Reducción del riesgo de transmisión local del dengue en Francia

El dengue está llevando principalmente a una enfermedad febril, pero las formas graves incluyen sangrado interno o deterioro de órganos y muerte. En Europa, el dengue se transmite principalmente entre humanos a través de la picadura de mosquitos Aedes albopictus que se infectan después de alimentarse de personas (principalmente aquellas que viajan desde el extranjero) que tienen dengue. La transmisión autóctona puede producirse en zonas donde está establecido el mosquito Aedes albopictus y donde las condiciones climáticas son favorables para la transmisión (Jourdainet al., 2020). Las condiciones climáticas y medioambientales tienen un gran impacto en la eficiencia del sistema vectorial, la densidad vectorial y los contactos huésped-vector (Reinholdet al., 2018). El cambio climático está haciendo que las condiciones en varias regiones de Europa, donde Aedes albopictus no ha sido endémica antes, sean más adecuadas para el mosquito y para la transmisión del virus.

Aedes albopictus se ha establecido en el sur de Francia desde 2004. En 2022, 67 de los 96 distritos administrativos continentales (departamentos)franceses registraron la presencia del mosquito (véase el mapa aquí). Entre los países de la UE, Francia registra el mayor número de brotes de dengue y casos autóctonos (es decir, casos sin historial de viajes dos semanas antes de la aparición de la enfermedad). Entre 2010 y 2021, el total de 48 casos de dengue de transmisión local se registraron en Francia en 19 eventos separados. Sin embargo, durante la temporada de vigilancia reforzada de 2022, se registraron 65 casos de dengue procedentes de la transmisión local. No se ha producido un aumento paralelo del número de casos importados. En 2022, tanto la primavera como el verano se caracterizaron por las altas temperaturas, que promovieron la actividad vectorial y la eficacia de la transmisión del virus del dengue (Cochetet al., 2022).

Además de los efectos de las temperaturas más cálidas durante la temporada de actividad vectorial, se constató que la presencia de zonas boscosas alrededor del lugar de residencia de los casos aumentaba el riesgo de transmisión de arbovirus autóctonos (Jourdainet al., 2020). Los nueve eventos de transmisión local del dengue en 2022 se registraron en zonas residenciales suburbanas del sur de Francia, donde la densidad de población relativamente alta se combina con la presencia de jardines y espacios verdes que proporcionan condiciones adecuadas para Aedes albopictus. Además, los mosquitos son principalmente activos durante el día, lo que aumenta la exposición humana a las picaduras (Cochetet al., 2022).

El mayor evento de transmisión del dengue en 2022 —y el más grande jamás documentado en Europa— se produjo en los municipios de Saint-Jeannet y Gattières (departamento de Alpes Marítimos en el sudeste de Francia), donde se identificaron 23 y 11 casos, respectivamente, pertenecientes a una sola cadena de transmisión (Cochetet al., 2022). La distribución geográfica de los casos autóctonos en Francia entre 2010 y 2022 desde las zonas mediterráneas al oeste y al norte refleja la colonización de nuevos territorios por Aedes albopictus, mientras que la anomalía climática de 2022 sugiere un impacto del cambio climático en las condiciones favorables para la transmisión del dengue.

No existe un tratamiento farmacológico antiviral específico ni una vacuna recomendada para el dengue en Europa (Jourdainet al., 2020),ya que las vacunas disponibles son adecuadas para aquellos que ya han tenido infección por dengue, por lo que son más adecuadas para las regiones con mayor incidencia de dengue. Esto hace hincapié en la necesidad de un seguimiento eficaz de la enfermedad y la prevención de la transmisión.

El objetivo de la vigilancia reforzada es detectar los casos importados y autóctonos lo antes posible y diseñar e implementar las intervenciones de salud pública para reducir el riesgo de transmisión de la infección. Esto incluye los siguientes objetivos:

• Sensibilización tanto de los profesionales sanitarios como del público en general;
• Detección de los casos de dengue mediante pruebas sistemáticas y notificación inmediata a las autoridades sanitarias, búsqueda en la base de datos de las principales plataformas de laboratorio e investigaciones epidemiológicas;
• Investigación entomológica en torno a cada caso virémico y control eficaz de vectores;
• Implementación de la seguridad de Sustancias de Origen Humano (SoHO).

En la Francia metropolitana, desde 2006 se aplica cada año una estrategia nacional de prevención de la propagación del chikungunya y el dengue en Francia; el virus del Zika se incluye desde 2016 . El sistema de monitorización combina la monitorización humana y entomológica con medidas de prevención y control. El riesgo se evalúa en función de la presencia del mosquito y de la aparición de casos autóctonos.

