Malaría

Malaría er hitasjúkdómur af völdum Plasmodium sníkjudýra og berast venjulega með moskítóflugum. Árið 2020 var næstum helmingur jarðarbúa í hættu á að fá malaríu. Yfir 400,000 dauðsföll eru skráð á hverju ári vegna sjúkdómsins, þar sem íbúar Afríku sunnan Sahara eru í mestri hættu. Í Evrópu, 50 árum eftir útrýmingu, er malaría enn mikil heilsufarsvandamál. Þó að flestar sýkingar í Evrópu tengist alþjóðlegum ferðalögum er gert ráð fyrir loftslagsbreytingum til að auka hættuna á staðbundnum smituðum malaríusýkingum í Evrópu í framtíðinni.

Tíðni tilkynningar um malaríu (kort) og tilkynnt tilvik (rit) í Evrópu
_{Heimild: ECDC, 2024, Surveillance Atlas of Infectious Diseases}

_{Athugasemdir: Kort og línurit sýna gögn fyrir EES-aðildar- og samstarfslöndin, að undanskildum Liechtenstein, Sviss og Türkiye vegna skorts á gögnum. Mörk og nöfn sem sýnd eru á þessu korti fela ekki í sér opinbera áritun eða samþykki Evrópusambandsins. Sjúkdómurinn er tilkynningarskyldur á vettvangi ESB, en skýrslutímabilið er mismunandi eftir löndum. Þegar lönd tilkynna núll tilvik er tilkynningarhlutfallið á kortinu sýnt sem „0“. Þegar lönd hafa ekki tilkynnt um sjúkdóminn á tilteknu ári er hlutfallið ekki sýnilegt á kortinu og er merkt sem "ótilkynnt" (síðast uppfært í júlí 2024).}

Uppruni & sending

Malaríusýkingar eru af völdum Plasmodium sníkjudýra. Fimm Plasmodium tegundir eru til að smita menn, þar af P. ciparum og vivax eru algengustu og valda mestu sjúkdómsálagi (Loy et al., 2017; HVER, 2022). Venjulega smitast sjúkdómurinn með biti kvenkyns Anopheles moskítóflugu sem ber Plasmodium frumur í blóðinu. Anopheles moskítóflugurnar eru, samanborið við aðrar moskítóflugur í Evrópu, tiltölulega litlar og grannar, með hallandi stellingu. Flestar tegundir Anopheles eru virkar að nóttu til, en sumar bíta einnig í kvöld eða snemma morguns (WHO, 2022).

Anopheles er víða dreift um allar heimsálfur nema Suðurskautslandið, en malaríu sníkjudýrin (Plasmodium spp.) koma ekki fyrir á öllum þessum svæðum. Engu að síður gerir mikið dreifingarsvið moskítóflugunnar mögulegt fyrir sjúkdóminn að stækka um allan heim. Malaría var útrýmt frá Evrópu fyrir 50 árum með því að tæma mýrur, stjórna fyrirbyggjandi lyfjum til íbúa og úða skordýraeitur (Boualam, o.fl., 2021). Í Suður-Evrópu hefur þó malaría endurfæðst árið 2003 með litlum fjölda staðbundinna tilvika síðan þá, þó að mikill meirihluti sýkinga (> 99 %) sé enn tengdur ferðalögum (Bertola o.fl., 2022; HVER, 2022). Vísbendingar eru um tilvist Anopheles moskítóflugna í 33 Evrópulöndum (ECDC, 2022a,b,c), þó yfirleitt í litlum fjölda, þannig að takmörkuð hætta er á stórum malaríuuppkomum. Í Norður-Evrópu eru Anopheles moskítóflugur fjarverandi frá Danmörku, Íslandi og Noregi en sáust í Finnlandi og Svíþjóð árið 2020 (Bertola o.fl., 2022; Lilja et al., 2020). Fólk getur einnig smitast heima eða á flugvöllum í gegnum flugur sem ferðast með ferðatöskum.

Að auki getur inndæling eða blóðgjöf sýkts blóðs eða notkun mengaðra nála og sprauta einnig sent malaríu. Móðursmit, frá móður til ófædds barns, er sjaldgæft.

