunar og bólusetningarherferða. Mælt er með fyrirbyggjandi aðgerðum er deilt með almenningi í gegnum snemmviðvörunarvefinn og í gegnum mismunandi fjölmiðlarásir. Vitundarvakning í gegnum fjölmiðla, s.s. fræðsluauglýsingar um alvarleika sjúkdóma, er almennt send út í sjónvarpi.

TB hefur ekkert annað en stuðningsmeðferð. Þess vegna gegnir bólusetning óbætanlegt hlutverk (Wondim, M. A., o.fl., 2022). Mælt er með bólusetningu gegn TBE í Tékklandi fyrir alla einstaklinga eldri en 12 mánaða. Bólusetningin felur í sér 3 skammta og þarf að endurbólusetja á 5 ára fresti (ECDC, 2022). Frá og með janúar 2022 eiga allir einstaklingar eldri en 50 ára rétt á ókeypis bólusetningu gegn TBE, í kjölfar þess . Fyrir fólk undir 50 ára ná sjúkratryggingar mismunandi upphæð bóluefniskostnaðar um það bil CZK 800-900 (32-37 evrur).

Nokkrar stjórnsýslustofnanir, stofnanir og sérfræðingar koma að TBE-eftirlitskerfinu:

• heilbrigðisráðuneytið í Tékklandi safnar gögnum og sendir þau vikulega til varðveislu gagnavörsluaðila,
• National Institute of Public Health hýsir gagnavörslu, greiningar og vinnslu gagna, sem leiðir til skilgreiningar á „áhættusvæðum“og gagnaflæði til snemmviðvörunarkerfisins,
• miðlæga eftirlitsmiðstöðin gefur skýrslu um tilvik erfðabreyttra lífvera sem hafa verið staðfest á rannsóknarstofu,
• önnur lýðheilsuyfirvöld annast faraldsfræðilegar rannsóknir,
• Medical epidemiologists or infection doctors, through interviews, obtain a patient’s medical history.

Tékkland er aðili að Scientific Working Group on Tick-Borne Encephalitis, alþjóðlegu neti sérfræðinga (taugafræðinga, heimilislækna, lækna, ferðalæknis, veirufræðinga, barnalækna, vistfræðinga, vistfræðinga, vistfræðinga, vistfræðinga og faraldsfræði) frá meira en 30 mismunandi Evrópulöndum TBE en landlægum svæðum. Þessi stofnun, sem hleypt var af stokkunum árið 1999, er þar til að hvetja til eftirlits með TBE í Evrasíu. Vísindahópurinn stuðlar að alþjóðlegu samstarfi um rannsóknir og forvarnir gegn eiturefnum, fræðslu og vitundarvakningu í tengslum við bólusetningu, beitingu alþjóðlegra staðla um faraldsfræðilegt eftirlit með eiturefnum og samræmingu landsbundinna og alþjóðlegra stefnumiða um forvarnir gegn TBE.

Engin meðferð, og sérstaklega engin veirueyðandi lyf, er fáanleg gegn TBE. Auk þess er ekki gerlegt að hafa eftirlit með blóðmítlaferjum eða hýsildýrum þeirra og/eða hefur takmörkuð við engin áhrif á TBE-tíðni þar sem TBE-veiran myndi halda áfram að dreifa með öðrum smitberum og lónum. Því er mikilvægt að koma í veg fyrir TBE-sýkingar og reiðir sig á i. að forðast útsetningu og ii. bólusetningu. Að forðast váhrif reiðir sig mjög á rétta og snemmbúna greiningu á áhættusvæðum, á miðlun þeirra til almennings og á einstaklingsbundnum atferlisráðstöfunum (snemma fjarlægingu blóðmítla úr líkamanum). Árangur bólusetningar veltur á TBE vitund meðal fólks í áhættu og þeim sem ráðleggja þeim. Samkvæmt könnun frá 2020 er TBE vitund í Tékklandi mjög mikil, eins og vitundin um bóluefnið; 94 % og 82 % fólks í könnuninni eru meðvitaðir um TBE bóluefnið og TBE bóluefnið. Hins vegar eru aðeins 33 % íbúa bólusettir og lægsti upptaka í bóluefni (25 %) er meðal þeirra sem eru eldri en 60 ára (Pilz o.fl., 2022). Þar sem áhrifamestu aldurshóparnir eru nákvæmlega eldri fullorðnir, getur ókeypis bólusetning sem er boðin öllum einstaklingum eldri en 50 ára frá því í janúar 2022 hjálpað til við að breyta tilhneigingu vaxandi nýgengis TBE í Tékklandi(Orlikova o.fl., 2021).

