Bewaking van door teken overgedragen encefalitis (TBE) in Tsjechië

De beheersing van TBE is complex, aangezien alle componenten van de ziekteoverdrachtscyclus moeten worden beheerd, met inbegrip van het TBE-virus, teken die als ziektevectoren fungeren en dieren die als gastheer voor de teken fungeren. Terwijl mensen voornamelijk besmet zijn met het TBE-virus door de beet van geïnfecteerde teken, dragen vogels, wilde en gedomesticeerde dieren bij aan de verspreiding van de ziekte.

Bijna heel Tsjechië is endemisch voor TBE en bijna een derde van alle infecties komt voor in Zuid-Bohemen en de Hooglanden (Orlikova et al., 2021). Tsjechië rapporteert 350-850 TBE-gevallen per jaar in de periode 2012-2020, met een recordaantal van 854 gevallen in 2020 (Martin et al., nog te verschijnen). De meest getroffen leeftijdsgroep is tussen 45 en 64 jaar oud (Martin et al., aanstaande), maar ook kinderen zijn vaker besmet dan in het verleden (Orlikova et al., 2021). De meest risicovolle groep voor het geconfronteerd worden met permanente gevolgen van TBE, zijn oudere volwassenen, vooral degenen die hun hele leven op dezelfde plaats wonen en afkerig zijn van veranderingen en om gevaccineerd te worden.

De incidentie van TBE neemt toe in Europa, waarvoor klimaatverandering slechts een van de drijvende factoren is. Toch draagt het bij tot de toenemende prevalentie door het klimatologisch geschikte gebied en de periode voor door teken overgedragen overdracht van het TBE-virus uit te breiden, aangezien permanente populaties van belangrijke tekensoorten zich waarschijnlijk in meer noordelijke gebieden zullen vestigen in een klimaatopwarmingsscenario (Cunze et al., 2022).

Het monitoren van de ontwikkeling van TBE vereist een nauwkeurige identificatie van bevolkingsgroepen met een hoog risico en voortdurende actualiseringen van klimaat- en epidemiologische gegevens. Bovendien vereist een innovatief en up-to-date surveillancesysteem multidisciplinaire en multisectorale benaderingen in al zijn componenten, waarbij aspecten van geneeskunde, biologie, meteorologie, informatietechnologie en sociologie betrokken zijn.

In Tsjechië is de TBE-surveillance een uitgebreid en landelijk systeem dat de hele bevolking bestrijkt en voorspellingen, ziekterapportage en preventie integreert. Het doel is gezondheidsrisico's voor de bevolking te voorkomen met een effectief, gestructureerd TBE-controleprogramma dat de responscapaciteit op de toenemende incidentie van TBE op middellange en lange termijn versterkt.

TBE-surveillance in Tsjechië is gebaseerd op een systeem dat drie componenten integreert, namelijk i) voorspelling en vroegtijdige waarschuwing, ii) laboratoriumdiagnostiek en -rapportage, en iii) preventie met bewustmaking, risicovermijding en vaccinatie.  

i) Vooruitzichten:

Tekenactiviteit wordt voorspeld aan de hand van modellen op basis van luchttemperatuur en luchtvochtigheid (extremen van beide remmende tekenactiviteit). De modellen zijn ontwikkeld door het Tsjechisch Hydrometeorologisch Instituut en het Nationaal Gezondheidsinstituut met behulp van meerjarige gegevens over de aanwezigheid en activiteit van teken en meteorologische metingen. De gemodelleerde tickactiviteit vormt de basis voor een openbaar beschikbaar systeem voor vroegtijdige waarschuwing (EWS) dat een dagelijkse activiteitsprognose van ready-to-attack ticks voor de komende drie dagen in heel Tsjechië uitgeeft. Het EWS communiceert ook de bijbehorende risiconiveaus en aanbevolen voorzorgsmaatregelen en legt voor een niet-deskundig publiek uit hoe tickactiviteit wordt voorspeld en het verband tussen tickactiviteit en klimaat.   

ii) Rapportage:

