Επιτήρηση της κροταφικής εγκεφαλίτιδας (TBE) στην Τσεχία

Ο έλεγχος της TBE είναι πολύπλοκος, καθώς πρέπει να γίνεται διαχείριση όλων των συστατικών του κύκλου μετάδοσης της νόσου, συμπεριλαμβανομένου του ιού TBE, των κροτώνων που δρουν ως φορείς της νόσου και των ζώων που λειτουργούν ως ξενιστές για τους κρότωνες. Ενώ οι άνθρωποι είναι κυρίως μολυσμένοι με τον ιό TBE από το δάγκωμα των μολυσμένων τσιμπουριών, τα πουλιά, τα άγρια και τα οικόσιτα ζώα συμβάλλουν στην εξάπλωση της νόσου.

Σχεδόν ολόκληρη η Τσεχία είναι ενδημική για την TBE, και σχεδόν το ένα τρίτο όλων των λοιμώξεων εμφανίζεται στη Νότια Βοημία και την περιφέρεια Highlands (Orlikova et al., 2021). Η Τσεχία αναφέρει 350-850 περιπτώσεις TBE ετησίως κατά την περίοδο 2012-2020, με αριθμό ρεκόρ 854 περιπτώσεις το 2020 (Martin et al., προσεχώς). Η πλέον προσβεβλημένη ηλικιακή ομάδα είναι μεταξύ 45 και 64 ετών (Martin et al., επικείμενη), αλλά και τα παιδιά μολύνονται συχνότερα από ό,τι στο παρελθόν (Orlikova et al., 2021). Η πιο επικίνδυνη ομάδα για την αντιμετώπιση των μόνιμων συνεπειών της TBE, είναι οι ηλικιωμένοι ενήλικες, ειδικά εκείνοι που ζουν στο ίδιο μέρος όλη τους τη ζωή και αντιστέκονται στις αλλαγές και να εμβολιαστούν.

Η συχνότητα εμφάνισης του TBE αυξάνεται στην Ευρώπη, για την οποία η κλιματική αλλαγή δεν είναι παρά ένας από τους κινητήριους παράγοντες. Ωστόσο, συμβάλλει στην αύξηση του επιπολασμού με την επέκταση της κλιματολογικά κατάλληλης περιοχής και της περιόδου μετάδοσης του ιού TBE, καθώς οι μόνιμοι πληθυσμοί σημαντικών ειδών κρότωνα είναι πιθανό να εγκατασταθούν σε πιο βόρειες περιοχές σε ένα σενάριο υπερθέρμανσης του κλίματος (Cunze et al., 2022).

Η παρακολούθηση της εξέλιξης της TBE απαιτεί ακριβή προσδιορισμό των πληθυσμιακών ομάδων υψηλού κινδύνου και συνεχείς επικαιροποιήσεις των κλιματικών και επιδημιολογικών δεδομένων. Επιπλέον, ένα καινοτόμο και επικαιροποιημένο σύστημα επιτήρησης απαιτεί διεπιστημονικές και πολυτομεακές προσεγγίσεις σε όλες τις συνιστώσες του, οι οποίες περιλαμβάνουν πτυχές της ιατρικής, της βιολογίας, της μετεωρολογίας, της τεχνολογίας των πληροφοριών και της κοινωνιολογίας.

Στην Τσεχία, η επιτήρηση TBE είναι ένα ολοκληρωμένο και εθνικό σύστημα που καλύπτει το σύνολο του πληθυσμού και ενσωματώνει την πρόβλεψη, την αναφορά ασθενειών και την πρόληψη. Στόχος της είναι η πρόληψη των κινδύνων για την υγεία του πληθυσμού με ένα αποτελεσματικό, δομημένο πρόγραμμα ελέγχου της TBE που ενισχύει την ικανότητα αντίδρασης στην αυξανόμενη συχνότητα εμφάνισης του TBE μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα.

Η επιτήρηση TBE στην Τσεχία βασίζεται σε ένα σύστημα που ενσωματώνει τρεις συνιστώσες, δηλαδή i) πρόβλεψη και έγκαιρη προειδοποίηση, ii) εργαστηριακή διάγνωση και υποβολή εκθέσεων και iii) πρόληψη που περιλαμβάνει ευαισθητοποίηση, αποφυγή κινδύνου και εμβολιασμό.  