El dengue es una enfermedad de notificación obligatoria. Esto significa que los médicos y biólogos deben informar cualquier caso confirmado o probable de dengue a su Agencia Regional de Salud. Tras la validación del informe, la Agencia Regional de Salud transmite la información a Public Health France. Los datos sociodemográficos, clínicos (síntomas, fecha de aparición de los síntomas), biológicos y epidemiológicos (viajes fuera de la Francia metropolitana, fecha de regreso a la Francia metropolitana) proporcionados por los individuos afectados permiten describir los casos, su período de estancia en una zona de transmisión viral y su período de presencia del virus en la sangre, es decir, viremia (Terrienet al., 2019). Además, las Oficinas Regionales de Santé publique France revisan diariamente las pruebas diagnósticas de arbovirus realizadas en una red nacional de laboratorios para identificar casos que no han sido reportados directamente por médicos o laboratorios.

Cada año, las autoridades sanitarias regionales inician el período de vigilancia mejorada con campañas de sensibilización dirigidas a los profesionales de la salud sobre el diagnóstico y la notificación del dengue, pero también de los casos de chikungunya y Zika. Esto implica proporcionar información por correo electrónico, seminarios web o comunicados de prensa.

Se realizan investigaciones epidemiológicas para cada caso, ya sea importado o autóctono. En el caso de casos autóctonos de dengue, se solicita la confirmación por parte del centro nacional de referencia de arbovirus del primer caso de un evento de transmisión local. Esto va seguido de una búsqueda activa de casos por parte de las autoridades sanitarias regionales y las oficinas regionales de Santé publique France,con la participación de los municipios. Esto incluye encuestas puerta a puerta (dentro del área de radio de 150 m a 250 m) y muestreo de sangre de la punta de los dedos para casos sospechosos. Esto puede cubrir hasta 1000 hogares, dependiendo de la densidad de población. En lugares con alta densidad de población, la información puede ser entregada a buzones de correo o como carteles en áreas comunes de edificios de apartamentos.

Los equipos entomológicos investigan los lugares donde viven o trabajan los casos de dengue virémico (importados o autóctonos) y, si es necesario, otros lugares que las personas infectadas pueden haber visitado entre 2 y 7 días después de la aparición de los síntomas. Estas medidas de control incluyen la destrucción de lugares de reproducción y, en caso necesario, tratamientos con larvicidas y/o adulticidas específicos dentro de un perímetro de 150 a 200 metros alrededor de los lugares frecuentados por el caso durante el período infeccioso (Terrienet al., 2019).

Otro paso es la información y sensibilización por parte de las autoridades sanitarias regionales entre los médicos, médicos generales y farmacéuticos en el área de transmisión (a través de correos electrónicos y llamadas telefónicas) sobre la prevención y la notificación del dengue. Se emite un comunicado de prensa para los residentes, informando sobre el riesgo de infección, los síntomas de la enfermedad y las medidas de control que está tomando el gobierno, y consejos prácticos para minimizar la reproducción de mosquitos.

La vigilancia epidemiológica está garantizada a nivel regional por las autoridades sanitarias regionales y las oficinas regionales de Santé publique France. También se basa en una red de laboratorios que realizan diagnósticos de estos arbovirus, así como en el Centro Nacional de Referencia para Arbovirus (CNR). Santé publique France coordina esta vigilancia epidemiológica a nivel nacional. La vigilancia entomológica, así como las intervenciones de control de mosquitos, son llevadas a cabo por operadores de control de mosquitos. La participación de los profesionales de la salud individuales es crucial para garantizar el diagnóstico y la notificación adecuados de la enfermedad.

El sistema francés de vigilancia del dengue parece ser lo suficientemente sensible para detectar la transmisión autóctona y lo suficientemente eficiente para limitar su propagación (Terrienet al., 2019; Cochet et al., 2022).

Inicialmente se implementaron los estudios entomológicos y las medidas de control de vectores para cada caso sospechoso, sin esperar los resultados del laboratorio. Sin embargo, la mayoría de estos casos sospechosos dieron negativo para el dengue y otros arbovirus, por lo que las medidas implementadas eran innecesarias. Para mejorar la eficiencia, los esfuerzos se concentraron en acelerar la confirmación del laboratorio.

