Μέτρα πρόληψης και ελέγχου των λοιμώξεων από τον ιό του Δυτικού Νείλου στην Ελλάδα

Ο WNV μεταδίδεται κυρίως μέσω του δάγκωμα μολυσμένων «κοινών» κουνουπιών. Οι κύριοι ξενιστές της δεξαμενής (δηλαδή οι ξενιστές που δεν παρουσιάζουν τα συμπτώματα της νόσου όταν έχουν μολυνθεί από τον παθογόνο) είναι πτηνά, κυρίως άγρια. Τα κουνούπια μολύνονται από το δάγκωμα τους, ενώ οι μολυσμένοι άνθρωποι δεν μπορούν να μεταδώσουν περαιτέρω τον ιό και να μολύνουν άλλα κουνούπια. Η πλειοψηφία (80 %) των μολυσμένων ανθρώπων παραμένει ασυμπτωματική, σχεδόν το 20 % παρουσιάζει ήπια συμπτώματα ενός ιικού συνδρόμου και λιγότερο από 1 % παρουσιάζει σοβαρή νόσο με εκδηλώσεις του κεντρικού νευρικού συστήματος, κυρίως εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα ή οξεία χαλαρή παράλυση. Οι πιο σοβαρές εκδηλώσεις συνήθως επηρεάζουν άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών, ανοσοκατεσταλμένα άτομα και άτομα με προϋπάρχουσες χρόνιες παθήσεις.

Η μετάδοση WNV σχετίζεται με τις αλληλεπιδράσεις μεταξύ παθογόνων, φορέων, ξενιστών των σπονδυλωτών και του περιβάλλοντος. Η κλιματική αλλαγή (ιδίως οι ήπιοι χειμώνες, οι υψηλές θερμοκρασίες την άνοιξη και τις αρχές του καλοκαιριού, καθώς και οι βροχοπτώσεις που προκαλούν πλημμύρες το καλοκαίρι) μπορούν να συμβάλουν στην αύξηση της εξάπλωσης αυτού του ιού. Για παράδειγμα, ο αριθμός των λοιμώξεων από WNV σε ολόκληρη την Ευρώπη κατά το ασυνήθιστα θερμό έτος 2018 υπερέβη τον σωρευτικό αριθμό όλων των αναφερόμενων λοιμώξεων μεταξύ 2010 και 2017 (Bakonyi και Haussig, 2020). Η αύξηση των θερμοκρασιών και της σχετικής υγρασίας στο μέλλον μπορεί να συμβάλει στην εντατικοποίηση της κυκλοφορίας του WNV στηνΕλλάδα (Pervanidou et al., 2020), καθώς και στην εξάπλωση του ιού προς βορρά (Bakonyi και Haussig, 2020).

Κύριος στόχος της πρωτοβουλίας ενισχυμένης εποπτείας είναι η έγκαιρη εφαρμογή στοχευμένων μέτρων αντιμετώπισης και πρόληψης για την αντιμετώπιση και τη διαχείριση των λοιμώξεων από WNV σε ανθρώπους στην Ελλάδα. Επιπλέον, λαμβανομένης υπόψη της αναμενόμενης εποχικής εμφάνισης κρουσμάτων λοίμωξης, στόχος είναι η ενίσχυση της ικανότητας επιτήρησης και αντίδρασης και μεσοπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα.

Η επιδημιολογική επιτήρηση της λοίμωξης από τον WNV, η έγκαιρη εφαρμογή κατάλληλων ολοκληρωμένων προγραμμάτων ελέγχου των κουνουπιών και η εφαρμογή μέτρων ατομικής προστασίας κατά των τσιμπημάτων κουνουπιών θεωρούνται παγκοσμίως τα σημαντικότερα μέτρα για την πρόληψη αυτής της νόσου. Στο πλαίσιο αυτό, η επαγρύπνηση των επαγγελματιών του τομέα της υγείας και η συνεχής ευαισθητοποίηση των τοπικών και των εθνικών αρχών θεωρούνται ζωτικής σημασίας.