(I) Προβλέψεις:

Η δραστηριότητα του τσιμπουριού προβλέπεται μέσω μοντέλων που βασίζονται στη θερμοκρασία και την υγρασία του αέρα (ακραίες και των δύο αναστολέων της δραστηριότητας του τσιμπουριού). Τα μοντέλα αναπτύχθηκαν από το Τσεχικό Υδρομετεωρολογικό Ινστιτούτο και το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας χρησιμοποιώντας πολυετή δεδομένα παρουσίας και δραστηριότητας, καθώς και μετεωρολογικές μετρήσεις. Η μοντελοποιημένη δραστηριότητα τικ αποτελεί τη βάση για ένα δημοσίως διαθέσιμο σύστημα έγκαιρης προειδοποίησης (EWS) που εκδίδει ημερήσια πρόβλεψη έτοιμων για επίθεση τσιμπουριών για τις επόμενες τρεις ημέρες σε ολόκληρη την Τσεχία. Το ΣΕΠ κοινοποιεί επίσης τα σχετικά επίπεδα κινδύνου και τα συνιστώμενα προληπτικά μέτρα και εξηγεί για ένα μη εξειδικευμένο κοινό τον τρόπο πρόβλεψης της δραστηριότητας τσιμπήματος και τη σχέση μεταξύ της δραστηριότητας τσιμπήματος και του κλίματος.   

II) Υποβολή εκθέσεων:

Επί του παρόντος, οι ιατροί (συμπεριλαμβανομένων των γενικών ιατρών, των νοσοκομειακών ιατρών και των υπευθύνων για την αναφορά θανάτων από λοιμώδεις νόσους και για τα αρχεία μητρώων) διαδραματίζουν κεντρικό ρόλο στο σύστημα αναφοράς TBE. Πρώτον, ο διαγνωστικός ιατρός αναφέρει στις αρχές δημόσιας υγείας κάθε επιβεβαιωμένο κρούσμα TBE· δηλαδή, σύμφωνα με την εθνική νομοθεσία, κάθε περίπτωση για την οποία οι εργαστηριακές εξετάσεις αποκαλύπτουν αντισώματα IgM στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό των ασθενών αναφέρεται στο κεντρικό κέντρο επιτήρησης. Στη συνέχεια, μέσω συνέντευξης με τον ασθενή και τυποποιημένου ερωτηματολογίου, ο ιατρικός επιδημιολόγος ή ο ιατρός λοίμωξης στην αρχή δημόσιας υγείας λαμβάνει σχετικές πληροφορίες σχετικά με το ιατρικό ιστορικό, συμπεριλαμβανομένου του πιθανού χρόνου και του τόπου μόλυνσης και της πιθανής οδού μετάδοσης. Από το 1993, το εθνικό σύστημα αναφοράς (epidat) έχει μηχανογραφηθεί και τα δεδομένα διαβιβάζονται ηλεκτρονικά σε εβδομαδιαία βάση σε προστατευόμενο αποθετήριο δεδομένων του Υπουργείου Υγείας, από το οποίο διαβιβάζονται στο Εθνικό Ινστιτούτο Δημόσιας Υγείας.

(III) Πρόληψη:

Με βάση τη μοντελοποιημένη δραστηριότητα κρότωνα, συνιστώνται στον πληθυσμό προληπτικά μέτρα για διαφορετικά επίπεδα κινδύνου (π.χ. χρήση απωθητικών, αποφυγή φυτικών περιοχών) και οριοθετούνται οι περιοχές κινδύνου. Αυτοί οι τομείς κινδύνου επιτρέπουν στις δημόσιες αρχές να κατανοήσουν πού πρέπει να ενεργήσουν πρώτα όσον αφορά την ανταλλαγή γνώσεων και τις εκστρατείες εμβολιασμού. Τα συνιστώμενα προληπτικά μέτρα κοινοποιούνται στο κοινό μέσω του ιστότοπου έγκαιρης προειδοποίησης και μέσω διαφόρων διαύλων μέσων ενημέρωσης. Οι δραστηριότητες ευαισθητοποίησης μέσω των μέσων ενημέρωσης, όπως οι εκπαιδευτικές διαφημίσεις σχετικά με τη σοβαρότητα των ασθενειών, μεταδίδονται συνήθως στην τηλεόραση.

Το TBE δεν έχει τίποτα άλλο από μια υποστηρικτική θεραπεία. Ως εκ τούτου, ο εμβολιασμός διαδραματίζει αναντικατάστατο ρόλο (Wondim, M. A., et al., 2022). Ο εμβολιασμός κατά του TBE συνιστάται στην Τσεχία για όλα τα άτομα ηλικίας άνω των 12 μηνών. Ο εμβολιασμός περιλαμβάνει 3 δόσεις και απαιτείται επαναεμβολιασμός κάθε 5 έτη (ECDC, 2022). Από τον Ιανουάριο του 2022, όλα τα άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών δικαιούνται δωρεάν εμβολιασμό κατά του TBE, μετά το τέλος του έτους . Για άτομα κάτω των 50 ετών, οι εταιρείες ασφάλισης υγείας καλύπτουν διαφορετικά ποσά του κόστους του εμβολίου περίπου 800-900 CZK (32-37 EUR).

