Övervakning av fästingburen encefalit (TBE) i Tjeckien

Att kontrollera TBE är komplext eftersom alla komponenter i sjukdomsöverföringscykeln måste hanteras, inklusive TBE-viruset, fästingar som fungerar som sjukdomsvektorer och djur som fungerar som värdar för fästingarna. Medan människor främst infekteras med TBE-viruset genom bett av infekterade fästingar, bidrar fåglar, vilda och tamdjur till spridningen av sjukdomen.

Nästan hela Tjeckien är endemiskt för TBE, och nästan en tredjedel av alla infektioner förekommer i södra Böhmen och höglandsregionen (Orlikova m.fl., 2021). Tjeckien rapporterar 350–850 TBE-fall per år under perioden 2012–2020, med ett rekordantal på 854 fall 2020 (Martin m.fl., kommande). Den mest drabbade åldersgruppen är mellan 45 och 64 år (Martin m.fl., kommande), men även barn är oftare smittade än tidigare (Orlikova m.fl., 2021). Den grupp som löper störst risk att drabbas av permanenta konsekvenser av TBE är äldre vuxna, särskilt de som bor på samma plats hela livet och avskyr förändringar och vaccinering.

TBE-förekomsten ökar i Europa, där klimatförändringarna bara är en av de drivande faktorerna. Den bidrar dock till den ökande prevalensen genom att utvidga det klimatmässigt lämpliga området och perioden för fästingburen överföring av TBE-viruset, eftersom permanenta populationer av viktiga fästingarter sannolikt kommer att etablera sig i mer nordliga områden i ett klimatuppvärmningsscenario (Cunze m.fl., 2022).

Övervakning av utvecklingen av TBE kräver noggrann identifiering av högriskpopulationer och kontinuerlig uppdatering av klimatdata och epidemiologiska data. Dessutom kräver ett innovativt och uppdaterat övervakningssystem tvärvetenskapliga och sektorsövergripande strategier i alla dess delar, som omfattar aspekter av medicin, biologi, meteorologi, informationsteknik och sociologi.

I Tjeckien är TBE-övervakningen ett omfattande och rikstäckande system som omfattar hela befolkningen och integrerar prognoser, sjukdomsrapportering och förebyggande åtgärder. Syftet är att förebygga hälsorisker för befolkningen med ett effektivt, strukturerat program för kontroll av TBE som stärker förmågan att reagera på den ökande förekomsten av TBE på medellång och lång sikt.

TBE-övervakningen i Tjeckien bygger på ett system som integrerar tre komponenter, nämligen i) prognoser och tidig varning, ii) laboratoriediagnostik och laboratorierapportering och iii) förebyggande åtgärder som inbegriper medvetandehöjande åtgärder, riskundvikande och vaccinering.  

i) Prognoser:

Fästingaktivitet förutsägs genom modeller baserade på lufttemperatur och fuktighet (extremer av både hämmande fästingaktivitet). Modellerna utvecklades av det tjeckiska hydrometeorologiska institutet och det nationella hälsoinstitutet med hjälp av fleråriga data om fästingförekomst och aktivitet samt meteorologiska mätningar. Den modellerade fästingaktiviteten utgör grunden för ett allmänt tillgängligt system för tidig varning (EWS) som utfärdar en daglig aktivitetsprognos för angreppsklara fästingar för de kommande tre dagarna i Tjeckien. Systemet informerar också om tillhörande risknivåer och rekommenderade försiktighetsåtgärder och förklarar för en icke-expertpublik hur fästingaktiviteten förutses och kopplingen mellan fästingaktivitet och klimat.   

ii) Rapportering:

För närvarande spelar läkare (inklusive allmänläkare, sjukhusläkare och de som är ansvariga för att rapportera dödsfall från infektionssjukdomar och för registerregister) en central roll i TBE-rapporteringssystemet. För det första rapporterar den diagnostiserande läkaren till folkhälsomyndigheterna varje bekräftat fall av TBE. Det vill säga, i enlighet med den nationella lagstiftningen, att varje fall där laboratorietester avslöjar IgM-antikroppar i cerebrospinalvätskan hos patienter rapporteras till det centrala övervakningscentrumet. Sedan, genom en intervju med patienten och ett standardiserat frågeformulär, får den medicinska epidemiologen eller infektionsläkaren vid folkhälsomyndigheten relevant information om sjukdomshistoria, inklusive trolig tid och plats för infektion och möjlig överföringsväg. Sedan 1993 har det nationella rapporteringssystemet (EPIDAT) datoriserats, och data överförs elektroniskt varje vecka till en skyddad datadepå hos hälsovårdsministeriet, från vilken de överförs till National Institute of Public Health.

iii) Förebyggande åtgärder:

Baserat på modellerad fästingaktivitet rekommenderas förebyggande åtgärder för olika risknivåer (t.ex. användning av avskräckande medel, undvika bevuxna områden) till befolkningen och riskområden avgränsas. Dessa riskområden gör det möjligt för offentliga myndigheter att förstå var de ska agera först när det gäller kunskapsutbyte och vaccinationskampanjer. Rekommenderade förebyggande åtgärder delas med allmänheten via webbplatsen för tidig varning och via olika mediekanaler. Medvetenhetsaktiviteter via media, såsom utbildningsannonser om sjukdomens svårighetsgrad, sänds vanligtvis på tv.

TBE har inget annat än en understödjande behandling. Vaccination spelar därför en oersättlig roll (Wondim, M.A., et al., 2022). Vaccination mot TBE rekommenderas i Tjeckien för alla personer över 12 månaders ålder. Vaccinationen omfattar tre doser och omvaccinering krävs vart femte år (ECDC, 2022). Från och med januari 2022 har alla personer över 50 år rätt till gratis vaccinering mot transmissibel spongiform encefalopati, efter . För personer under 50 år täcker sjukförsäkringsbolagen varierande belopp av vaccinkostnaden på omkring 800–900 tjeckiska kronor (32–37 euro).

