Medidas de prevenção e controlo da infeção pelo vírus do Nilo Ocidental na Grécia

O VNO é transmitido principalmente através da picada de mosquitos «comuns» infetados. Os principais hospedeiros reservatórios (ou seja, hospedeiros que não apresentam os sintomas da doença quando infetados pelo agente patogénico) são as aves, predominantemente selvagens. Os mosquitos tornam-se contaminados mordendo-os, quando os seres humanos contaminados não puderem mais transmitir o vírus e infectar outros mosquitos. A maioria (80%) dos seres humanos infectados permanecem assintomáticos, quase 20% apresentam sintomas leves de uma síndrome viral e menos de 1% apresentam doença grave com manifestações do sistema nervoso central, principalmente encefalite, meningite ou paralisia flácida aguda. As manifestações mais graves afetam geralmente pessoas com mais de 50 anos, pessoas imunocomprometidas e pessoas com doenças crónicas pré-existentes.

A transmissão de WNV está relacionada às interacções entre o micróbio patogénico, o vector, os hospedeiros vertebrados e o ambiente. As alterações climáticas (em especial os invernos amenos, as temperaturas elevadas na primavera e no início do verão, bem como as chuvas que causam inundações no verão) podem contribuir para uma maior propagação deste vírus. Por exemplo, o número de infeções por VNO em toda a Europa no ano invulgarmente quente de 2018 excedeu o número cumulativo de todas as infeções comunicadas entre 2010 e 2017 (Bakonyi e Haussig, 2020). O aumento das temperaturas e da humidade relativa no futuro pode contribuir para a intensificação da circulação de VNO na Grécia (Pervanidou et al., 2020), bem como para a propagação do vírus para norte (Bakonyi e Haussig, 2020).

O principal objetivo da iniciativa de vigilância reforçada é a aplicação atempada de medidas preventivas e de resposta específicas para combater e gerir as infeções por VNO em seres humanos na Grécia. Além disso, tendo em conta a ocorrência sazonal prevista de casos de infeção, o objetivo é reforçar a vigilância e a capacidade de resposta também a médio e longo prazo.

A vigilância epidemiológica da infeção pelo VNO, a aplicação atempada de programas integrados adequados de controlo dos mosquitos e a aplicação de medidas de proteção individual contra as picadas de mosquito são consideradas, a nível mundial, as medidas mais importantes para a prevenção desta doença. Neste contexto, a vigilância dos profissionais de saúde e a consciencialização contínua das autoridades locais e nacionais são consideradas cruciais.

Desde 2010, em cada época de circulação de mosquitos (geralmente de maio a novembro), o Serviço Nacional de Saúde Pública grego, em colaboração com outras partes interessadas nacionais e autoridades de saúde pública regionais e locais, aplica uma série de medidas preventivas e reativas de saúde pública para a gestão da infeção por VNO, incluindo, em especial, um sistema reforçado de vigilância da doença por VNO nos seres humanos. Como parte dos procedimentos de rotina implementados antes do início de cada estação do WNV, o material informativo é enviado pela NPHO a todas as instalações de saúde e associações médicas em todo o país para aumentar a conscientização de especialistas laboratoriais e clínicos sobre o diagnóstico da infecção pelo WNV. A NPHO pede aos médicos que realizem testes laboratoriais de todos os casos suspeitos de infecção por VNO, que são definidos como qualquer pessoa com início agudo de síndromes neurológicas (encefalite, meningite ou mielite), bem como qualquer pessoa com doença não neurológica, mas febre inexplicável. A NPHO recomenda que as amostras sejam encaminhadas para laboratórios especializados específicos para análise. O departamento de doenças transmitidas por vetores (VBD) da NPHO implementa uma vigilância laboratorial ativa (ou seja, a recolha de dados dos laboratórios é iniciada pela NPHO), ao longo da estação de transmissão, com comunicação diária com laboratórios especializados e notificação diária dos casos diagnosticados à NPHO. O diagnóstico laboratorial é gratuito para os doentes nestes laboratórios, reembolsados pela NPHO. As autoridades de segurança do sangue (o Centro Nacional Helénico de Transfusão de Sangue - EKEA) e o Centro Coordenador de Hemovigilância e Vigilância da Transfusão informam a NPHO sobre infeções diagnosticadas entre dadores de sangue testados nas áreas afetadas. As autoridades nacionais, regionais e municipais e as unidades de saúde locais são informadas com urgência após o registo dos casos numa área, e os relatórios semanais de vigilância são publicados pela NPHO.