Από το 2010, σε κάθε περίοδο κυκλοφορίας των κουνουπιών (γενικά από τον Μάιο έως τον Νοέμβριο), η Εθνική Υπηρεσία Δημόσιας Υγείας (Ε.Υ.Υ.), σε συνεργασία με άλλους εθνικούς φορείς και περιφερειακές και τοπικές αρχές δημόσιας υγείας, εφαρμόζει μια σειρά προληπτικών και αντιδραστικών μέτρων δημόσιας υγείας για τη διαχείριση της λοίμωξης από WNV, συμπεριλαμβανομένου ιδίως ενός ενισχυμένου συστήματος επιτήρησης της νόσου WNV στον άνθρωπο. Στο πλαίσιο των διαδικασιών ρουτίνας που εφαρμόζονται πριν από την έναρξη κάθε περιόδου WNV, αποστέλλεται ενημερωτικό υλικό από το NPHO σε όλες τις εγκαταστάσεις υγειονομικής περίθαλψης και τους ιατρικούς συλλόγους σε όλη τη χώρα για την ευαισθητοποίηση των εργαστηριακών εμπειρογνωμόνων και των κλινικών ιατρών σχετικά με τη διάγνωση της λοίμωξης από WNV. Το NPHO προτρέπει τους κλινικούς ιατρούς να διενεργήσουν εργαστηριακές εξετάσεις όλων των ύποπτων περιπτώσεων λοίμωξης από WNV, οι οποίες ορίζονται ως οποιοδήποτε άτομο με οξεία εμφάνιση νευρολογικών συνδρόμων (εγκεφαλίτιδα, μηνιγγίτιδα ή μυελίτιδα), καθώς και κάθε άτομο με μη νευρολογική ασθένεια αλλά ανεξήγητο πυρετό. Η NPHO συνιστά την παραπομπή δειγμάτων σε ειδικά εξειδικευμένα εργαστήρια για δοκιμές. Το Τμήμα Διανυσματικών Νοσημάτων (VBD) του NPHO εφαρμόζει ενεργητική εργαστηριακή επιτήρηση (δηλαδή η συλλογή δεδομένων από τα εργαστήρια ξεκινά από το NPHO), καθ’ όλη τη διάρκεια της περιόδου μετάδοσης, με καθημερινή επικοινωνία με εξειδικευμένα εργαστήρια και καθημερινή αναφορά διαγνωσμένων κρουσμάτων στο NPHO. Η εργαστηριακή διάγνωση είναι δωρεάν για τους ασθενείς στα εργαστήρια αυτά, η οποία επιστρέφεται από το NPHO. Οι αρχές για την ασφάλεια του αίματος (το Εθνικό Κέντρο Μεταγγίσεων Αίματος-έκια) και το Συντονιστικό Κέντρο για την Αιμοεπαγρύπνηση και την Επιτήρηση της Μετάγγισης ενημερώνουν τον NPHO σχετικά με λοιμώξεις που διαγιγνώσκονται μεταξύ των αιμοδοτών που ελέγχθηκαν σε πληγείσες περιοχές. Οι εθνικές, περιφερειακές και δημοτικές αρχές, καθώς και οι τοπικές υγειονομικές μονάδες ενημερώνονται επειγόντως μετά την καταγραφή των κρουσμάτων σε μια περιοχή, και οι εβδομαδιαίες εκθέσεις επιτήρησης δημοσιεύονται από το NPHO.

Άλλα μέτρα πρόληψης και αντίδρασης που εφαρμόζονται περιλαμβάνουν:

• Δραστηριότητες επικοινωνίας και προαγωγής της υγείας για το κοινό. Σε εθνικό επίπεδο, το ενημερωτικό υλικό (π.χ. φυλλάδια, φυλλάδια) για το κοινό σχετικά με τη λοίμωξη από τον ιό WNV και τα συνιστώμενα μέτρα προστασίας κατά των τσιμπημάτων κουνουπιών διανέμονται μέσω του δικτυακού τόπου του NPHO και διανέμονται στις περιφερειακές αρχές δημόσιας υγείας. Επιπλέον, παρέχονται ενημερωτικά φυλλάδια στους πληγέντες δήμους. Οι ανακοινώσεις, τα δελτία Τύπου και οι δημοσιευμένες εβδομαδιαίες εκθέσεις επιτήρησης ενημερώνουν το κοινό σχετικά με την κυκλοφορία του WNV. Τηλεοπτικό σποτ για την προστασία των κουνουπιών μεταδίδεται κατά τη διάρκεια της περιόδου κυκλοφορίας των κουνουπιών. Ορισμένες περιφερειακές και δημοτικές αρχές υλοποιούν επίσης άλλες επικοινωνιακές εκστρατείες για το κοινό (διανομή φύλλων, εκδηλώσεις και σεμινάρια).
• Μέτρα ασφάλειας της αιμοδοσίας που εφαρμόζονται σε εθνικό επίπεδο για δότες αίματος που διαμένουν ή έχουν επισκεφθεί προσβεβλημένους δήμους (δηλ. δήμους με τουλάχιστον ένα ανθρώπινο κρούσμα λοίμωξης από WNV). Τα μέτρα αυτά περιλαμβάνουν την αναβολή του αιμοδότη ή τον προσυμπτωματικό έλεγχο του δωρισμένου αίματος για RNA του WNV και την αιμοεπαγρύπνηση (π.χ. παρακολούθηση σοβαρών ανεπιθύμητων ή απρόβλεπτων συμβάντων ή αντιδράσεων σε δότες ή λήπτες, επιδημιολογική παρακολούθηση των δοτών).
• Διανυσματικές δραστηριότητες επιτήρησης, που υλοποιούνται από τις εθνικές και περιφερειακές αρχές. Τα ολοκληρωμένα προγράμματα ελέγχου των κουνουπιών, συμπεριλαμβανομένης της επιτήρησης των κουνουπιών, υπάγονται στην αρμοδιότητα των περιφερειακών και δημοτικών αρχών. Το NPHO εκτελεί επίσης ένα ενεργό πρόγραμμα επιτήρησης φορέων σε διάφορες περιοχές της χώρας σε κάθε περίοδο κυκλοφορίας κουνουπιών, συμπεριλαμβανομένων των δοκιμών σε δεξαμενές κουνουπιών για την παρουσία WNV (σύστημα έγκαιρης προειδοποίησης), σε συνεργασία με το Πανεπιστήμιο Δυτικής Αττικής, το Υπουργείο Αγροτικής Ανάπτυξης και Τροφίμων, τις περιφερειακές αρχές και τους υπεργολάβους
• Διανυσματικές δραστηριότητες ελέγχου, που υλοποιούνται από τις περιφερειακές και δημοτικές αρχές (εντατικός έλεγχος των κουνουπιών εφαρμόζεται στις πληγείσες περιοχές).
• Από το 2010 εφαρμόζεται ειδικό πρόγραμμα επιτήρησης για την υγεία των ζώων, υπό τον συντονισμό του Υπουργείου Αγροτικής Ανάπτυξης και Τροφίμων σε συνεργασία με τις περιφερειακές και τοπικές κτηνιατρικές αρχές και τα αρμόδια κρατικά εργαστήρια. Το πρόγραμμα επιτήρησης ζώων WNF περιλαμβάνει: ενεργός περιοδική ορολογική εξέταση των αλόγων από τον Μάιο έως τον Σεπτέμβριο· ενεργός κλινική επιτήρηση ίππων κοντά σε επιβεβαιωμένα κρούσματα ανθρώπων και ζώων· ενεργός επιτήρηση σε πληθυσμούς άγριων πτηνών μέσω της σύλληψης και της δειγματοληψίας σε επιλεγμένες περιοχές· και παθητική επιτήρηση (όταν τα εργαστήρια ξεκινούν τη διαβίβαση των δεδομένων στο υγειονομικό τμήμα) του WNF σε ίππους (όλο το χρόνο), σε άγρια και οικόσιτα πτηνά (με δειγματοληψία νεκρών ή άρρωστων πτηνών) και σε άλλα οικόσιτα ζώα (π.χ. κατοικίδια σαρκοφάγα) ευαίσθητα στον ιό του Δυτικού Νείλου.

