Vietinio dengės karštligės plitimo Prancūzijoje rizikos mažinimas

Dengė dažniausiai sukelia karščiavimą, tačiau sunkios formos apima vidinį kraujavimą ar organų sutrikimą ir mirtį. Europoje dengės karštligė dažniausiai perduodama tarp žmonių per Aedes albopictus uodų įkandimą, kurie užsikrečia pamaitinę žmones (daugiausia keliaujančius iš užsienio), kurie serga dengės karštlige. Tuomet uodai gali plisti autochtoniniu būdu tose vietovėse, kuriose yra įsitvirtinę Aedes albopictus uodai ir kuriose klimato sąlygos yra palankios jų plitimui (Jourdain et al., 2020). Klimato ir aplinkos sąlygos daro didelį poveikį vektorių sistemos veiksmingumui, vektorių tankiui ir šeimininko ir vektoriaus kontaktams (Reinhold et al., 2018). Dėl klimato kaitos keliuose Europos regionuose, kuriuose Aedes albopictus anksčiau nebuvo endeminis, sąlygos tampa tinkamesnės uodams ir viruso plitimui.

Aedes albopictus įkurta Pietų Prancūzijoje nuo 2004 metų. 2022 m. 67 iš 96 Prancūzijos žemyninės dalies administracinių rajonų (departamentų)užregistravo uodų buvimą (žr. žemėlapį čia). Iš visų ES šalių didžiausias dengės karštligės protrūkių ir autochtoninių atvejų (t. y. atvejų, kai iki ligos pradžios likus dviem savaitėms nebuvo keliaujama) skaičius užregistruotas Prancūzijoje. 2010–2021 m. Prancūzijoje per 19 atskirų įvykių užregistruoti iš viso 48 dengės karštligės atvejai, susiję su viruso perdavimu vietoje. Tačiau 2022 m. griežtesnės priežiūros sezonu buvo užregistruoti 65 dengės karštligės atvejai, susiję su viruso plitimu vietoje. Tuo pačiu metu importuotų atvejų skaičius nepadidėjo. 2022 m. pavasariui ir vasarai buvo būdinga aukšta temperatūra, kuri skatino dengės viruso užkrato pernešėjų aktyvumą ir perdavimo veiksmingumą (Cochet et al., 2022).

Be šiltesnės temperatūros poveikio užkrato pernešėjų aktyvumo sezonu, nustatyta, kad dėl aplink bylų gyvenamąją vietą esančių miškingų plotų didėja autochtoninio arboviruso perdavimo rizika (Jourdain et al., 2020). Visi devyni dengės karštligės vietinio perdavimo atvejai 2022 m. buvo užregistruoti priemiesčių gyvenamuosiuose rajonuose Prancūzijos pietuose, kur palyginti didelis gyventojų tankis yra derinamas su sodais ir žaliosiomis erdvėmis, užtikrinančiomis tinkamas sąlygas Aedes albopictus. Be to, uodai daugiausia veikia dienos šviesoje, o tai padidina įkandimų poveikį žmonėms (Cochet et al., 2022).

Didžiausias dengės karštligės perdavimo atvejis 2022 m. (ir didžiausias kada nors užfiksuotas Europoje) įvyko Saint-Jeannet ir Gattières savivaldybėse (Pietryčių Prancūzijos Alpių-Pajūrio departamente), kuriose nustatyta atitinkamai 23 ir 11 atvejų, priklausančių vienai perdavimo grandinei (Cochet et al., 2022). Geografinis autochtoninių susirgimų paplitimas Prancūzijoje 2010–2022 m. nuo Viduržemio jūros regionų į vakarus ir šiaurę rodo, kad Aedes albopictus kolonizavo naujas teritorijas, o 2022 m. klimato anomalija rodo klimato kaitos poveikį palankioms dengės karštligės perdavimo sąlygoms.

Europojenėra konkretaus antivirusinio gydymo ar rekomenduojamos dengės karštligės vakcinos (Jourdain et al., 2020), nes turimos vakcinos tinka tiems, kurie jau yra užsikrėtę dengės karštlige, todėl geriau tinka regionams, kuriuose dengės karštligės paplitimas yra didesnis. Tai rodo, kad būtina veiksmingai stebėti ligas ir užkirsti kelią jų plitimui.