Outras medidas de prevenção e resposta implementadas incluem:

• Actividades de comunicação e promoção da saúde para o público. A nível nacional, o material informativo (por exemplo, folhetos, brochuras) destinado ao público sobre a infeção pelo VNO e as medidas de proteção recomendadas contra as picadas de mosquitos é divulgado através do sítio Web da NPHO e distribuído às autoridades regionais de saúde pública. Além disso, são disponibilizados folhetos informativos nos municípios afetados. Anúncios, comunicados de imprensa e relatórios de vigilância semanais publicados informam o público sobre a circulação do WNV. O ponto da tevê na proteção do mosquito é transmitido durante o período da circulação do mosquito. Algumas autoridades regionais e municipais também realizam outras campanhas de comunicação destinadas ao público (distribuição de folhetos, eventos e seminários).
• Medidas de segurança da dádiva de sangue implementadas a nível nacional para os dadores de sangue residentes ou que tenham visitado os municípios afetados (ou seja, municípios com, pelo menos, um caso humano de infeção por VNO). Estas medidas incluem o diferimento da dádiva de sangue ou o rastreio da dádiva de sangue para deteção de ARN VNO e hemovigilância (ou seja, vigilância de reações ou acontecimentos adversos graves ou inesperados nos dadores ou recetores, acompanhamento epidemiológico dos dadores).
• Atividades de vigilância de vetores, executadas pelas autoridades nacionais e regionais. Os programas integrados de controlo dos mosquitos, incluindo a vigilância dos mosquitos, são da responsabilidade das autoridades regionais e municipais. A NPHO também realiza um programa ativo de vigilância de vetores em várias áreas do país em cada estação de circulação de mosquitos, incluindo testes de pools de mosquitos para a presença de WNV (sistema de alerta precoce), em colaboração com a Universidade da Ática Ocidental, o Ministério do Desenvolvimento Rural e da Alimentação, as autoridades regionais e os subcontratantes.
• Atividades de controlo vetorial, implementadas pelas autoridades regionais e municipais (o controlo intensificado dos mosquitos é implementado nas áreas afetadas).
• Desde 2010, tem sido implementado um programa de vigilância específico do WNF para fins de saúde animal, sob a coordenação do Ministério do Desenvolvimento Rural e da Alimentação, em cooperação com as autoridades veterinárias regionais e locais e os laboratórios estatais competentes. O programa de vigilância animal do WNF inclui: Exame serológico periódico activo dos cavalos, de Maio a Setembro; Vigilância clínica ativa de cavalos na proximidade de casos confirmados em seres humanos e animais; Vigilância ativa das populações de aves selvagens através da captura e amostragem em zonas selecionadas; e vigilância passiva (quando os laboratórios iniciam a transmissão dos dados ao serviço de saúde) do WNF em cavalos (durante todo o ano), em aves selvagens e domésticas (através da amostragem de aves mortas ou doentes) e noutros animais domésticos (por exemplo, carnívoros domésticos) sensíveis ao vírus do Nilo Ocidental.