Αρκετές διοικήσεις και φορείς συμμετέχουν στην πρόληψη και τον έλεγχο του WNV στην Ελλάδα σε εθνικό επίπεδο. Τα κύρια ενδιαφερόμενα μέρη σε εθνικό επίπεδο περιλαμβάνουν: (α) το Υπουργείο Υγείας (Υ.Υ.), με τη Διατομεακή Εθνική Επιτροπή Πρόληψης και Διαχείρισης Τροπικών Νοσημάτων, (ii) ο Εθνικός Οργανισμός Δημόσιας Υγείας (Ε.Ο.Υ.), (iii) οι Εθνικές Αρχές Ασφάλειας του Αίματος και (iv) το Υπουργείο Αγροτικής Ανάπτυξης και Τροφίμων.

Στο πλαίσιο αυτό, το Υπουργείο Υγείας και η Εθνική Επιτροπή για την Πρόληψη και τη Διαχείριση των Τροπικών Νόσων είναι υπεύθυνες για την ανάπτυξη της πολιτικής για την υγεία που σχετίζεται επίσης με τον WNV, μέσω της νομοθεσίας, εγκυκλίων για τον έλεγχο των φορέων και διαβούλευσης σχετικά με τις θεραπείες ελέγχου των κουνουπιών για την αντιμετώπιση καταστάσεων έκτακτης ανάγκης.

Ο NPHO εκτελεί ενισχυμένη επιτήρηση για τη νόσο WNV στον άνθρωπο μέσω της ευαισθητοποίησης των κλινικών ιατρών και των ιατρών σχετικά με τη διάγνωση της λοίμωξης από WNV, της ενεργού εργαστηριακής επιτήρησης καθ’ όλη τη διάρκεια της περιόδου μετάδοσης (ημερήσιο πρότυπο επικοινωνίας με ειδικά εργαστήρια αναφοράς), της διερεύνησης περιστατικών, της άμεσης ενημέρωσης των εθνικών και περιφερειακών και τοπικών φορέων σχετικά με τα διαγνωσθέντα κρούσματα, της υποστήριξης της εργαστηριακής ικανότητας διάγνωσης (χρηματοδότηση του Εθνικού Εργαστηρίου Αναφοράς και άλλων εξειδικευμένων διαγνωστικών εργαστηρίων για δωρεάν διάγνωση για τον ασθενή), καθώς και των δραστηριοτήτων επικοινωνίας και προαγωγής της υγείας για το κοινό, την αξιολόγηση κινδύνου και την επιτήρηση των κουνουπιών.

Οι εθνικές αρχές για την ασφάλεια του αίματος εφαρμόζουν μέτρα ασφάλειας του αίματος για την προστασία της αιμοδοσίας κατά της λοίμωξης από τον ιό WNV. Το Εθνικό Κέντρο Μετάγγισης Αίματος-ΕΚΕΑ εφαρμόζει πανελλαδικά μέτρα ασφάλειας του αίματος για τους δότες αίματος που διαμένουν ή έχουν επισκεφθεί τους προσβεβλημένους δήμους. Το συντονιστικό κέντρο για την αιμοεπαγρύπνηση και την επιτήρηση της μετάγγισης του NPHO εκδίδει κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με την αιμοεπαγρύπνηση. Ταυτόχρονα, μια διατομεακή ομάδα εργασίας για τον καθορισμό των προσβεβλημένων περιοχών από ασθένειες που μεταδίδονται από φορείς (στο πλαίσιο της Εθνικής Επιτροπής για την Πρόληψη και τη Διαχείριση Τροπικών Νοσημάτων) του Υπουργείου Υγείας (στο πλαίσιο της Εθνικής Επιτροπής για την Πρόληψη και τη Διαχείριση των Τροπικών Νοσημάτων) ζήτησε τη γνώμη της σχετικά με τον χαρακτηρισμό και τον χαρακτηρισμό των περιοχών που έχουν προσβληθεί από WNV (όπου εφαρμόζονται μέτρα ασφάλειας του αίματος).

Το Υπουργείο Αγροτικής Ανάπτυξης και Τροφίμων είναι η κεντρική αρμόδια αρχή για την εφαρμογή της εθνικής επιτήρησης WNV στο πλαίσιο των εθνικών υγειονομικών αρχών (πολιτική για την υγεία των ζώων, επιτήρηση WNV ίππων και πτηνών). Το Μπενάκη Φυτοπαθολογικό Ινστιτούτο εκτελεί προγράμματα επιτήρησης κουνουπιών.

