Намаляване на риска от локално предаване на денга във Франция

Денга най-вече води до фебрилно заболяване, но тежките форми включват вътрешно кървене или увреждане на органите и смърт. В Европа денга се предава главно между хората чрез ухапване от комари Aedes albopictus, които се заразяват след хранене с хора (главно тези, които пътуват от чужбина), които имат денга. След това автохтонното предаване може да се случи в райони, където е установен комарът Aedes albopictus и където климатичните условия са благоприятни за предаване (Jourdain et al., 2020 г.). Климатичните и екологичните условия оказват значително въздействие върху ефективността на векторната система, плътността на вектора и контактите домакин-вектор (Reinhold et al., 2018 г.). Изменението на климата създава условия в няколко региона на Европа, където преди Aedes albopictus не е бил ендемичен, по-подходящ за комари и за предаване на вируси.

Aedes albopictus е създадена в Южна Франция от 2004 г. насам. През 2022 г. 67 от 96-те френски административни окръга(департаменти) са регистрирали наличието на комар (вж. картата тук). Сред държавите от ЕС Франция отчита най-голям брой огнища на денга и автохтонни случаи (т.е. случаи без история на пътувания две седмици преди появата на болестта). В периода 2010—2021 г. във Франция са регистрирани общо 48 случая на денга от местно предаване в 19 отделни събития. По време на сезона за засилено наблюдение през 2022 г. обаче бяха регистрирани 65 случая на денга, произхождащи от местно предаване. Не се наблюдава паралелно увеличение на броя на внесените случаи. През 2022 г. както пролетта, така и лятото се характеризират с високи температури, които насърчават векторната активност и ефикасността на предаването на вируса на денга (Cochet et al., 2022 г.).

В допълнение към въздействието на по-високите температури по време на сезона на активност на векторите, е установено, че наличието на залесени райони около мястото на пребиваване на случаите увеличава риска от предаване на автохтонни арбовируси (Jourdain et al., 2020 г.). Всички девет събития за местно предаване на денга през 2022 г. са регистрирани в крайградски жилищни райони в южната част на Франция, където относително високата гъстота на населението е съчетана с наличието на градини и зелени площи, осигуряващи подходящи условия за Aedes albopictus. Освен това комарите са активни главно през дневните часове, което увеличава излагането на човека на ухапвания (Cochetet al., 2022 г.).

Най-голямото събитие за предаване на денга през 2022 г. — и най-голямото документирано събитие в Европа — се случи в общините Saint-Jeannet и Gattières ( департамент Alpes-Maritimes в югоизточна Франция), където бяха установени съответно 23 и 11 случая, принадлежащи към една преносна верига (Cochetet al., 2022 г.). Географското разпространение на автохтонните случаи във Франция между 2010 г. и 2022 г. от средиземноморските райони на запад и на север отразява колонизирането на нови територии от Aedes albopictus, докато климатичната аномалия от 2022 г. предполага въздействие на климатичните промени върху условията, благоприятни за предаване на денга.

В Европаняма специфично антивирусно лекарствено лечение или препоръчителна ваксина за денга (Jourdain et al., 2020 г.),тъй като наличните ваксини са подходящи за тези, които вече са имали инфекция с денга, като по този начин са по-подходящи за региони с по-висока честота на денга. Това подчертава необходимостта от ефективно наблюдение на болестите и профилактика на предаването.

Целта на засиленото наблюдение е възможно най-скоро да се открият внесените и автохтонните случаи и да се разработят и приложат интервенции в областта на общественото здраве с цел намаляване на риска от предаване на инфекция. Това включва следните цели:

• Повишаване на осведомеността както на здравните специалисти, така и на широката общественост;
• Откриване на случаи на денга чрез системно тестване и незабавно уведомяване на здравните органи, търсене в базата данни на основните лабораторни платформи и епидемиологични изследвания;
• Ентомологично изследване около всеки виремичен случай и ефективен векторен контрол;
• Прилагане на безопасността на веществата от човешки произход (SoHO).

В метрополна Франция от 2006 г. всяка година се прилага национална стратегия за предотвратяване на разпространението на чикунгуня и денга във Франция; вирусът Зика е включен от 2016 г. насам. Системата за мониторинг съчетава човешки и ентомологичен мониторинг с мерки за превенция и контрол. Рискът се оценява в зависимост от наличието на комар и появата на автохтонни случаи.