Á heildina litið reiðir eftirlitskerfið sig á skilvirka samræmingu stofnana milli mismunandi heilsugæslustöðva og staðaryfirvalda og innlendra yfirvalda. Að auki nýtur frumkvæðið efnahagslegs stuðnings við bólusetningu með því að endurgreiða bóluefni að hluta til úr forvarnarsjóðum sjúkratryggingafélaganna.

Sértæk kostnaðar- og ábatagreining fyrir tékkneska eftirlitskerfið er ekki enn fyrir hendi. Væntanlegur ávinningur af eftirlitskerfunum, þótt það sé ekki magngreint í fjölda, er:

• minnkuð útsetning íbúa á svæðum þar sem hætta er á sýkingu
• minnkuð tíðni sjúkdóms (bæði vegna bólusetningar og til að forðast váhrif)
• snemma greiningu og þar af leiðandi skilvirkari læknishjálp
• aukinn fjöldi bólusettra einstaklinga.

Eftirlitskerfið í Tékklandi fellur undir landslög (stjórnarúrskurður nr. 473/2008, 28. viðauki. Breyting á lögum nr. 48/1997 um opinberar sjúkratryggingar kveða á um frjálsan aðgang að bólusetningum fyrir fólk eldri en 50 ára.

Eftirlit hefur verið til staðar síðan 2000, og er í gildi og stöðugt starfrækt. Forvarnir og viðbrögð eru almennt framkvæmd á árs- og árstíðabundnum grundvelli. 

Kögunarkerfið hefur ekki fyrirframskilgreindan endingartíma. Það er áætlað að koma til framkvæmda til lengri tíma, líklega eins lengi og TBE dreifist í landinu.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012. Faraldsfræðilegar aðstæður heilabólgu sem berst með blóðmítlum í löndum Evrópusambandsins og Fríverslunarsamtaka Evrópu

Gray, J. S., Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Áhrif loftslagsbreytinga á blóðmítla og sjúkdóma sem berast með blóðmítlum í Evrópu. Þverfagleg sjónarmið um smitsjúkdóma, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). Faraldsfræði heilabólgu sem berst með blóðmítlum í Tékklandi 1970–2008. Vektor-Borne- og dýrasjúkdómar, 12(11), 994-999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G.,... & Erber, W. (2022). Tilmæli um að bæta eftirlit með smitandi heilabólgu og bóluefnum í Evrópu. Örverur, 10(7), 1283.

Heilabólga sem berst með blóðmítlum. EFTIRLITSSKÝRSLA (2021): https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Abiotic spár og árlega árstíðabundin virkni Ixodes ricinus, helstu sjúkdómsvigur Mið-Evrópu. Parasit Vectors 18;8:478. doi: 10.1186/s13071-015-1092-y.

Pilz, A., et al., 2023, 'Vaccine uptake in 20 countries in Europe 2020: Leggja áherslu á heilabólgu sem berst með blóðmítlum“, veiki og sjúkdómar sem berast með veikindum 14(1), bls. 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., et al., 2022, ‘Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000–2019’, Pathogens 11(6), bls. 704 (DOI: 10.3390/pathogens11060704).