Μείωση του κινδύνου μετάδοσης τοπικού δάγκειου πυρετού στη Γαλλία

Ο δάγκειος πυρετός οδηγεί κυρίως σε μια εμπύρετη ασθένεια, αλλά σοβαρές μορφές περιλαμβάνουν εσωτερική αιμορραγία ή βλάβη οργάνων και θάνατο. Στην Ευρώπη, ο δάγκειος πυρετός μεταδίδεται κυρίως μεταξύ των ανθρώπων μέσω του δάγκωμα των κουνουπιών Aedes albopictus που μολύνονται μετά τη σίτιση ανθρώπων (κυρίως εκείνων που ταξιδεύουν από το εξωτερικό) που έχουν δάγκειο πυρετό. Αυτόχθων μετάδοση μπορεί στη συνέχεια να συμβεί σε περιοχές όπου είναι εγκατεστημένο το κουνούπι Aedes albopictus και όπου οι κλιματικές συνθήκες είναι ευνοϊκές για μετάδοση (Jourdain et al., 2020). Οι κλιματικές και περιβαλλοντικές συνθήκες έχουν σημαντικό αντίκτυπο στην αποτελεσματικότητα του διανυσματικού συστήματος, στην πυκνότητα των διανυσμάτων και στις επαφές ξενιστή-διανύσματος (Reinhold et al., 2018). Η κλιματική αλλαγή καθιστά τις συνθήκες σε πολλές περιοχές της Ευρώπης, όπου το Aedes albopictus δεν ήταν ενδημικό στο παρελθόν, πιο κατάλληλο για το κουνούπι και για τη μετάδοση του ιού.

ΗAedes albopictusιδρύθηκε στη Νότια Γαλλία από το 2004. Το 2022, 67 από τα 96 γαλλικά διοικητικά διαμερίσματα τηςηπειρωτικήςχώρας κατέγραψαν την παρουσία του κουνουπιού (βλ. τον χάρτη εδώ). Μεταξύ των χωρών της ΕΕ, η Γαλλία καταγράφει τον μεγαλύτερο αριθμό εστιών δάγκειου πυρετού και αυτοχθόνων κρουσμάτων (δηλ. κρούσματα χωρίς ιστορικό ταξιδιού δύο εβδομάδες πριν από την έναρξη της νόσου). Μεταξύ 2010 και 2021, οι συνολικά 48 περιπτώσεις δάγκειου πυρετού από τοπική μετάδοση καταγράφηκαν στη Γαλλία σε 19 ξεχωριστά γεγονότα. Ωστόσο, κατά τη διάρκεια της περιόδου ενισχυμένης εποπτείας του 2022, καταγράφηκαν 65 περιπτώσεις δάγκειου πυρετού που προέρχονταν από τοπική μετάδοση. Δεν υπήρξε παράλληλη αύξηση του αριθμού των εισαγόμενων κρουσμάτων. Το 2022, τόσο η άνοιξη όσο και το καλοκαίρι χαρακτηρίστηκαν από υψηλές θερμοκρασίες, οι οποίες προώθησαν τη δραστηριότητα των φορέων και την αποτελεσματικότητα της μετάδοσης του ιού του δάγκειου πυρετού (Cochet et al., 2022).

Εκτός από τις επιπτώσεις των θερμότερων θερμοκρασιών κατά τη διάρκεια της περιόδου δραστηριότητας των φορέων, η παρουσία δασικών περιοχών γύρω από τον τόπο κατοικίας των κρουσμάτων αυξάνει τον κίνδυνο μετάδοσης του αυτοχθόνιου αρβοϊού (Jourdain et al., 2020). Και τα εννέα τοπικά γεγονότα μετάδοσης του δάγκειου πυρετού το 2022 καταγράφηκαν σε προαστιακές κατοικημένες περιοχές στη νότια Γαλλία, όπου η σχετικά υψηλή πυκνότητα πληθυσμού συνδυάζεται με την παρουσία κήπων και χώρων πρασίνου που παρέχουν κατάλληλες συνθήκες για το Aedes albopictus. Επιπλέον, τα κουνούπια είναι κυρίως ενεργά κατά τις ώρες της ημέρας, γεγονός που αυξάνει την έκθεση του ανθρώπου σε τσιμπήματα(Cochet et al., 2022).