Áhrif á heilbrigði

Sjúklingar fá einkenni malaríusýkinga yfirleitt 1-2 vikum eftir að fluga bitnar. Samt sem áður geta síðkomnar frumsýkingar komið fram, þó sjaldan, 6 til 12 mánuðum síðar (Trampuz et al., 2003). Á fyrstu 2-3 dögum sjúkdómsins eru malaríu einkenni yfirleitt ósértæk, þar á meðal þreyta, höfuðverkur og verkir í liðum, vöðvum, maga og brjósti, oft leiðir til rangra sjúkdómsgreininga. Hægur hækkandi hiti þróast yfirleitt, helstu einkenni malaríu. Sjúkdómurinn þróast síðan í kuldahroll og mikinn hita, yfirleitt ásamt höfuðverk, bakverkjum, niðurgangi eða ógleði og stundum svitamyndun. Eftir hitalaust tímabil, hrollur, hiti og svitamyndun endurtekur sig. Ómeðhöndlað frumkast getur varað frá viku til mánaðar eða lengur. Stundum — oft eftir ófullnægjandi meðferð eða sýkingu með lyfjaþolnum sníkjudýrum — sníkjudýr frumur P. vivax eða P. ovale liggja í dvala í lifur og kalla fram endurnýjaðar malaríuárásir með óreglulegu millibili mánuðum eða árum síðar (Trampuz et al., 2003). Án læknismeðferðar eru líkur á að malaríusýkingin verði alvarleg eða jafnvel banvæn á nokkrum klukkustundum eða dögum, sérstaklega P. falciparum -sýkingargeta þróast hratt (Basu og Sahi, 2017). Sjúklingar sýna fljótt verri einkenni, þ.m.t. bráða sýkingu í heila (heila malaríu), blóðleysi, lág blóðsykursgildi eða há sýrustig í blóði. Í mjög sjaldgæfum tilvikum getur malaría þróast yfir í gula litun húðar og vefja, nýrnabilun eða jafnvel lost þegar ekki er hægt að viðhalda nægilegu blóðflæði. Alvarleg malaría er hugsanlega orsök dás. Á svæðum með mörgum smitum getur P. falciparum smitað fylgju og valdið alvarlegu blóðleysi, fósturláti, fyrirburafæðingu eða lágri fæðingarþyngd (Basu and Sahi, 2017).

Sjúkdómar og dánartíðni í Evrópu

Í aðildarríkjum EES ( fyrir utan Liechtenstein, Sviss og Türkiye vegna skorts á gögnum):

• 86,053 malaríusýkingar voru skráðar á árunum 2008 til 2022.
• Skráðum tilvikum fjölgaði jafnt og þétt á milli 2014 og 2019, þar sem mál féllu á árunum 2020-2022, líklega vegna takmarkana sem tengjast COVID-19.

(ECDC, 2014-2020)

Dreifing milli íbúa

• Aldurshópur með hæsta sjúkdómshlutfall í Evrópu: 25 — 44 ára (ECDC, 2014-2020)
• Hópar sem eru í aukinni hættu á alvarlegum sjúkdómsferli: ungbörn og börn yngri en fimm ára, þungaðar konur, fólk með lítið ónæmi
• Hópar sem eru í aukinni hættu á að fá sýkingu: farandverkafólk og ferðamenn
• Tíðni staðfestra malaríutilfella er hærri hjá körlum en konum.

Loftslagsnæmi

Hentugleiki fyrir loftslag

Plasmodium sníkjudýrið lifir af í moskítóflugum við hitastig á bilinu 15,4 til 35 °C. Malaria sem sendir flugur kjósa að mánaðarleg úrkoma sé yfir 80 mm og mánaðar rakastig yfir 60 % (Benali et al., 2014). Kjörhitastig fyrir íbúa Anopheles moskítóflugna er 29 °C. Geta þeirra til að senda malaríu minnkar smám saman yfir eða undir þessu hitastigi (Villena et al., 2022).

Árstíðabundið

Í Evrópu eru toppar í fjölda malaríutilfella yfir sumarmánuðina júlí til september. Þar sem meirihluti malaríutilfella er fluttur inn gæti það að minnsta kosti að hluta tengst ferðamönnum sem snúa aftur eftir sumarleyfi (ECDC, 2014-2020).

