Länsi-Niilin virustartuntojen ehkäisy- ja valvontatoimenpiteet Kreikassa

WNV tarttuu pääasiassa tartunnan saaneiden ”yleisten” hyttysten pureman kautta. Tärkeimmät säiliöisännät (eli isännät, joilla ei ole taudin oireita taudinaiheuttajan tartuttamana) ovat lintuja, pääasiassa luonnonvaraisia. Hyttyset saavat tartunnan puremalla niitä, kun taas tartunnan saaneet ihmiset eivät voi edelleen levittää virusta ja tartuttaa muita hyttysiä. Suurin osa (80%) tartunnan saaneista ihmisistä pysyy oireettomina, lähes 20%: lla on virusoireyhtymän lieviä oireita ja alle 1%: lla on vakava sairaus, jolla on keskushermoston ilmenemismuotoja, pääasiassa enkefaliitti, aivokalvontulehdus tai akuutti veltto halvaus. Vakavimmat ilmenemismuodot vaikuttavat yleensä yli 50-vuotiaisiin, immuunipuutteisiin ihmisiin ja ihmisiin, joilla on jo olemassa olevia kroonisia sairauksia.

WNV-tartunta liittyy taudinaiheuttajan, vektorin, selkärankaisten isäntien ja ympäristön välisiin vuorovaikutuksiin. Ilmastonmuutos (erityisesti leudot talvet, korkeat lämpötilat keväällä ja alkukesällä sekä sateet, jotka aiheuttavat tulvia kesällä) voi osaltaan lisätä viruksen leviämistä. Esimerkiksi WNV-tartuntojen määrä Euroopassa epätavallisen lämpimänä vuonna 2018 ylitti kaikkien raportoitujen tartuntojen kumulatiivisen määrän vuosina 2010–2017 (Bakonyi ja Haussig, 2020). Lämpötilan ja suhteellisen kosteuden nousu tulevaisuudessa voi osaltaan lisätä WNV:n kiertoa Kreikassa (Pervanidou ym., 2020) sekä viruksen leviämistä pohjoiseen (Bakonyi ja Haussig, 2020).

Tiukennettua valvontaa koskevan aloitteen päätavoitteena on toteuttaa oikea-aikaisesti kohdennettuja vastatoimia ja ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä, joilla puututaan ihmisiin kohdistuviin WNV-tartuntoihin ja hallitaan niitä Kreikassa. Kun lisäksi otetaan huomioon tartuntatapausten odotettavissa oleva kausiluonteinen esiintyminen, tavoitteena on vahvistaa seuranta- ja reagointivalmiuksia myös keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä.

WNV-tartunnan epidemiologista seurantaa, asianmukaisten integroitujen hyttysten torjuntaohjelmien oikea-aikaista täytäntöönpanoa ja henkilökohtaisten suojatoimenpiteiden toteuttamista hyttysten puremia vastaan pidetään maailmanlaajuisesti tärkeimpinä toimenpiteinä tämän taudin ehkäisemiseksi. Tässä yhteydessä terveydenhuollon ammattilaisten valppautta ja paikallisten ja kansallisten viranomaisten jatkuvaa tietoisuutta pidetään ratkaisevan tärkeinä.

Kreikan kansanterveysvirasto (NPHO) on vuodesta 2010 lähtien toteuttanut kaikilla hyttysten levinneisyyskausilla (yleensä toukokuusta marraskuuhun) yhteistyössä muiden kansallisten sidosryhmien sekä alueellisten ja paikallisten kansanterveysviranomaisten kanssa useita ennaltaehkäiseviä ja reaktiivisia kansanterveystoimenpiteitä WNV-infektion hallitsemiseksi, mukaan lukien erityisesti WNV-taudin tehostettu seurantajärjestelmä ihmisillä. Osana rutiinitoimenpiteitä, jotka toteutetaan ennen kunkin WNV-kauden alkua, NPHO lähettää informatiivista materiaalia kaikille terveydenhuollon laitoksille ja lääketieteellisille yhdistyksille ympäri maata lisäämään laboratorioasiantuntijoiden ja kliinikoiden tietoisuutta WNV-infektion diagnosoinnista. NPHO kehottaa lääkäreitä suorittamaan laboratoriokokeita kaikista epäillyistä WNV-infektiotapauksista, jotka määritellään henkilöiksi, joilla on akuutti neurologinen oireyhtymä (enkefaliitti, aivokalvontulehdus tai myeliitti), sekä kaikki henkilöt, joilla on ei-neurologinen sairaus, mutta selittämätön kuume. NPHO suosittelee näytteiden siirtämistä erityisiin erikoistuneisiin laboratorioihin testausta varten. NPHO:n vektorivälitteisten tautien osasto (VBD) toteuttaa aktiivista laboratoriopohjaista seurantaa (eli NPHO aloittaa tietojen keräämisen laboratorioista) koko tartuntakauden ajan. Se on päivittäin yhteydessä erikoistuneisiin laboratorioihin ja raportoi päivittäin diagnosoiduista tapauksista NPHO:lle. Laboratoriodiagnoosi on näissä laboratorioissa oleville potilaille maksuton, ja NPHO korvaa sen. Veriturvallisuusviranomaiset (Hellenic National Blood Transfusion Center-EKEA) ja verensiirron koordinointikeskus (Coordinating Centre for Hemovigilance and Surveillance of Transfusion) ilmoittavat NPHO:lle tartunnan saaneilla alueilla testattujen verenluovuttajien keskuudessa diagnosoiduista infektioista. Kansallisille, alueellisille ja kunnallisille viranomaisille sekä paikallisille terveysyksiköille tiedotetaan kiireellisesti alueen tapausten kirjaamisen jälkeen, ja NPHO julkaisee viikoittain seurantaraportteja.