Momenteel spelen artsen (waaronder huisartsen, ziekenhuisartsen en degenen die verantwoordelijk zijn voor het melden van sterfgevallen als gevolg van infectieziekten en voor registerregistraties) een centrale rol in het TBE-rapportagesysteem. Ten eerste rapporteert de diagnosticerende arts aan de volksgezondheidsautoriteiten elk bevestigd geval van TBE; dat wil zeggen, volgens de nationale wetgeving, elk geval waarvoor laboratoriumtests IgM-antilichamen in het hersenvocht van patiënten aan het centrale surveillancecentrum melden. Vervolgens, door middel van een interview met de patiënt en gestandaardiseerde vragenlijst, verkrijgt de medische epidemioloog of infectiearts bij de volksgezondheidsinstantie relevante informatie over de medische geschiedenis, inclusief de waarschijnlijke tijd en plaats van infectie en de mogelijke route van overdracht. Sinds 1993 is het nationale rapportagesysteem (EPIDAT) geautomatiseerd en worden gegevens wekelijks elektronisch overgedragen aan een beveiligde gegevensopslag van het ministerie van Volksgezondheid, van waaruit ze worden doorgegeven aan het Nationaal Instituut voor Volksgezondheid.

iii) Preventie:

Op basis van gemodelleerde tekenactiviteit worden preventieve maatregelen voor verschillende risiconiveaus (bv. gebruik afweermiddelen, vermijd begroeide gebieden) aanbevolen aan de bevolking en worden risicogebieden afgebakend. Deze risicogebieden stellen overheidsinstanties in staat te begrijpen waar zij het eerst moeten optreden op het gebied van kennisdeling en vaccinatiecampagnes. Aanbevolen preventieve maatregelen worden met het publiek gedeeld via de website voor vroegtijdige waarschuwing en via verschillende mediakanalen. Bewustmakingsactiviteiten via de media, zoals educatieve advertenties over de ernst van de ziekte, worden vaak op televisie uitgezonden.

TBE heeft niets anders dan een ondersteunende behandeling. Daarom speelt vaccinatie een onvervangbare rol (Wondim, M. A., et al., 2022). Vaccinatie tegen TBE wordt aanbevolen in Tsjechië voor alle mensen ouder dan 12 maanden. De vaccinatie omvat 3 doses en hervaccinatie is om de 5 jaar vereist (ECDC, 2022). Vanaf januari 2022 hebben alle 50-plussers recht op gratis vaccinatie tegen TBE, na de . Voor personen jonger dan 50 jaar dekken zorgverzekeraars verschillende bedragen van de vaccinkosten van ongeveer 800-900 CZK (32-37 EUR).

Verschillende overheden, instellingen en deskundigen zijn betrokken bij het TBE-surveillancesysteem:

• het Tsjechische ministerie van Volksgezondheid verzamelt gegevens en geeft deze wekelijks door aan een beveiligd gegevensdepot;
• het Nationaal Instituut voor Volksgezondheid host de gegevensopslag, analyseert en verwerkt de gegevens, wat leidt tot de definitie van "risicogebieden" en de gegevensstroom naar het systeem voor vroegtijdige waarschuwing;
• het centrale surveillancecentrum meldt de in het laboratorium bevestigde gevallen van TBE;
• andere volksgezondheidsautoriteiten voeren epidemiologisch onderzoek uit;
• medische epidemiologen of infectieartsen verkrijgen via interviews de medische voorgeschiedenis van een patiënt.

Tsjechië is lid van de Scientific Working Group on Tick-Borne Encephalitis, een internationaal netwerk van deskundigen (neurologen, huisartsen, clinici, reisartsen, virologen, kinderartsen, ecologen en epidemiologen) uit meer dan 30 verschillende Europese landen van TBE endemische en niet-endemische regio's. Dit orgaan, gelanceerd in 1999, is er om de controle van TBE in Eurazië aan te moedigen. De Wetenschappelijke Groep bevordert internationale samenwerking op het gebied van TBE-onderzoek en -preventie, voorlichting en bewustmaking inzake vaccinatie, de toepassing van internationale normen inzake epidemiologische TBE-surveillance en de harmonisatie van nationaal en internationaal beleid inzake TBE-preventie.