Áhrif loftslagsbreytinga

Þróun Plasmodium sníkjudýrsins innan flugu er hraðari í hlýrri loftslagi (Grover-Kopec o.fl., 2006). Stytting ræktunartíma, sem stafar af hnattrænni hlýnun, hefur tilhneigingu til að auka verulega sýkingarhættu (Beck-Johnson et al., 2013). Að auki er gert ráð fyrir að Anopheles moskítóflugur færist til norðurs og til hærri hæðar vegna hnattrænnar hlýnunar (Hertig o.fl., 2019). Í Evrópu, sem áður hafa ekki orðið fyrir áhrifum, munu líklega upplifa aukningu á tíðni malaríu. Ennfremur mun hærra hitastig, úrkomustyrkur og loftraki leiða til stærri íbúa Anopheles og auka þannig flutningsgetu. Virka flugatímabilið er áætlað að lengja, lirfur vaxa hraðar, stofnar lifa auðveldara og bithraði mun aukast, þar af leiðandi auka hættu á malaríusýkingum (Grover-Kopec et al., 2006). Aukin úrkoma getur einnig skapað hentugri búsvæði fyrir moskítóflugur. Suður- og suðausturhluta Evrópu eru í hættu á að verða hluti af útbreiðslusvæði Anopheles moskítóflugna, þar sem sumar tegundir hafa þegar fundist á Spáni, Portúgal, Ítalíu, Balkanskaga. Einnig geta önnur lönd, þar á meðal Frakkland, Grikkland, Spánn, Búlgaría, Serbía og Úkraína, upplifað fleiri staðbundnar sýkingar af völdum Plasmodium sýkinga með loftslagsbreytingum (Beck-Johnson o.fl., 2013; Fischer et al., 2020). Þvert á móti, í Norður- og Vestur-Evrópu, jafnvel með hækkandi hitastigi vegna loftslagsbreytinga, getur hættan á malaríu ekki aukist svo lengi sem núverandi þéttbýlismyndun og þróun votlendis taps heldur áfram að útrýma æxlunarsvæðum fyrir moskítóflugur (Piperaki og Daikos, 2016).

Þrátt fyrir aukna smithættu er gert ráð fyrir að áhrif loftslagsbreytinga á malaríusýkingar séu lítil svo lengi sem til staðar eru vel starfhæf heilbrigðiskerfi, sem eru mjög fær um að greina og meðhöndla malaríu.

Forvarnir og meðferð

Forvarnir

• Persónuleg vernd: langerma fatnaður, flugnafæliefni, net eða skjáir og til að koma í veg fyrir búsvæði fyrir flugur
• Eftirlit með moskítóflugum: umhverfisstjórnun, t.d. að lágmarka tækifæri til æxlunar í opnu náttúrulegu og manngerðu vatni og líffræðilegum eða efnafræðilegum ráðstöfunum (t.d. sjá starfsemi aðgerðahópsins um varnir gegn moskítóflugum í Þýskalandi). Moskítóflugur gegn skordýraeitri er vandamál.
• Vitundarvakning um sjúkdómseinkenni, sjúkdómssmit og flugur bitaáhættu
• Virk vöktun og eftirlit með moskítóflugum, sjúkdómstilfellum og umhverfi til að koma í veg fyrir smit (t.d. sjá tilfellarannsóknir á „Mückenatlas“verkefninu eða EYWA - verkefninu)
• Chemoprophylaxis fyrir ferðamenn til malaríu og landlægra svæða

Meðferð

• Samsett meðferð með malaríulyfjum til að (i) útrýma sníkjudýrum og (ii) koma í veg fyrir að væg einkenni verði alvarleg. Samt, gegn malaríulyfjaónæmi er alþjóðleg ógn við malaríu stjórna viðleitni

Tilvísanir

Basu, S. and Sahi, P. K., 2017, Malaria: An Update, The Indian Journal of Pediatrics 84(7), 521–528. https://doi.org/10.1007/s12098-017-2332-2

Beck-Johnson, L. M. et al., 2013, The Effect of Temperature on Anopheles Mosquito Population Dynamics and the Potential for Malaria Transmission, PLoS ONE 8(11), e79276. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0079276

Benali, A. et al., 2014, Satellite-derived estimation of environmental suitability for malria vector development in Portugal, Remote Sensing of Environment 145, 116–130. https://doi.org/10.1016/j.rse.2014.01.014

Bertola, M. et al., 2022, Uppfært tilvik og lífvistfræði hugsanlegra malaríu smitbera í Evrópu: Kerfisbundin endurskoðun (2000–2021), Parasites & Vectors 15(88), 1-34. https://doi.org/10.1186/s13071-022-05204-y