Η μεγαλύτερη εκδήλωση μετάδοσης του δάγκειου πυρετού το 2022 — και η μεγαλύτερη που έχει καταγραφεί ποτέ στην Ευρώπη — σημειώθηκε στους δήμους Saint-Jeannet και Gattières ( διαμέρισμα Alpes-Maritimes στη νοτιοανατολική Γαλλία), όπου εντοπίστηκαν 23 και 11 περιπτώσεις αντίστοιχα, που ανήκουν σε μια ενιαία αλυσίδα μεταφοράς (Cochetet al., 2022). Η γεωγραφική εξάπλωση των αυτοχθόνων κρουσμάτων στη Γαλλία μεταξύ 2010 και 2022 από τις περιοχές της Μεσογείου προς τα δυτικά και τα βόρεια αντικατοπτρίζει τον αποικισμό νέων εδαφών από την Aedes albopictus, ενώ η κλιματική ανωμαλία του 2022 υποδηλώνει αντίκτυπο της κλιματικής αλλαγής στις ευνοϊκές συνθήκες για τη μετάδοση του δάγκειου πυρετού.

Δεν υπάρχει ειδική αντιιική φαρμακευτική αγωγή ή συνιστώμενο εμβόλιο για τον δάγκειο πυρετό στην Ευρώπη (Jourdain et al., 2020),καθώς τα διαθέσιμα εμβόλια είναι κατάλληλα για όσους έχουν ήδη προσβληθεί από δάγκειο πυρετό και, ως εκ τούτου, είναι καταλληλότερα για περιοχές με υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης δάγκειου πυρετού. Αυτό τονίζει την ανάγκη για αποτελεσματική παρακολούθηση των ασθενειών και πρόληψη της μετάδοσης.

Στόχος της ενισχυμένης επιτήρησης είναι ο εντοπισμός των εισαγόμενων και αυτοχθόνων κρουσμάτων το συντομότερο δυνατόν και ο σχεδιασμός και η εφαρμογή των παρεμβάσεων στον τομέα της δημόσιας υγείας για τη μείωση του κινδύνου μετάδοσης λοιμώξεων. Αυτό περιλαμβάνει τους ακόλουθους στόχους:

• Ευαισθητοποίηση τόσο των επαγγελματιών του τομέα της υγείας όσο και του ευρέος κοινού·
• Ανίχνευση των κρουσμάτων δάγκειου πυρετού μέσω συστηματικών εξετάσεων και άμεσης κοινοποίησης στις υγειονομικές αρχές, στην αναζήτηση βάσεων δεδομένων μεγάλων εργαστηριακών πλατφορμών και σε επιδημιολογικές έρευνες·
• Εντομολογική έρευνα γύρω από κάθε ιαιμία και αποτελεσματικός έλεγχος των φορέων·
• Εφαρμογή της ασφάλειας ουσιών ανθρώπινης προέλευσης (SoHO).

Στη μητροπολιτική Γαλλία, από το 2006, εφαρμόζεται κάθε χρόνο εθνική στρατηγική για την πρόληψη της εξάπλωσης του chikungunya και του δάγκειου πυρετού στη Γαλλία· ο ιός Ζίκα έχει συμπεριληφθεί από το 2016. Το σύστημα παρακολούθησης συνδυάζει ανθρώπινη και εντομολογική παρακολούθηση με μέτρα πρόληψης και ελέγχου. Ο κίνδυνος αξιολογείται ανάλογα με την παρουσία του κουνουπιού και την εμφάνιση αυτοχθόνων κρουσμάτων.

Ο δάγκειος πυρετός είναι μια ασθένεια που πρέπει να δηλωθεί. Αυτό σημαίνει ότι οι κλινικοί ιατροί και οι βιολόγοι θα πρέπει να αναφέρουν τυχόν επιβεβαιωμένα ή πιθανά κρούσματα δάγκειου πυρετού στον Περιφερειακό Οργανισμό Υγείας τους. Μετά την επικύρωση της έκθεσης, ο Περιφερειακός Οργανισμός Υγείας διαβιβάζει τις πληροφορίες στη Δημόσια Υγεία της Γαλλίας. Τα κοινωνιοδημογραφικά, κλινικά (συμπτώματα, ημερομηνία εμφάνισης των συμπτωμάτων), βιολογικά και επιδημιολογικά (ταξιδεύοντας εκτός της μητροπολιτικής Γαλλίας, ημερομηνία επιστροφής στη μητροπολιτική Γαλλία) δεδομένα που παρέχονται από τα προσβεβλημένα άτομα καθιστούν δυνατή την περιγραφή των περιστατικών, της περιόδου παραμονής τους σε ζώνη μετάδοσης του ιού και της περιόδου παρουσίας του ιού στο αίμα, δηλαδή της ιαιμίας (Terrien et al., 2019). Επιπλέον, τα Περιφερειακά Γραφεία Santé publique France επανεξετάζουν τις καθημερινές διαγνωστικές εξετάσεις του arbovirus που διεξάγονται σε εθνικό δίκτυο εργαστηρίων για τον εντοπισμό περιστατικών που δεν έχουν αναφερθεί απευθείας από γιατρούς ή εργαστήρια.