Várias administrações e instituições estão envolvidas na prevenção e no controlo do WNV na Grécia a nível nacional. As principais partes interessadas a nível nacional incluem: i) o Ministério da Saúde, com o seu Comité Nacional intersetorial para a Prevenção e Gestão das Doenças Tropicais, ii) a Organização Nacional de Saúde Pública da Grécia, iii) as autoridades nacionais de segurança do sangue e iv) o Ministério do Desenvolvimento Rural e da Alimentação.

Neste contexto, o Ministério da Saúde e o seu Comité Nacional de Prevenção e Gestão das Doenças Tropicais são responsáveis pelo desenvolvimento da política de saúde também relacionada com o VNO, através de legislação, circulares sobre controlo de vetores e consultas sobre tratamentos de resposta de emergência para controlo de mosquitos.

A NPHO realiza uma vigilância reforçada da doença do VNO nos seres humanos através da sensibilização dos clínicos e dos médicos para o diagnóstico da infeção pelo VNO, da vigilância laboratorial ativa ao longo da estação de transmissão (padrão de comunicação diária com laboratórios de referência/especializados), da investigação de casos, da atualização imediata das partes interessadas nacionais, regionais e locais sobre os casos diagnosticados, do apoio à capacidade de diagnóstico laboratorial (financiamento do Laboratório Nacional de Referência e de outros laboratórios de diagnóstico especializados para o diagnóstico gratuito do doente), bem como de atividades de comunicação e promoção da saúde para o público, da avaliação dos riscos e da vigilância dos mosquitos.

As autoridades nacionais de segurança do sangue aplicam medidas de segurança do sangue para a proteção das dádivas de sangue contra a infeção pelo VNO. O Hellenic National Blood Transfusion Center-EKEA implementa medidas nacionais de segurança do sangue para os dadores de sangue residentes ou que tenham visitado os municípios afetados. O Centro Coordenador de Hemovigilância e Vigilância da Transfusão da NPHO emite orientações sobre hemovigilância. Ao mesmo tempo, um grupo de trabalho intersetorial para a designação das zonas afetadas por doenças transmitidas por vetores (no âmbito do Comité Nacional do Ministério da Saúde para a Prevenção e Gestão das Doenças Tropicais) consultou sobre a caracterização e designação das zonas afetadas pelo VNO (onde são aplicadas medidas de segurança do sangue).

O Ministério do Desenvolvimento Rural e da Alimentação é a autoridade central competente para a execução da vigilância nacional do VNV no contexto das autoridades nacionais de saúde animal (política de saúde animal, vigilância do VNV de cavalos e aves). O Instituto Fitopatológico Benaki realiza programas de vigilância de mosquitos.

Outras organizações ou entidades que contribuem para o funcionamento do sistema de vigilância são:

• Médicos, clínicos e peritos laboratoriais envolvidos no diagnóstico e na gestão de casos. A NPHO pede-lhes para realizar testes laboratoriais de todos os casos suspeitos de infecção por WNV.
• Veterinários oficiais, veterinários privados, proprietários de cavalos, associações de caça ou ambientais envolvidas na comunicação de todos os casos suspeitos às autoridades veterinárias competentes.
• Laboratório Nacional de Referência para os Arbovírus e outros laboratórios especializados envolvidos no diagnóstico da infeção pelo VNO. A NPHO recomenda que as amostras sejam encaminhadas para laboratórios especializados específicos para análise.
• Unidade de Entomologia Médica da Escola de Saúde Pública da Universidade da Ática Ocidental: que está envolvida na vigilância de mosquitos financiada pela NPHO.
• Organização Helénica de Transplantes, responsável pelas medidas de segurança dos transplantes.
• Regiões (autoridades regionais de saúde pública e de saúde animal) e municípios, que trabalham em atividades integradas de vigilância e controlo dos mosquitos, em atividades de comunicação e promoção da saúde para o público e na vigilância dos equídeos e das aves a nível regional.