Στο σύστημα επιτήρησης TBE συμμετέχουν διάφορες διοικήσεις, ιδρύματα και εμπειρογνώμονες:

• το τσεχικό Υπουργείο Υγείας συλλέγει δεδομένα και τα διαβιβάζει σε εβδομαδιαία βάση σε προστατευόμενο θεματοφύλακα δεδομένων·
• το Εθνικό Ινστιτούτο Δημόσιας Υγείας φιλοξενεί το αποθετήριο δεδομένων, αναλύει και επεξεργάζεται τα δεδομένα, οδηγώντας στον ορισμό των «περιοχών κινδύνου» και της ροής δεδομένων στο σύστημα έγκαιρης προειδοποίησης·
• το κεντρικό κέντρο επιτήρησης αναφέρει τα εργαστηριακά επιβεβαιωμένα κρούσματα TBE·
• άλλες αρχές δημόσιας υγείας διενεργούν επιδημιολογικές έρευνες·
• ιατροί επιδημιολόγοι ή γιατροί λοιμώξεων, μέσω συνεντεύξεων, αποκτούν το ιατρικό ιστορικό του ασθενούς.

Η Τσεχία είναι μέλος της επιστημονικής ομάδας εργασίας για την εγκεφαλίτιδα Tick-Borne, ένα διεθνές δίκτυο εμπειρογνωμόνων (νευρολόγοι, γενικοί ιατροί, κλινικοί γιατροί, ταξιδιωτικός ιατρός, ιολόγοι, παιδίατροι, οικολόγοι και επιδημιολόγοι) από περισσότερες από 30 διαφορετικές ευρωπαϊκές χώρες ενδημικών και μη ενδημικών περιοχών TBE. Ο οργανισμός αυτός, που εγκαινιάστηκε το 1999, είναι εκεί για να ενθαρρύνει τον έλεγχο της ΤΒΕ στην Ευρασία. Η επιστημονική ομάδα προωθεί τη διεθνή συνεργασία για την έρευνα και την πρόληψη του TBE, την εκπαίδευση και την ευαισθητοποίηση σχετικά με τον εμβολιασμό, την εφαρμογή διεθνών προτύπων για την επιδημιολογική επιτήρηση TBE και την εναρμόνιση των εθνικών και διεθνών πολιτικών για την πρόληψη του TBE.

Καμία θεραπεία, και συγκεκριμένα κανένας αντιιικός παράγοντας, δεν είναι διαθέσιμη κατά του TBE. Επιπλέον, ο έλεγχος των φορέων κρότωνα ή των ζώων-ξενιστών τους δεν είναι εφικτός και/ή έχει περιοριστεί σε καμία επίπτωση στη συχνότητα εμφάνισης του TBE, καθώς ο ιός TBE θα συνεχίσει να κυκλοφορεί χρησιμοποιώντας άλλους φορείς και ταμιευτήρες. Ως εκ τούτου, η πρόληψη των λοιμώξεων από TBE είναι ζωτικής σημασίας και βασίζεται i) στην αποφυγή της έκθεσης και ii) στον εμβολιασμό. Η αποφυγή της έκθεσης εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τον ορθό και έγκαιρο εντοπισμό των περιοχών κινδύνου, την κοινοποίησή τους στο κοινό και τα ατομικά μέτρα συμπεριφοράς (πρόωρη αφαίρεση των κροτώνων από το σώμα). Η επιτυχία του εμβολιασμού εξαρτάται από την ευαισθητοποίηση των ατόμων που διατρέχουν κίνδυνο και εκείνων που τους συμβουλεύουν. Σύμφωνα με έρευνα του 2020, η ευαισθητοποίηση σχετικά με το TBE στην Τσεχία είναι πολύ υψηλή, όπως και η ευαισθητοποίηση σχετικά με το εμβόλιο· Το 94 % και το 82 % των ερωτηθέντων γνωρίζουν το εμβόλιο TBE και το εμβόλιο TBE, αντίστοιχα. Ωστόσο, μόνο το 33 % του πληθυσμού έχει εμβολιαστεί και η χαμηλότερη πρόσληψη εμβολίων (25 %) είναι μεταξύ των ατόμων ηλικίας άνω των 60 ετών (Pilz et al., 2022). Δεδομένου ότι η πλέον πληγείσα ηλικιακή ομάδα είναι ακριβώς οι ηλικιωμένοι ενήλικες, ο δωρεάν εμβολιασμός που προσφέρεται σε όλα τα άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών από τον Ιανουάριο του 2022 μπορεί να συμβάλει στην αλλαγή της τάσης αύξησης της συχνότητας εμφάνισης της TBE στην Τσεχία (Orlikova et al., 2021).