Er is geen therapie, en specifiek geen antiviraal middel, beschikbaar tegen TBE. Bovendien is het beheersen van de tekenvectoren of de gastheerdieren ervan niet haalbaar en/of beperkt tot geen invloed op de incidentie van TBE, aangezien het TBE-virus zou blijven circuleren met behulp van andere vectoren en reservoirs. Daarom is preventie van TBE-infecties van cruciaal belang en berust het op i) het vermijden van blootstelling en ii) vaccinatie. Het vermijden van blootstelling is sterk afhankelijk van de correcte en vroegtijdige identificatie van risicogebieden, van de mededeling daarvan aan het publiek en van individuele gedragsmaatregelen (vroegtijdige verwijdering van teken uit het lichaam). Het succes van vaccinatie hangt af van TBE-bewustzijn bij mensen die risico lopen en degenen die hen adviseren. Volgens een enquête uit 2020 is het TBE-bewustzijn in Tsjechië zeer hoog, evenals het bewustzijn van het vaccin; 94% en 82% van de ondervraagden zijn op de hoogte van TBE en het TBE-vaccin. Slechts 33 % van de bevolking is echter gevaccineerd en de laagste vaccinatiegraad (25 %) is onder de 60-plussers (Pilz et al., 2022). Aangezien de meest getroffen leeftijdsgroep precies de oudere volwassenen zijn, kan gratis vaccinatie die sinds januari 2022 aan alle mensen ouder dan 50 jaar wordt aangeboden, helpen om de trend van de toenemende incidentie van TBE in Tsjechië te veranderen (Orlikova et al., 2021).

In het algemeen berust het surveillancesysteem op een efficiënte institutionele coördinatie tussen verschillende gezondheidscentra en lokale en nationale autoriteiten. Bovendien profiteert het initiatief van economische steun voor vaccinatie via de gedeeltelijke terugbetaling van vaccins uit preventieve fondsen van de zorgverzekeraars.

Een specifieke kosten-batenanalyse voor het Tsjechische surveillancesysteem is nog niet beschikbaar. De verwachte voordelen van de bewakingssystemen, hoewel niet gekwantificeerd in aantallen, zijn:

• verminderde blootstelling van de bevolking aan gebieden met een risico op infectie
• verminderde ziekte-incidentie (als gevolg van zowel vaccinatie als vermijding van blootstelling)
• Vroege diagnose en dus effectievere medische hulp
• toename van het aantal gevaccineerde personen.

Het surveillancesysteem in Tsjechië is geregeld bij een nationale wet (ministerieel besluit nr. 473/2008, bijlage 28. Wijziging van Wet nr. 48/1997 betreffende de openbare ziektekostenverzekering regelt de vrije toegang tot vaccinaties voor personen ouder dan 50 jaar.

Sinds 2000 is er toezicht, dat momenteel van kracht is en voortdurend wordt uitgevoerd. Preventiecampagnes en -respons worden over het algemeen op jaar- en seizoenbasis uitgevoerd. 

Het bewakingssysteem heeft geen vooraf bepaalde levensduur. Het is de bedoeling dat het op lange termijn ten uitvoer wordt gelegd, waarschijnlijk zolang de TBE in het land circuleert.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012. Epidemiologische situatie van door teken overgedragen encefalitis in de landen van de Europese Unie en de Europese Vrijhandelsassociatie

Gray, J. S., Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Effecten van klimaatverandering op teken en door teken overgedragen ziekten in Europa. Interdisciplinaire perspectieven op infectieziekten, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). Epidemiologie van door teken overgedragen encefalitis in Tsjechië 1970-2008. Vector-Borne en zoönotische ziekten , 12(11), 994-999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G., ... & Erber, W. (2022). Aanbevelingen ter verbetering van de surveillance van encefalitis door tekenboren en de vaccinatiegraad in Europa. Micro-organismen, 10(7), 1283.

Teek-overdraagbare encefalitis. TOEZICHTVERSLAG (2021):  https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milaan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Abiotische voorspellers en jaarlijkse seizoensdynamiek van Ixodes ricinus, de belangrijkste ziektevector van Midden-Europa. Parasit vectoren 18;8:478. doi: 10.1186/s13071-015-1092-j.

Pilz, A., et al., 2023, “Vaccineuptake in 20 countries in Europe 2020: Focus op door teken overgedragen encefalitis (TBE)”, Teken en door teken overgedragen ziekten 14(1), blz. 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., et al., 2022, “Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000–2019”, Pathogens 11, punt 6, blz. 704 (DOI: 10.3390/pathogenen11060704).