Κάθε χρόνο, οι περιφερειακές υγειονομικές αρχές ξεκινούν την περίοδο ενισχυμένης εποπτείας με εκστρατείες ευαισθητοποίησης που απευθύνονται στους επαγγελματίες του τομέα της υγείας σχετικά με τη διάγνωση και την αναφορά κρουσμάτων δάγκειου πυρετού, αλλά και κρουσμάτων chikungunya και Zika. Αυτό περιλαμβάνει την παροχή πληροφοριών μέσω ηλεκτρονικού ταχυδρομείου, διαδικτυακών σεμιναρίων ή δελτίων τύπου.

Πραγματοποιούνταιεπιδημιολογικές έρευνες για κάθε κρούσμα, είτε πρόκειται για εισαγόμενο είτε για αυτοχθόνιο. Στην περίπτωση αυτοχθόνων κρουσμάτων δάγκειου πυρετού, ζητείται επιβεβαίωση από το εθνικό κέντρο αναφοράς του πρώτου περιστατικού τοπικού συμβάντος μετάδοσης. Ακολουθεί ενεργός διερεύνηση περιστατικών από τις περιφερειακές υγειονομικές αρχές και τα περιφερειακά γραφεία Santé publique της Γαλλίας, με συμμετοχή των δήμων. Αυτό περιλαμβάνει έρευνες από πόρτα σε πόρτα (μέσα σε ακτίνα 150 m έως 250 m) και δειγματοληψία αίματος από την άκρη του δακτύλου για ύποπτα κρούσματα. Αυτό μπορεί να καλύπτει έως και 1000 νοικοκυριά, ανάλογα με την πυκνότητα του πληθυσμού. Σε τοποθεσίες με πληθυσμό υψηλής πυκνότητας, οι πληροφορίες μπορούν να παραδοθούν σε γραμματοκιβώτια ή ως αφίσες σε κοινόχρηστους χώρους πολυκατοικιών.

Οι εντομολογικές ομάδες διερευνούν τις τοποθεσίες όπου ζουν ή εργάζονται τα κρούσματα δάγκειου πυρετού (εισαγόμενα ή αυτοχτονικά) και, εάν χρειάζεται, άλλα μέρη που τα μολυσμένα άτομα μπορεί να έχουν επισκεφθεί 2 έως 7 ημέρες μετά την εμφάνιση των συμπτωμάτων. Τα εν λόγω μέτρα ελέγχου περιλαμβάνουν την καταστροφή των τόπων αναπαραγωγής και, εάν είναι απαραίτητο, στοχευμένες θεραπείες με προνύμφες και/ή ενήλικες σε περίμετρο 150 έως 200 μέτρων γύρω από τους τόπους που συχνάζουν το κρούσμα κατά τη λοιμώδη περίοδο (Terrien et al., 2019).

Ένα άλλο βήμα είναι η ενημέρωση και η ευαισθητοποίηση των περιφερειακών υγειονομικών αρχών μεταξύ των κλινικών ιατρών, των γενικών ιατρών υγείας και των φαρμακοποιών στον τομέα της μετάδοσης (μέσω μηνυμάτων ηλεκτρονικού ταχυδρομείου και τηλεφωνικών κλήσεων) σχετικά με την πρόληψη και την αναφορά του δάγκειου πυρετού. Εκδίδεται δελτίο τύπου για τους κατοίκους, το οποίο ενημερώνει σχετικά με τον κίνδυνο μόλυνσης, τα συμπτώματα της νόσου και τα μέτρα ελέγχου που λαμβάνονται από την κυβέρνηση, καθώς και πρακτικές συμβουλές για την ελαχιστοποίηση της αναπαραγωγής των κουνουπιών.

Η επιδημιολογική επιτήρηση εξασφαλίζεται σε περιφερειακό επίπεδο από τις Περιφερειακές Υγειονομικές Αρχές και τα περιφερειακά γραφεία της Santé publique France. Βασίζεται επίσης σε ένα δίκτυο εργαστηρίων που πραγματοποιούν διαγνώσεις αυτών των ιών, καθώς και στο Εθνικό Κέντρο Αναφοράς για τους Αρβοϊούς (CNR). Η Santé publique France συντονίζει αυτή την επιδημιολογική επιτήρηση σε εθνικό επίπεδο. Η εντομολογική επιτήρηση, καθώς και οι παρεμβάσεις ελέγχου των κουνουπιών, πραγματοποιούνται από τους χειριστές ελέγχου των κουνουπιών. Η συμμετοχή των μεμονωμένων επαγγελματιών υγείας είναι ζωτικής σημασίας για τη διασφάλιση της κατάλληλης διάγνωσης και αναφοράς της νόσου.