Se ha determinado que un largo retraso en la notificación de los casos importados a las autoridades sanitarias locales es el principal factor de transmisión autóctona del dengue y el chikungunya en el sur de Francia (Jourdainet al., 2020).  Se llevaron a cabo acciones para reducir el retraso en la identificación de casos mediante la sensibilización de médicos y microbiólogos sobre la importancia de la notificación rápida, además de reforzar la recuperación de los laboratorios mediante la mejora de los plazos para la comunicación de los resultados biológicos por parte de los laboratorios privados de todo el país (Terrienet al., 2019).

La sostenibilidad garantizada de la vigilancia del dengue francés requiere la promoción de la participación de las principales partes interesadas a través de: i) consolidación de la red de laboratorios informantes; ii) sensibilizar a los pacientes para que acudan a consultas médicas por enfermedades similares a la gripe sin síntomas respiratorios, especialmente si los pacientes dan negativo en la prueba de COVID-19; y iii) orientación de los profesionales sanitarios al diagnóstico y la notificación de enfermedades arbovirales (Terrienet al., 2019; Cochet et al., 2022). Además, las actividades de vigilancia deben complementarse imperativamente animando al público en general a reducir los criaderos de mosquitos y sensibilizando a los viajeros sobre los medios para prevenir las picaduras de mosquitos (Terrienet al., 2019).

Las encuestas puerta a puerta después de un caso autóctono son generalmente muy apreciadas por los residentes, ya que los equipos explican la situación, responden preguntas y brindan tranquilidad. Para las campañas de sensibilización en caso de detectarse casos de dengue autóctono, se ha comprobado que el contacto directo con profesionales de la salud funciona bien. Dirigirse a las comunidades individuales es más eficaz que las campañas de información a nivel NUTS3.

Todavía no se dispone de estimaciones cuantitativas específicas de los costos del dengue. Una evaluación de los costes económicos de las invasiones biológicas de especies exóticas en Francia, utilizando la exhaustiva base de datos mundial InvaCost, muestra que Francia ocupa el primer lugar entre los países europeos (EEE-38) con los costes económicos estimados más elevados derivados de las especies invasoras (Manfriniet al., 2021). Los mosquitos Aedes son responsables del 36% de todos los costos o al menos 410 millones de euros entre 1993 y 2018 (solo costos registrados). Entre los costos totales, los costos para el sector de la salud ocupan la mayor parte (25%). La mayoría de los costes (79 %) proceden de daños a la salud; una minoría (13 %) está asociada al control de vectores (Manfriniet al., 2021).

No hay estimaciones cuantitativas sobre los beneficios del sistema de vigilancia en términos de vidas salvadas y reducción de infecciones. Sin embargo, se espera que el sistema de vigilancia reduzca significativamente el riesgo de transmisión local del dengue, debido a la detección temprana de casos.

El marco jurídico nacional que regula el sistema de vigilancia en Francia se compone de varias leyes destinadas a:

• especificar el marco de intervención para la prevención de las enfermedades transmitidas por mosquitos (arbovirus), es decir, el dengue, el Zika, el chikungunya, la fiebre amarilla y el virus del Nilo Occidental (instrucciónn.o DGS/VSS1/2019/258 du 12 décembre 2019)
• regular las modalidades de las intervenciones, tratamientos y actividades conexas de vigilancia, detección y reconocimiento en relación con las enfermedades humanas transmitidas por mosquitos (Aedes,Anopheles y Culex)(Arrêtédu 23 juillet 2019)
• liquidar la acreditación de las organizaciones que pueden aplicar la vigilancia entomológica, las intervenciones para la detección y prospección de insectos y enfermedades y el tratamiento (Arrêtédu 23 juillet 2019)
• establecer la base jurídica para la aplicación de medidas de prevención de las enfermedades transmitidas por vectores transmitidas por insectos (Decreto2019-258 de 29 de marzo de 2019– solicitud en 2020)

El sistema francés de vigilancia de arbovirus se ha desplegado en Francia continental desde 2006. La supervisión reforzada se ha llevado a cabo entre mayo y noviembre desde 2006.

La vigilancia mejorada se implementa cada año entre mayo y noviembre, correspondiente a la temporada de mosquitos Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. et al. (2022). Dengue autóctono en Francia continental, 2022: extensión geográfica y aumento de la incidencia. Eurovigilancia 27(44), 3 de noviembre de 2022

Jourdain, F. et al. (2020). De la importación a la transmisión autóctona: impulsores de la aparición de chikungunya y dengue en una zona templada. PLOS Enfermedades Tropicales Desatendidas

Manfrini, E., et al. (2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en France (en inglés). Synthèse à l’intention des décideurs (en inglés). París (Francia)

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Boletín épidémiologique hebdomadaire N° 19-20 - 9 julio 2019