Griežtesnės priežiūros tikslas – kuo greičiau nustatyti importuotus ir autochtoninius atvejus ir parengti bei įgyvendinti visuomenės sveikatos intervencines priemones, kad būtų sumažinta infekcijos perdavimo rizika. Tai apima šiuos tikslus:

• didinti tiek sveikatos priežiūros specialistų, tiek plačiosios visuomenės informuotumą;
• dengės karštligės atvejų nustatymas atliekant sisteminius tyrimus ir nedelsiant pranešant apie juos sveikatos priežiūros institucijoms, atliekant paiešką pagrindinių laboratorijų platformų duomenų bazėse ir epidemiologinius tyrimus;
• Entomologinis kiekvieno viremijos atvejo tyrimas ir veiksminga užkrato pernešėjų kontrolė;
• Žmogaus kilmės medžiagų (ŽGM) saugos užtikrinimas.

Prancūzijos metropolijojenuo 2006 m. kasmet įgyvendinama nacionalinė čikungunijos ir dengės plitimo Prancūzijoje prevencijos strategija; Zikos virusas įtrauktas nuo 2016 m. Stebėsenos sistema apima žmogaus ir entomologinę stebėseną bei prevencijos ir kontrolės priemones. Rizika vertinama atsižvelgiant į uodų buvimą ir autochtoninio (-ių) atvejo (-ų) atsiradimą.

Dengė yra liga, apie kurią reikia pranešti. Tai reiškia, kad gydytojai ir biologai turėtų pranešti apie visus patvirtintus ar tikėtinus dengės atvejus savo regioninei sveikatos agentūrai. Patvirtinusi ataskaitą, Regioninė sveikatos agentūra perduoda informaciją „Public Health France“. Nukentėjusių asmenų pateikti sociodemografiniai, klinikiniai (simptomai, simptomų atsiradimo data), biologiniai ir epidemiologiniai (kelionė už metropolinės Prancūzijos ribų, grįžimo į metropolinę Prancūziją data) duomenys leidžia apibūdinti atvejus, jų buvimo viruso perdavimo zonoje laikotarpį ir viruso buvimo kraujyje laikotarpį, t. y. viremiją (Terrien et al., 2019). Be to, Santé publique France regioniniai biurai peržiūri kasdienius arboviruso diagnostinius tyrimus, atliktus nacionaliniame laboratorijų tinkle, kad nustatytų atvejus, apie kuriuos tiesiogiai nepranešė gydytojai ar laboratorijos.

Kiekvienais metais regioninės sveikatos priežiūros institucijos pradeda griežtesnės priežiūros laikotarpį rengdamos sveikatos priežiūros specialistams skirtas informuotumo didinimo kampanijas apie dengės karštligės, taip pat čikungunijos ir Zikos atvejų diagnozavimą ir pranešimą apie juos. Tai apima informacijos teikimą e. paštu, internetiniuose seminaruose arba pranešimuose spaudai.

Epidemiologiniai tyrimai atliekami kiekvienu atveju, nepriklausomai nuo to, ar jis importuotas, ar autochtoninis. Autochtoninių dengės atvejų atveju prašoma, kad nacionalinis arbovirusų informacijos centras patvirtintų pirmąjį vietinio perdavimo atvejį. Po to regioninės sveikatos priežiūros institucijos ir Santé publique France regioniniai biurai,bendradarbiaudami su savivaldybėmis, atlieka aktyvią atvejų paiešką. Tai apima tyrimus „nuo durų iki durų“ (150–250 m spinduliu) ir pirštų galiukų kraujo mėginių ėmimą įtariamais atvejais. Tai gali apimti iki 1000 namų ūkių, priklausomai nuo gyventojų tankio. Vietovėse, kuriose yra didelis gyventojų tankumas, informacija gali būti pristatoma į pašto dėžutes arba kaip plakatai daugiabučių namų bendro naudojimo patalpose.