Το γαλλικό σύστημα επιτήρησης του δάγκειου πυρετού φαίνεται να είναι επαρκώς ευαίσθητο ώστε να ανιχνεύει την αυτοχθονική μετάδοση και επαρκώς αποτελεσματικό για τον περιορισμό της εξάπλωσής τους (Terrien et al., 2019 · Cochet et al., 2022).

Αρχικά εφαρμόστηκαν οι εντομολογικές έρευνες και τα μέτρα ελέγχου φορέων για κάθε ύποπτο κρούσμα, χωρίς να αναμένονται τα εργαστηριακά αποτελέσματα. Ωστόσο, τα περισσότερα από αυτά τα ύποπτα κρούσματα βρέθηκαν αρνητικά για δάγκειο πυρετό και άλλους αρβοϊούς, οπότε τα μέτρα που εφαρμόστηκαν ήταν περιττά. Για να βελτιωθεί η αποτελεσματικότητα, οι προσπάθειες επικεντρώθηκαν στην επιτάχυνση της επιβεβαίωσης του εργαστηρίου.

Μια μακρά καθυστέρηση στην αναφορά των εισαγόμενων κρουσμάτων στις τοπικές υγειονομικές αρχές έχει αναγνωριστεί ως ο κύριος παράγοντας για την αυτοχθονική μετάδοση δάγκειου πυρετού και chikungunya στη Νότια Γαλλία (Jourdain et al., 2020).  Υλοποιήθηκαν δράσεις για τη μείωση της καθυστέρησης στον εντοπισμό κρουσμάτων με ευαισθητοποίηση των ιατρών και μικροβιολόγων σχετικά με τη σημασία της ταχείας κοινοποίησης, πέραν της ενίσχυσης της κάλυψης της εργαστηριακής κάλυψης με τη βελτίωση των προθεσμιών για την κοινοποίηση των βιολογικών αποτελεσμάτων από τα εθνικά ιδιωτικά εργαστήρια (Terrien et al., 2019).

Ηδιασφάλιση της βιωσιμότητας της γαλλικής επιτήρησης του δάγκειου πυρετού απαιτεί την προώθηση της κύριας συμμετοχής των ενδιαφερόμενων μερών μέσω: I) ενοποίηση του δικτύου των εργαστηρίων υποβολής εκθέσεων· II) αύξηση της ευαισθητοποίησης μεταξύ των ασθενών ώστε να αναζητήσουν ιατρική διαβούλευση για νόσο που μοιάζει με γρίπη χωρίς αναπνευστικά συμπτώματα, ιδίως εάν οι ασθενείς διαπιστώσουν αρνητικό αντίκτυπο στη νόσο COVID-19· και iii) προσανατολισμός των επαγγελματιών του τομέα της υγείας στη διάγνωση και την υποβολή εκθέσεων για τις αρβοϊικές νόσους (Terrien et al., 2019)· Cochet et al., 2022). Επιπλέον, οι δραστηριότητες επιτήρησης πρέπει να συμπληρωθούν επιτακτικά με την ενθάρρυνση του ευρέος κοινού να μειώσει τους τόπους αναπαραγωγής κουνουπιών και με την ευαισθητοποίηση των ταξιδιωτών σχετικά με τα μέσα πρόληψης των τσιμπημάτων κουνουπιών (Terrien et al., 2019).

Οι έρευνες από πόρτα σε πόρτα μετά από μια αυτόχθονη περίπτωση εκτιμώνται γενικά πολύ από τους κατοίκους, καθώς οι ομάδες εξηγούν την κατάσταση, απαντούν σε ερωτήσεις και παρέχουν διαβεβαίωση. Για τις εκστρατείες ευαισθητοποίησης σε περίπτωση εντοπισμού αυτοχθόνων κρουσμάτων δάγκειου πυρετού, διαπιστώθηκε ότι η άμεση επαφή με τους επαγγελματίες υγείας λειτουργεί καλά. Η στόχευση μεμονωμένων κοινοτήτων είναι πιο αποτελεσματική από τις ενημερωτικές εκστρατείες σε επίπεδο NUTS3.