Денга е заболяване, което подлежи на обявяване. Това означава, че клиницистите и биолозите трябва да докладват за всички потвърдени или вероятни случаи на денга на своята регионална здравна агенция. След валидиране на доклада Регионалната здравна агенция предава информацията на общественото здраве на Франция. Социодемографските, клиничните (симптоми, дата на появата на симптомите), биологичните и епидемиологичните данни (пътуване извън метрополна Франция, дата на връщане в метрополна Франция), предоставени от засегнатите лица, позволяват да се опишат случаите, периодът им на престой в зона на вирусно предаване и периодът им на вирусно присъствие в кръвта, т.е. виремия (Terrienet al., 2019 г.). Освен това регионалните служби на Santé publique France преглеждат ежедневните диагностични тестове за арбовирус, проведени в национална мрежа от лаборатории, за да идентифицират случаи, за които лекарите или лабораториите не са докладвали пряко.

Всяка година регионалните здравни органи стартират периода на засилено наблюдение с кампании за повишаване на осведомеността, насочени към здравните специалисти относно диагностицирането и докладването на случаи на денга, но също и с чикунгуня и Зика. Това включва предоставяне на информация чрез електронна поща, уебинари или прессъобщения.

За всеки отделен случай се провеждат епидемиологични изследвания, независимо дали са внесени или автохтонни. В случай на автохтонни случаи на денга се иска потвърждение от националния референтен център за арбовирус на първия случай на местно събитие за предаване. Това е последвано от активно търсене на случаи от страна на регионалните здравни органи и регионалните служби на Santé publiqueFrance, с участието на общините. Това включва проучвания от врата до врата (в радиус от 150 m до 250 m) и вземане на кръв от върховете на пръстите за предполагаеми случаи. Това може да обхване до 1000 домакинства в зависимост от гъстотата на населението. На места с висока гъстота на населението информацията може да бъде доставена до пощенски кутии или като плакати в общите части на жилищни сгради.

Ентомологичните екипи изследват местата, където живеят или работят случаи на виремична денга (внесени или автохтонни) и, ако е необходимо, други места, които заразените лица може да са посетили между 2 и 7 дни след появата на симптомите. Тези мерки за контрол включват унищожаването на местата за размножаване и, ако е необходимо, целенасочено третиране с ларвицид и/или възрастниубийци в периметър от 150 до 200 метра около местата, посещавани от случая по време на инфекциозния период (Trienet al., 2019 г.).

Друга стъпка е информирането и повишаването на осведомеността от страна на регионалните здравни органи сред клиницистите, общопрактикуващите лекари и фармацевтите в областта на предаването (чрез електронни писма и телефонни разговори) относно превенцията и докладването на денга. За жителите се издава съобщение за медиите, което информира за риска от инфекция, симптомите на заболяването и мерките за контрол, които се предприемат от правителството, както и практически съвети за свеждане до минимум на размножаването на комарите.

Епидемиологичният надзор се осигурява на регионално равнище от регионалните здравни органи и регионалните служби на Santé publique France. Той се основава също така на мрежа от лаборатории, извършващи диагнози на тези арбовируси, както и на Националния референтен център за арбовируси (CNR). Santé publique France координира това епидемиологично наблюдение на национално равнище. Ентомологичното наблюдение, както и интервенциите за контрол на комарите, се извършват от операторите за контрол на комарите. Ангажираността на отделните здравни специалисти е от решаващо значение, за да се гарантира подходяща диагноза и докладване на заболяването.

Френската система за наблюдение на денга изглежда достатъчно чувствителна за откриване на автохтонно предаване и достатъчно ефективна, за да ограничи тяхното разпространение (Trien et al., 2019 г.; Cochet et al., 2022 г.).

Първоначално са приложени ентомологични изследвания и мерки за контрол на векторите за всеки предполагаем случай, без да се изчакват лабораторните резултати. Повечето от тези предполагаеми случаи обаче са показали отрицателни резултати за денга и други арбовируси, поради което приложените мерки не са били необходими. За да се подобри ефективността, усилията бяха съсредоточени върху ускоряване на лабораторното потвърждение.

Като основен двигател за автохтонното предаване на денга и чикунгуня в Южна Франция беше установено голямо забавяне на докладването на внесени случаи на местни здравни органи (Jourdain et al., 2020 г.).  В допълнение към засилването на лабораторното наваксване чрез подобряване на сроковете за съобщаване на биологичните резултати от националните частни лаборатории (Trienet al., 2019г.), бяха предприети действия за намаляване на забавянето при идентифицирането на случаите чрез сенсибилизация на лекарите и микробиолозите относно значението на бързото уведомяване.