Άλλοι οργανισμοί ή οντότητες που συμβάλλουν στη λειτουργία του συστήματος επιτήρησης είναι:

• Ιατροί, κλινικοί ιατροί και εμπειρογνώμονες εργαστηρίων, που συμμετέχουν στη διάγνωση και τη διαχείριση περιστατικών. Το NPHO τους προτρέπει να διεξάγουν εργαστηριακές εξετάσεις για όλα τα ύποπτα κρούσματα λοίμωξης από WNV.
• Επίσημοι κτηνίατροι, ιδιωτικοί κτηνίατροι, ιδιοκτήτες αλόγων, θήρα ή περιβαλλοντικές ενώσεις που συμμετέχουν στην αναφορά κάθε ύποπτου κρούσματος στις αρμόδιες κτηνιατρικές αρχές.
• Εθνικό Εργαστήριο Αναφοράς για τους Αρβοϊούς και άλλα εξειδικευμένα εργαστήρια, που συμμετέχουν στη διάγνωση της λοίμωξης από WNV. Η NPHO συνιστά την παραπομπή δειγμάτων σε ειδικά εξειδικευμένα εργαστήρια για δοκιμές.
• Μονάδα Ιατρικής Εντομολογίας της Σχολής Δημόσιας Υγείας του Πανεπιστημίου Δυτικής Αττικής: η οποία συμμετέχει στην επιτήρηση των κουνουπιών που χρηματοδοτείται από το NPHO.
• Ελληνικός Οργανισμός Μεταμοσχεύσεων, υπεύθυνος για τα μέτρα ασφάλειας των μεταμοσχεύσεων.
• Περιφέρειες (περιφερειακές αρχές δημόσιας υγείας και υγείας των ζώων) και δήμοι, που ασχολούνται με ολοκληρωμένες δραστηριότητες επιτήρησης και ελέγχου των κουνουπιών, επικοινωνίας και προώθησης της υγείας για το κοινό, καθώς και σχετικά με την επιτήρηση των ιπποειδών και των πτηνών σε περιφερειακό επίπεδο.

Η κύρια επιτυχία των μέτρων που εφαρμόστηκαν στην Ελλάδα σχετίζεται με την ενίσχυση των επιδημιολογικών συστημάτων επιτήρησης WNV, τα οποία βελτίωσαν την άμεση ανταπόκριση και τα συναφή μέτρα δημόσιας υγείας. Σημαντικοί παράγοντες επιτυχίας για τη δημιουργία και λειτουργία κατάλληλων συστημάτων επιτήρησης και προγραμμάτων ελέγχου στην Ελλάδα είναι: η ισχυρή δέσμευση όλων των εμπλεκόμενων φορέων, καθιερωμένοι μηχανισμοί δομημένης διατομεακής συνεργασίας και επικοινωνίας (με βάση ομάδες εργασίας, επιτροπές, δικτύωση, άμεση διαπροσωπική επικοινωνία), εργαστηριακή τεχνογνωσία και υψηλή διαγνωστική ικανότητα, δωρεάν διάγνωση για τον ασθενή σε εξειδικευμένα εργαστήρια, καθώς και η λειτουργία καθιερωμένων ολοκληρωμένων προγραμμάτων επιτήρησης και ελέγχου κουνουπιών στις περισσότερες ελληνικές περιοχές.

Σημαντικοί περιορισμοί σχετίζονται με τη σύνθετη επιδημιολογία του WNV, γεγονός που καθιστά δύσκολη την πρόβλεψη της εξάπλωσης και της γεωγραφικής κατανομής του. Μέχρι σήμερα, οι ερευνητές εργάζονται σε παγκόσμιο και ευρωπαϊκό επίπεδο για τη βελτίωση των εργαλείων αξιολόγησης κινδύνου και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των μέτρων ελέγχου, αλλά οι αβεβαιότητες εξακολουθούν να είναι υψηλές. Επιπλέον, οι στρατηγικές επιτήρησης και ελέγχου των κουνουπιών χρειάζονται περαιτέρω καθοδήγηση, τυποποίηση και συντονισμό σε εθνικό επίπεδο, καθώς και ένα πιο ευέλικτο νομικό πλαίσιο για την υπέρβαση ορισμένων οργανωτικών φραγμών (καθυστερήσεις στις δημόσιες συμβάσεις), ενώ υπάρχουν επίσης προκλήσεις όσον αφορά τη χρήση βιοκτόνων (διαθεσιμότητα, πρόσβαση, περιορισμοί χρήσης) σε επίπεδο ΕΕ.