Δεν υπάρχουν ακόμη διαθέσιμες ειδικές ποσοτικές εκτιμήσεις κόστους για τον δάγκειο πυρετό. Η αξιολόγηση του οικονομικού κόστους των βιολογικών εισβολών ξένων ειδών στη Γαλλία -με τη χρήση της ολοκληρωμένης παγκόσμιας βάσης δεδομένων InvaCost- δείχνει ότι η Γαλλία κατέχει την κατάταξη των ευρωπαϊκών χωρών (ΕΟΧ-38) με το υψηλότερο εκτιμώμενο οικονομικό κόστος που προκύπτει από χωροκατακτητικά είδη (Manfrini et al., 2021). Τα κουνούπιαAedes ευθύνονται για το 36 % του συνόλου των δαπανών ή τουλάχιστον 410 εκατ. ευρώ μεταξύ 1993 και 2018 (μόνο καταγεγραμμένες δαπάνες). Μεταξύ του συνολικού κόστους, το κόστος για τον τομέα της υγείας καταλαμβάνει το μεγαλύτερο ποσοστό (25 %). Το μεγαλύτερο μέρος του κόστους (79 %) προέρχεται από βλάβες στην υγεία· μια μειοψηφία (13 %) σχετίζεται με τον έλεγχο των φορέων (Manfrini et al., 2021).

Δεν υπάρχουν ποσοτικές εκτιμήσεις σχετικά με τα οφέλη του συστήματος επιτήρησης όσον αφορά τη διάσωση ζωών και τη μείωση των λοιμώξεων. Ωστόσο, το σύστημα επιτήρησης αναμένεται να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο μετάδοσης τοπικού δάγκειου πυρετού, λόγω της έγκαιρης ανίχνευσης κρουσμάτων.

Το εθνικό νομικό πλαίσιο που ρυθμίζει το σύστημα επιτήρησης στη Γαλλία αποτελείται από διάφορους νόμους που αποσκοπούν:

• προσδιορίστε το πλαίσιο παρέμβασης για την πρόληψη των ασθενειών που μεταδίδονται από τα κουνούπια (αρβοϊοί), δηλαδή δάγκειος πυρετός, Zika, chikungunya, κίτρινος πυρετός, ιός του Δυτικού Νείλου(Οδηγία αριθ. DGS/VSS1/2019/258 du 12 décembre 2019)
• ρύθμιση των λεπτομερειών των παρεμβάσεων επιτήρησης, ανίχνευσης και έρευνας, των θεραπειών και των συναφών δραστηριοτήτων όσον αφορά τις ανθρώπινες ασθένειες που μεταδίδονται από τα κουνούπια (Aedes, Anopheles και Culex) (Arrêté du 23 juillet 2019)
• διευθέτηση της διαπίστευσης οργανισμών που μπορούν να εφαρμόσουν εντομολογική επιτήρηση, παρεμβάσεις για την ανίχνευση και την αναζήτηση εντόμων και ασθενειών, και θεραπεία (Arrêté du 23 juillet 2019)
• δημιουργία της νομικής βάσης για την εφαρμογή μέτρων για την πρόληψη νόσων που μεταδίδονται από έντομα που μεταδίδονται από φορείς (Décret 2019-258 du 29 Mars 2019— αίτηση en 2020)

Το γαλλικό σύστημα επιτήρησης του arbovirus έχει αναπτυχθεί στην ηπειρωτική Γαλλία από το 2006. Η ενισχυμένη εποπτεία εφαρμόζεται μεταξύ Μαΐου και Νοεμβρίου από το 2006.

Η ενισχυμένη επιτήρηση εφαρμόζεται κάθε χρόνο μεταξύ Μαΐου και Νοεμβρίου, που αντιστοιχεί στην εποχή των κουνουπιών Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. et al. (2022). Αυτόχθονος δάγκειος πυρετός στην ηπειρωτική Γαλλία, 2022: γεωγραφική επέκταση και αύξηση της συχνότητας. Eurosurveillance 27(44), 03/Νοεμβρίου/2022

Jourdain, F. et al. (2020). Από την εισαγωγή στην αυτόνομη μετάδοση: οδηγοί της εμφάνισης chikungunya και δάγκειος σε μια εύκρατη περιοχή. PLOS παραμελημένες τροπικές ασθένειες

Manfrini, E., et al.(2021). Les coúts économiques des entrys biologiques en France. Synthèse à l’intention des décideurs. Παρίσι, Γαλλία

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Δελτίο Επιδημιολογίας hebdomadaire αριθ. 19-20 — 9 Ιουλίου 2019