Осигуряването на устойчивост на наблюдението на денга във Франция изисква насърчаване на участието на основните заинтересовани страни чрез: I) консолидиране на мрежата от лаборатории за докладване; II) повишаване на осведомеността сред пациентите за търсене на медицинска консултация за грипоподобни заболявания без респираторни симптоми, особено ако пациентите са дали отрицателни резултати за COVID-19; и iii) ориентация на здравните специалисти към диагностицирането и докладването на арбовирусни заболявания (Terrienet al., 2019 г.; Cochet et al., 2022 г.). Освен това дейностите по наблюдение трябва задължително да бъдат допълнени чрез насърчаване на широката общественост да намали местата за размножаване на комари и чрез повишаване на осведомеността сред пътниците относно средствата за предотвратяване на ухапвания от комари (Trien et al., 2019 г.).

Проучванията от врата до врата след автохтонен случай обикновено са високо оценени от жителите, тъй като екипите обясняват ситуацията, отговарят на въпроси и осигуряват увереност. За кампаниите за повишаване на осведомеността в случай на открити случаи на автохтонна денга е установено, че прекият контакт със здравните специалисти работи добре. Насочването към отделни общности е по-ефективно от информационните кампании на ниво NUTS3.

Все още няма конкретни количествени оценки на разходите за денга. Оценката на икономическите разходи от биологичните нашествия на чужди видове във Франция — като се използва всеобхватната глобална база данни InvaCost — показва, че Франция е начело на европейските държави (ЕИП-38) с най-високите прогнозни икономически разходи, произтичащи от инвазивните видове (Manfriniet al., 2021 г.). Комарите Aedes са отговорни за 36 % от всички разходи или най-малко 410 милиона евро между 1993 г. и 2018 г. (само записани разходи). Сред общите разходи разходите за здравния сектор заемат най-голям дял (25 %). По-голямата част от разходите (79 %) произтичат от увреждане на здравето; малцинство (13 %) е свързано с векторния контрол (Manfriniet al., 2021 г.).

Няма количествени оценки за ползите от системата за наблюдение по отношение на спасяването на човешки живот и намаляването на инфекциите. Очаква се обаче системата за наблюдение да намали значително риска от локално предаване на денга поради ранното откриване на случаи.

Националната правна рамка, която регулира системата за наблюдение във Франция, се състои от няколко закона, насочени към:

• да се уточни рамката за интервенция за превенция на болести, пренасяни от комари (арбовируси), т.е. денга, Зика, чикунгуня, жълта треска, вируса на Западен Нил (Инструкция № DGS/VSS1/2019/258 du 12 décembre 2019)
• да се регламентират условията за интервенции по наблюдение, откриване и наблюдение, лечения и свързани с тях дейности по отношение на болестите при човека, предавани от комари (Aedes, Anopheles и Culex) (Arrêté du 23 juillet 2019)
• уреждане на акредитацията на организации, които могат да осъществяват ентомологичен надзор, интервенции за откриване и проучване на насекоми и болести и лечение (Arrêté du 23 juillet 2019)
• създаване на правно основание за прилагането на мерки за предотвратяване на предавани от насекоми болести, пренасяни от вектори (Décret2019—258 du 29 mars 2019— приложение в рамките на 2020 г.)

Френската система за наблюдение на арбовирусите е внедрена в континентална Франция от 2006 г. насам. Засиленото наблюдение се осъществява между май и ноември от 2006 г. насам.

Засиленото наблюдение се осъществява всяка година между май и ноември, което съответства на сезона на комарите Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. et al. (2022). Автохтонна денга в континентална Франция, 2022 г.: географско разширяване и увеличаване на заболеваемостта. Eurosurveillance 27(44), 03/Nov/2022

Jourdain, F. et al. (2020). От внос до автохтонно предаване: водачите на чикунгуня и денга се появяват в умерена зона. PLOS Пренебрегнати тропични заболявания

Manfrini, E., et al. (2021 г.). Les coúts économiques des инвазии biologiques en France. Synthèse à l’intention des décideurs. Париж, Франция

Terrien, E. Et al (2019 г.). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018 г. Бюлетин épidémiologique hebdomadaire № 19—20—9 juillet 2019