Flera förvaltningar, institutioner och experter deltar i TBE-övervakningssystemet:

• Det tjeckiska hälsoministeriet samlar in uppgifter och överför dem varje vecka till ett skyddat datalager.
• National Institute of Public Health är värd för datalagringen, analyserar och bearbetar data, vilket leder till definitionen av ”riskområden” och dataflödet till systemet för tidig varning.
• Den centrala övervakningscentralen rapporterar de laboratoriebekräftade fallen av TBE.
• andra folkhälsomyndigheter genomför epidemiologiska undersökningar,
• Medicinska epidemiologer eller infektionsläkare inhämtar patientens sjukdomshistoria genom intervjuer.

Tjeckien är medlem i Scientific Working Group on Tick-Borne Encephalitis, ett internationellt nätverk av experter (neurologer, allmänläkare, kliniker, reseläkare, virologer, barnläkare, ekologer och epidemiologer) från mer än 30 olika europeiska länder i TBE-endemiska och icke-endemiska regioner. Detta organ, som lanserades 1999, är där för att uppmuntra kontrollen av TBE i Eurasien. Den vetenskapliga gruppen främjar internationellt samarbete om forskning och förebyggande av TBE, utbildning och medvetandehöjande åtgärder om vaccinering, tillämpning av internationella standarder för epidemiologisk övervakning av TBE och harmonisering av nationell och internationell politik för förebyggande av TBE.

Ingen behandling, och specifikt inget antiviralt medel, är tillgänglig mot TBE. Dessutom är det inte möjligt att kontrollera fästingvektorerna eller dess värddjur och/eller har begränsad till ingen inverkan på incidensen av TBE eftersom TBE-viruset skulle fortsätta att cirkulera med hjälp av andra vektorer och reservoarer. Förebyggande av TBE-infektioner är därför avgörande och bygger på i) undvikande av exponering och ii) vaccination. För att undvika exponering krävs en korrekt och tidig identifiering av riskområden, information om dessa till allmänheten och individuella beteendeåtgärder (tidigt avlägsnande av fästingar från kroppen). Framgången för vaccination beror på TBE medvetenhet bland personer i riskzonen och de som ger dem råd. Enligt en undersökning från 2020 är medvetenheten om TBE i Tjeckien mycket hög, liksom medvetenheten om vaccinet. 94% och 82% av de undersökta personerna är medvetna om TBE respektive TBE-vaccinet. Endast 33 % av befolkningen är dock vaccinerad, och den lägsta vaccinationstäckningen (25 %) är bland personer över 60 år (Pilz m.fl., 2022). Eftersom den mest drabbade åldersgruppen är exakt de äldre vuxna kan gratis vaccination som erbjuds alla personer över 50 år sedan januari 2022 bidra till att ändra trenden med den ökande incidensen av TBE i Tjeckien (Orlikova et al., 2021).

På det hela taget bygger övervakningssystemet på en effektiv institutionell samordning mellan olika vårdcentraler och lokala och nationella myndigheter. Dessutom får initiativet ekonomiskt stöd för vaccinering genom delvis ersättning för vacciner från sjukförsäkringsbolagens förebyggande fonder.

Någon särskild kostnads-nyttoanalys för det tjeckiska övervakningssystemet finns ännu inte tillgänglig. De förväntade fördelarna med övervakningssystemen är, även om de inte kvantifieras i antal, följande:

• Minskad exponering av befolkningen i områden där det finns risk för infektion.
• minskad sjukdomsincidens (på grund av både vaccination och undvikande av exponering)
• tidig diagnos och därmed effektivare medicinsk hjälp
• ökat antal vaccinerade personer.

Övervakningssystemet i Tjeckien regleras av en nationell lag (ministerdekret nr 473/2008, bilaga 28. Ändring av lag nr 48/1997 om allmän sjukförsäkring reglerar den fria tillgången till vaccinationer för personer över 50 år.

Övervakning har funnits sedan 2000 och är för närvarande i kraft och drivs kontinuerligt. Förebyggande kampanjer och insatser genomförs i allmänhet på års- och säsongsbasis. 

Övervakningssystemet har ingen fördefinierad livslängd. Det är planerat att genomföras på lång sikt, förmodligen så länge TBE cirkulerar i landet.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012. Epidemiologisk situation för fästingburen encefalit i EU- och Eftaländerna

Gray, J. S., Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Klimatförändringarnas effekter på fästingar och fästingburna sjukdomar i Europa. Tvärvetenskapliga perspektiv på infektionssjukdomar, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). Epidemiologi för fästingburen encefalit i Tjeckien 1970–2008. Vector-Borne och zoonotiska sjukdomar , 12(11), 994-999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G., ... & Erber, W. (2022). Rekommendationer för att förbättra övervakningen av fästingbrokig encefalit och vaccinanvändningen i Europa. Mikroorganismer, 10(7), 1283.

Fästingburen encefalit. ÖVERVAKNINGSRAPPORT (2021):  https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Abiotiska prediktorer och årlig säsongsdynamik för Ixodes ricinus, den främsta sjukdomsvektorn i Centraleuropa. Parasitvektorer 18;8:478. doi: 10.1186/s13071-015-1092-år.

Pilz, A., m.fl., 2023,Vaccine uptake in 20 countries in Europe 2020: Fokus på fästingburen encefalit (TBE),Fästingar och fästingburna sjukdomar 14.1, s. 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., et al., 2022, Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000–2019,Pathogens 11(6), s. 704 (DOI: 10,3390/patogener11060704).