Δεν είναι διαθέσιμη ποσοτική εκτίμηση του προϋπολογισμού που διατίθεται για το σύστημα επιτήρησης. Το κύριο κόστος των επιδημιολογικών συστημάτων επιτήρησης WNV αφορά: I) ανθρώπινοι πόροι για την εφαρμογή επιτήρησης σε ανθρώπους, ζώα και φορείς κουνουπιών, ii) δοκιμές WNV σε ανθρώπους, ζώα και κουνούπια, iii) μέτρα ασφάλειας του αίματος (π.χ. έλεγχος αιμοδοσίας).

Τα οφέλη είναι η ελαχιστοποίηση της κυκλοφορίας και εξάπλωσης του WNV και, ως εκ τούτου, η μείωση του αριθμού των κρουσμάτων ανθρώπων και ζώων σε κάθε περίοδο μετάδοσης (μειωμένη επιβάρυνση WNV), μέσω της έγκαιρης ταυτοποίησης των κρουσμάτων WNV ανθρώπων και ζώων, της έγκαιρης καταγραφής των κρουσμάτων σε τοπικό, περιφερειακό, εθνικό και ευρωπαϊκό επίπεδο, καθώς και της έγκαιρης εφαρμογής στοχευμένων μέτρων αντιμετώπισης. Η αυξημένη αποτελεσματικότητα των δράσεων επιτήρησης για τον WNV θα μπορούσε επίσης να οδηγήσει στην υιοθέτηση δοκιμασμένων βέλτιστων πρακτικών από συστήματα επιτήρησης άλλων νόσων που μεταδίδονται από φορείς.

Το NPHO είναι υπεύθυνο για την επιτήρηση των λοιμωδών νοσημάτων και εφαρμόζει ενισχυμένη επιτήρηση WNV στους ανθρώπους από το 2010. Το επιχειρησιακό σχέδιο επιτήρησης WNV του NPHO δεν έχει συμπεριληφθεί σε επίσημο νομικό πλαίσιο ειδικά για τη νόσο μέχρι σήμερα.

Η ανάπτυξη ενός επίσημου νομοθετικού πλαισίου σχετικά με μια πιο συντονισμένη δομή και σχεδιασμό των στρατηγικών για τη δημόσια υγεία, την υγεία των ζώων και τη διαχείριση των κουνουπιών, σε εθνικό, περιφερειακό και τοπικό επίπεδο, θα είχε προστιθέμενη αξία και εξετάζεται.

Οι δραστηριότητες πρόληψης και αντίδρασης, συμπεριλαμβανομένης της επιτήρησης της ανθρώπινης λοίμωξης από WNV, εφαρμόζονται ετησίως, από το 2010, κατά τη διάρκεια των περιόδων μετάδοσης (άνοιξη έως φθινόπωρο).

Το σχέδιο επιτήρησης και άλλα μέτρα πρόληψης και ελέγχου εφαρμόζονται από το 2010 και ισχύουν επί του παρόντος κατά τη διάρκεια των περιόδων μετάδοσης. Προς το παρόν δεν υπάρχει καθορισμένη διάρκεια ζωής των μέτρων επιτήρησης και πρόληψης· θα εφαρμοστούν μακροπρόθεσμα, καθώς το WNV κυκλοφορεί εποχιακά στη χώρα.

Danai Pervanidou

Head of the Vector-borne Diseases Department

Directorate for Epidemiological Surveillance and Intervention for Infectious Diseases

Hellenic National Public Health Organization

tel. +30 210 8899052

Email: d.pervanidou@keelpno.gr

Pervanidou D., et al., (2020). Ιός τουΔυτικού Νείλου στον άνθρωπο, Ελλάδα, 2018: ο μεγαλύτερος εποχιακός αριθμός κρουσμάτων, 9 χρόνια μετά την εμφάνισή του στη χώρα. Εποπτεία του ευρώ, τόμος 25, τεύχος 32.

NPHO, (2010-2020). Εβδομαδιαίες και ετήσιες επιδημιολογικές εκθέσεις.