Boualam, M. A. et al., 2021, Malaria í Evrópu: sögulegt sjónarhorn, Frontiers in Medicine 8(691095), 1-12. https://doi.org/10.3389/fmed.2021.691095

Casalino, E. et al., 2016, Hospitalisation and ambulatory care in imported-malaria: mat á þróun og áhrifum á dánartíðni. Framvirk, fjölmiðja 14 ára áhorfsrannsókn, Malaria Journal 15(312), 1–10. https://doi.org/10.1186/s12936-016-1364-9

ECDC, 2022a, Anopheles maculipennis s.l. — núverandi þekkt dreifing: Mars 2022,Online mosquito kort, ECDC, Stokkhólmur. Aðgengilegt á https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-maculipennis-sl-current-known-distribution-march-2022. Síðast sótt í desember 2022.

ECDC, 2022b, Anopheles plumbeus — núverandi þekkt dreifing: Mars 2022,Online mosquito kort, ECDC, Stokkhólmur. Aðgengilegt á https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-plumbeus-current-known-distribution-march-2022. Síðast sótt í desember 2022.

ECDC, 2022c, Anopheles superpictus — núverandi þekkt dreifing: Mars 2022,Online mosquito kort, ECDC, Stokkhólmur. Aðgengilegt á https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/anopheles-superpictus-current-known-distribution-march-2022. Síðast sótt í desember 2022.

ECDC, 2014-2020, Árlegar faraldsfræðilegar skýrslur fyrir 2014-2018 — Malaria. Aðgengilegt á https://www.ecdc.europa.eu/en/malaria/surveillance-and-disease-data. Síðast sótt í apríl 2023.

ECDC, 2023, Surveillance Atlas of Infectious Diseases. Aðgengilegt á https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx. Síðast sótt í apríl 2023.

Fischer, L. et al., 2020, Hækkandi hitastig og áhrif þess á móttækileika gegn malaríusmiti í Evrópu: A systematic review, Travel Medicine and Infectious Disease 36 (101815), 1-10. https://doi.org/10.1016/j.tmaid.2020.101815

Grover-Kopec, E. K. et al., 2006, Web-based climate information resources for malria control in Africa, Malaria Journal 5(38), 1-9. https://doi.org/10.1186/1475-2875-5-38

Hertig, E., 2019, Distribution of Anopheles vectors and potential malaria transmission stability in Europe and the Mediterranean area under future climate change, Parasites & vectors 12(18), 1-9. https://doi.org/10.1186/s13071-018-3278-6

Kamau, A. et al., 2022, Malaria sjúkrahúsinnlögn í Austur-Afríku: Age, phenotype and transmission intensity, BMC medicine 20(28), 1-12. https://doi.org/10.1186/s12916-021-02224-w

Lilja, T. et al., 2020, Single nucleotide polymorphism analysis of the ITS2 region of two sympatric malria moquito species in Sweden: Anopheles Daciae og Anopheles messeae, Medical and Veterinary Entomology 34(3), 364-368. https://doi.org/101111/mve.12436

Loy, D. E., o.fl., 2017, Out of Africa: Uppruni og þróun malaríu sníkjudýra í mönnum Plasmodium falciparum og Plasmodium vivax. International Journal for Parasitology 47(2–3), 87–97. https://doi.org/10.1016/j.ijpara.2016.05.008

Piperaki, E. T. og Daikos, G. L., 2016, Malaria í Evrópu: ný ógn eða minniháttar óþægindi?, Clinical Microbiology and Infection 22(6), 487-493. https://doi.org/10.1016/j.cmi.2016.04.023

Sainz-Elipe, S. et al., 2010, Malaria resurgence risk in Southern Europe: Climate assessment in an historically endemic area of rice fields at the Mediterranean beach of Spain, Malaria Journal 9(221), 1-16. https://doi.org/10.1186/1475-2875-9-221

Trampuz, A. et al., 2003, Klínísk endurskoðun: Alvarleg malaría, Critical Care 7(4), 315. https://doi.org/10.1186/cc2183

Villena, O. C. et al., 2022, Temperature impact the environmental suitability for malaria transmission by Anopheles gambiae and Anopheles stephensi, Ecology 103(8), e3685. https://doi.org/10.1002/ecy.3685

WHO, 2022, Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin, https://www.who.int/. Síðast skoðað ágúst 2022