Συνολικά, το σύστημα επιτήρησης βασίζεται σε αποτελεσματικό θεσμικό συντονισμό μεταξύ των διαφόρων κέντρων υγείας και των τοπικών και εθνικών αρχών. Επιπλέον, η πρωτοβουλία επωφελείται από την οικονομική στήριξη για τον εμβολιασμό μέσω της μερικής επιστροφής των εμβολίων από τα ταμεία πρόληψης των εταιρειών ασφάλισης υγείας.

Δεν είναι ακόμη διαθέσιμη ειδική ανάλυση κόστους-οφέλους για το τσεχικό σύστημα επιτήρησης. Τα αναμενόμενα οφέλη των συστημάτων επιτήρησης, αν και δεν προσδιορίζονται ποσοτικά σε αριθμούς, είναι τα εξής:

• μειωμένη έκθεση του πληθυσμού σε περιοχές που διατρέχουν κίνδυνο μόλυνσης
• μειωμένη συχνότητα εμφάνισης της νόσου (λόγω τόσο του εμβολιασμού όσο και της αποφυγής έκθεσης)
• έγκαιρη διάγνωση και, ως εκ τούτου, αποτελεσματικότερη ιατρική βοήθεια
• αυξημένος αριθμός εμβολιασμένων ατόμων.

Το σύστημα επιτήρησης στην Τσεχία ρυθμίζεται από εθνικό νόμο (υπουργικό διάταγμα αριθ. 473/2008, παράρτημα 28. Τροποποίηση του νόμου αριθ. 48/1997 σχετικά με τη δημόσια ασφάλιση υγείας ρυθμίζει την ελεύθερη πρόσβαση σε εμβολιασμούς για άτομα άνω των 50 ετών.

Η επιτήρηση εφαρμόζεται από το 2000 και επί του παρόντος ισχύει και λειτουργεί συνεχώς. Οι εκστρατείες πρόληψης και η ανταπόκριση υλοποιούνται γενικά σε ετήσια και εποχιακή βάση. 

Το σύστημα επιτήρησης δεν έχει προκαθορισμένη διάρκεια ζωής. Προβλέπεται να εφαρμοστεί μακροπρόθεσμα, πιθανώς για όσο διάστημα κυκλοφορεί η ΤΒΕ στη χώρα.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012. Επιδημιολογική κατάσταση της κροταλογενούς εγκεφαλίτιδας στην Ευρωπαϊκή Ένωση και στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ζώνης Ελεύθερων Συναλλαγών

Grey, J. S., Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Επιπτώσεις της κλιματικής αλλαγής στα τσιμπούρια και τις ασθένειες που μεταδίδονται από κρότωνες στην Ευρώπη. Διεπιστημονικές προοπτικές για τις λοιμώδεις νόσους, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, Μ. (2012). Επιδημιολογία της κροταφικής εγκεφαλίτιδας στην Τσεχική Δημοκρατία 1970-2008. Vector-Borne and Zoonotic Diseases, 12(11), 994-999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G.,... & Erber, W. (2022). Συστάσεις για τη βελτίωση της επιτήρησης και της απορρόφησης εμβολίων στην Ευρώπη. Μικροοργανισμοί, 10(7), 1283.

Κροταλισμένη εγκεφαλίτιδα. ΈΚΘΕΣΗ ΕΠΙΤΉΡΗΣΗΣ (2021): https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Μιλάνο, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Αβιοτικοί προγνωστικοί παράγοντες και ετήσια εποχική δυναμική του Ixodes ricinus, του κύριου φορέα της νόσου της Κεντρικής Ευρώπης. Parasit διανύσματα 18;8:478. doi: 10.1186/s13071-015-1092-y.

Pilz, A., et al., 2023, «Η υιοθέτηση εμβολίων σε 20 χώρες στην Ευρώπη 2020: Εστίαση στην εγκεφαλίτιδα που μεταδίδεται από κρότωνες (TBE)’, κρότωνες και ασθένειες που μεταδίδονται με κρότωνες 14(1), σ. 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., et al., 2022, “Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000–2019”, Pathogens 11(6), σ. 704 (DOI: 10.3390/παθογόνα11060704).