Entomologinės grupės tiria vietas, kuriose gyvena ar dirba virusinės dengės atvejai (importuoti ar autochtoniniai), ir, jei reikia, kitas vietas, kuriose užsikrėtę asmenys galėjo apsilankyti nuo 2 iki 7 dienų po simptomų atsiradimo. Šios kontrolės priemonės apima veisimosi vietų naikinimą ir, jei reikia, tikslinį gydymą larvikidu ir (arba) suaugusiųjų žudymu 150–200 metrų spinduliu aplink vietas, kuriose infekcijos laikotarpiu dažnai lankosi užsikrėtusieji (Terrien et al., 2019).

Kitas žingsnis – regioninių sveikatos priežiūros institucijų vykdomas informacijos apie dengės karštligės prevenciją ir pranešimą apie ją teikimas gydytojams praktikams, bendrosios praktikos gydytojams ir vaistininkams perdavimo zonoje (el. paštu ir telefonu). Gyventojams išleidžiamas pranešimas spaudai, informuojantis apie infekcijos riziką, ligos simptomus ir kontrolės priemones, kurių imasi vyriausybė, ir praktinius patarimus, kaip sumažinti uodų reprodukciją.

Epidemiologinė priežiūra regioniniu lygmeniu užtikrinama Prancūzijos Santé publique regioninių sveikatos priežiūros institucijų ir regioninių biurų. Ji taip pat grindžiama laboratorijų, atliekančių šių arbovirusų diagnostiką, tinklu ir Nacionaliniu arbovirusų etaloniniu centru (CNR). Prancūzijos Respublika koordinuoja šią epidemiologinę priežiūrą nacionaliniu lygmeniu. Entomologinę priežiūrą, taip pat uodų kontrolės intervencines priemones vykdo uodų kontrolės veiklos vykdytojai. Atskirų sveikatos priežiūros specialistų dalyvavimas yra labai svarbus siekiant užtikrinti tinkamą ligos diagnozavimą ir pranešimą apie ją.

Atrodo,kad Prancūzijos dengės karštligės priežiūros sistema yra pakankamai jautri, kad būtų galima aptikti autochtoninį perdavimą, ir pakankamai veiksminga, kad būtų apribotas jų plitimas (Terrienet al., 2019; Cochet et al., 2022 m.).

Iš pradžių kiekvienu įtariamu atveju buvo atliekami entomologiniai tyrimai ir taikomos užkrato pernešėjų kontrolės priemonės, nelaukiant laboratorinių tyrimų rezultatų. Tačiau daugumos šių įtariamų atvejų dengės karštligės ir kitų arbovirusų tyrimų rezultatai buvo neigiami, todėl įgyvendintos priemonės buvo nereikalingos. Siekiant padidinti efektyvumą, pastangos buvo sutelktos į laboratorijos patvirtinimo pagreitinimą.

Nustatyta, kad pagrindinis autochtoninio dengės ir čikungunijos plitimo Pietų Prancūzijoje veiksnys yra ilgas vėlavimas pranešti apie importuotus atvejus vietos sveikatos priežiūros institucijoms (Jourdain et al., 2020).  Buvo įgyvendinti veiksmai, kuriais siekiama sumažinti vėlavimą nustatyti atvejus, atkreipiant gydytojų ir mikrobiologų dėmesį į greito pranešimo svarbą, taip pat buvo stiprinamas laboratorijų atotrūkis, gerinant terminus, per kuriuos nacionalinės privačios laboratorijos turi pranešti biologinius rezultatus (Terrien et al., 2019).

Siekiant užtikrinti Prancūzijos dengės karštligės priežiūros tvarumą, reikia skatinti pagrindinių suinteresuotųjų subjektų dalyvavimą: i) ataskaitas teikiančių laboratorijų tinklo konsolidavimas; ii) didinti pacientų informuotumą, kad jie galėtų kreiptis medicininės konsultacijos dėl į gripą panašios ligos be kvėpavimo takų simptomų, ypač jei pacientų COVID-19 tyrimo rezultatas yra neigiamas; ir iii) sveikatos priežiūros specialistų orientavimasis į arbovirusinių ligų diagnozavimą ir pranešimą apie jas (Terrienet al., 2019; Cochet et al., 2022 m.). Be to, priežiūros veiklą būtina papildyti skatinant plačiąją visuomenę mažinti uodų veisimosi vietas ir didinant keliautojų informuotumą apie uodų įkandimų prevencijos priemones (Terrien et al., 2019).