O principal êxito das medidas aplicadas na Grécia está relacionado com o reforço dos sistemas de vigilância epidemiológica do VNO, que melhorou a resposta rápida e as medidas de saúde pública conexas. Fatores de sucesso importantes para o estabelecimento e funcionamento de sistemas de vigilância e programas de controlo adequados na Grécia são: o forte empenho de todas as partes interessadas envolvidas, os mecanismos estabelecidos para uma colaboração e comunicação intersetoriais estruturadas (com base em grupos de trabalho, comités, redes, comunicação interpessoal direta), a especialização laboratorial e a elevada capacidade de diagnóstico, o diagnóstico gratuito do doente em laboratórios especializados e o funcionamento dos programas integrados de vigilância e controlo dos mosquitos estabelecidos na maioria das regiões gregas.

Os principais constrangimentos relacionam-se com a complexa epidemiologia do WNV, o que dificulta a sua propagação e distribuição geográfica. Até à data, os investigadores estão a trabalhar a nível mundial e europeu na melhoria dos instrumentos de avaliação dos riscos e de avaliação da eficácia das medidas de controlo, mas as incertezas continuam a ser elevadas. Além disso, as estratégias de vigilância e controlo dos mosquitos necessitam de mais orientações, normalização e coordenação a nível nacional, bem como de um quadro jurídico mais flexível para superar alguns obstáculos organizacionais (atrasos na contratação pública), ao passo que também existem desafios em matéria de utilização de biocidas (disponibilidade, acesso, restrições de utilização) a nível da UE.

Não está disponível uma estimativa quantitativa do orçamento consagrado ao sistema de vigilância. Os principais custos dos sistemas de vigilância epidemiológica do VNO dizem respeito a: i) recursos humanos para a execução da vigilância em seres humanos, animais e mosquitos vetores, ii) testes de VNO em seres humanos, animais e mosquitos, iii) medidas de segurança do sangue (por exemplo, rastreio de dádivas de sangue).

Os benefícios são a minimização da circulação e propagação do VNO e, por conseguinte, a redução do número de casos humanos e animais em cada estação de transmissão (redução da carga de VNO), através da identificação atempada de casos de infeção por VNO humanos e animais, do rápido registo de casos a nível local, regional, nacional e europeu, bem como da rápida aplicação de medidas de resposta específicas. Uma maior eficácia das ações de vigilância do VNO poderia também conduzir à adoção de boas práticas testadas por sistemas de vigilância de outras doenças transmitidas por vetores.

A NPHO é responsável pela vigilância de doenças infecciosas e implementa uma vigilância reforçada do VNO em seres humanos desde 2010. Até à data, o plano operacional de vigilância do VNO da NPHO não foi incluído num quadro jurídico formal específico da doença.

O desenvolvimento de um quadro legislativo formal relativo a uma estrutura e a um planeamento mais coordenados das estratégias de saúde pública, de saúde animal e de gestão dos mosquitos, a nível nacional, regional e local, teria um valor acrescentado e está a ser analisado.

As atividades de prevenção e resposta, incluindo a vigilância da infeção humana por VNO, são implementadas anualmente, desde 2010, durante as estações de transmissão (da primavera ao outono).

O plano de vigilância e outras medidas de prevenção e controlo estão em vigor desde 2010 e estão atualmente em vigor durante as estações de transmissão. De momento, não existe uma duração definida para as medidas de vigilância e prevenção; serão implementadas a longo prazo, uma vez que o WNV circula sazonalmente no país.

Danai Pervanidou

Head of the Vector-borne Diseases Department

Directorate for Epidemiological Surveillance and Intervention for Infectious Diseases

Hellenic National Public Health Organization

tel. +30 210 8899052

Email: d.pervanidou@keelpno.gr

Pervanidou D., et al., (2020). Vírus do NiloOcidental em seres humanos, Grécia, 2018: o maior número sazonal de casos, nove anos após o seu aparecimento no país. Supervisão do euro, volume 25, número 32.

NPHO, (2010-2020). Relatórios epidemiológicos semanais e anuais.