Paprastai gyventojai labai vertina apklausas "nuo durų iki durų" po autochtoninio atvejo, nes komandos paaiškina situaciją, atsako į klausimus ir suteikia patikinimą. Nustatyta, kad informavimo kampanijoms, susijusioms su nustatytais autochtoninės dengės ligos atvejais, tinkamas tiesioginis kontaktas su sveikatos priežiūros specialistais. Nukreipimas į atskiras bendruomenes yra veiksmingesnis nei informavimo kampanijos NUTS 3 lygmeniu.

Kol kas nėra konkrečių kiekybinių dengės ligos išlaidų įverčių. Iš biologinių svetimų rūšių invazijų Prancūzijoje ekonominių sąnaudų vertinimo, atlikto naudojantis išsamia pasauline duomenų baze „InvaCost“, matyti, kad Prancūzija pirmauja tarp Europos šalių (EEE-38), kurių apskaičiuotos ekonominės sąnaudos dėl invazinių rūšių yra didžiausios (Manfrini et al., 2021). Aedes uodams tenka 36 proc. visų išlaidų arba bent 410 mln. EUR 1993–2018 m. (tik užregistruotos išlaidos). Didžiausia visų išlaidų dalis tenka sveikatos priežiūros sektoriui (25 proc.). Didžioji išlaidų dalis (79 proc.) patiriama dėl žalos sveikatai; mažuma (13 proc.)yra susijusi su užkrato pernešėjų kontrole ( Manfrini et al., 2021).

Kiekybinių duomenų apie priežiūros sistemos naudą gelbstint gyvybes ir mažinant infekcijų skaičių nėra. Tačiau tikimasi, kad priežiūros sistema gerokai sumažins vietinio dengės karštligės plitimo riziką dėl ankstyvo atvejų nustatymo.

Nacionalinę teisinę sistemą, kuria reglamentuojama stebėjimo sistema Prancūzijoje, sudaro keli įstatymai, kuriais siekiama:

• nurodyti intervencijos sistemą, skirtą uodų platinamų ligų (arbovirusų), t. y. dengės karštligės, Zikos, čikungunijos, geltonosios karštligės, Vakarų Nilo viruso, prevencijai(Instrukcija Nr. DGS/VSS1/2019/258, 2019 m. gruodžio 12 d.);
• reglamentuoti uodų (Aedes,Anopheles ir Culex)platinamų žmonių ligų priežiūros, nustatymo ir tyrimo intervencijų, gydymo ir susijusios veiklos sąlygas (Arrêté du 23 juillet 2019);
• nustatyti organizacijų, galinčių vykdyti entomologinę priežiūrą, vabzdžių ir ligų aptikimo ir žvalgymo bei gydymo intervencines priemones, akreditavimo tvarką (Arrêtédu 23 juillet 2019);
• nustatyti vabzdžių platinamų pernešėjų platinamų ligų prevencijos priemonių įgyvendinimo teisinį pagrindą (Décret2019-258 du 29 mars 2019– application en 2020)

Prancūzijos arboviruso stebėjimo sistema žemyninėje Prancūzijoje naudojama nuo 2006 m. Griežtesnė priežiūra vykdoma nuo 2006 m. gegužės iki lapkričio mėn.

Griežtesnė priežiūra vykdoma kiekvienais metais nuo gegužės iki lapkričio mėn., atsižvelgiant į Aedes albopictus uodų sezoną.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

A. Cochet ir kt. (2022). Autochtoninė dengė žemyninėje Prancūzijoje, 2022 m.: geografinis išplėtimas ir paplitimo padidėjimas. „Eurosurveillance“ 27(44), 2022 m. lapkričio 3 d.

Jourdain, F. ir kt. (2020). Nuo importavimo iki autochtoninio perdavimo: Čikungunijos ir dengės atsiradimo veiksniai vidutinio klimato zonoje. PLOS Užmirštos Atogrąžų Ligos

Manfrini, E., et al. (2021m.). Les coûts économiques des invasions biologiques en France. „Synthèse à l’intention des décideurs“. Paryžius, Prancūzija

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018 m. Biuletenis épidémiologique hebdomadaire Nr. 19-20 - 2019 m. liepos 9 d.