Muita toteutettuja ehkäisy- ja torjuntatoimenpiteitä ovat muun muassa seuraavat:

• Yleisölle suunnatut tiedotus- ja terveydenedistämistoimet. Kansallisella tasolla yleisölle suunnattua tiedotusmateriaalia (esim. esitteitä, esitteitä) WNV-tartunnasta ja suositelluista suojatoimenpiteistä hyttysten puremia vastaan levitetään NPHO:n verkkosivuston kautta ja jaetaan alueellisille kansanterveysviranomaisille. Lisäksi kyseisissä kunnissa on saatavilla tiedotuslehtisiä. Tiedotteilla, lehdistötiedotteilla ja julkaistuilla viikoittaisilla valvontaraporteilla tiedotetaan yleisölle WNV:n levikistä. TV-mainos hyttyssuojasta lähetetään hyttysten levinneisyysaikana. Jotkin alue- ja kuntaviranomaiset toteuttavat myös muita yleisölle suunnattuja tiedotuskampanjoita (lehtisten jakelu, tapahtumat ja seminaarit).
• Valtakunnallisesti toteutetut verenluovutuksen turvallisuustoimenpiteet verenluovuttajille, jotka asuvat tai ovat käyneet kunnissa, joissa tautia esiintyy (eli kunnissa, joissa on vähintään yksi WNV-tartunta). Näitä toimenpiteitä ovat verenluovuttajien verenluovutuksen lykkäys tai luovutetun veren seulonta WNV RNA:n varalta ja veriturvatoiminta (eli vakavien haittatapahtumien tai odottamattomien tapahtumien tai reaktioiden seuranta luovuttajilla tai vastaanottajilla, luovuttajien epidemiologinen seuranta).
• Vektorien valvontatoimet, joita toteuttavat kansalliset ja alueelliset viranomaiset. Integroidut hyttysten torjuntaohjelmat, mukaan lukien hyttysten seuranta, ovat alueellisten ja kunnallisten viranomaisten vastuulla. NPHO toteuttaa myös aktiivista tartunnanlevittäjien seurantaohjelmaa maan eri alueilla kullakin hyttysten levinneisyyskaudella, mukaan lukien hyttysaltaiden testaaminen WNV:n esiintymisen varalta (varhaisvaroitusjärjestelmä) yhteistyössä Länsi-Attikan yliopiston, maaseudun kehittämis- ja elintarvikeministeriön, alueellisten viranomaisten ja alihankkijoiden kanssa.
• Vektorien torjuntatoimet, joita toteuttavat alueelliset ja kunnalliset viranomaiset (hyttysten tehostettu torjunta toteutetaan tuhoalueilla).
• WNF (West Nile Fever) -seuranta hevosissa ja linnuissa Vuodesta 2010 lähtien on toteutettu WNF:n eläinten terveyttä koskevaa seurantaohjelmaa, jota koordinoi maaseudun kehittämisestä ja elintarvikkeista vastaava ministeriö yhteistyössä alueellisten ja paikallisten eläinlääkintäviranomaisten ja asiaankuuluvien valtion laboratorioiden kanssa. WNF:n eläinvalvontaohjelma sisältää: hevosten aktiivinen määräaikainen serologinen tutkimus toukokuusta syyskuuhun; hevosten aktiivinen kliininen seuranta vahvistettujen ihmis- ja eläintapausten läheisyydessä; luonnonvaraisten lintukantojen aktiivinen seuranta pyydystämällä ja ottamalla näytteitä valituilla alueilla; sekä WNF:n passiivinen valvonta (jossa laboratoriot aloittavat tietojen toimittamisen terveysosastolle) hevosilla (ympäri vuoden), luonnonvaraisilla ja kotieläiminä pidetyillä linnuilla (näytteiden ottaminen kuolleista tai sairaista linnuista) ja muilla Länsi-Niilin virukselle herkillä kotieläimillä (esimerkiksi kotieläiminä pidetyillä lihansyöjillä).

Useat hallinnot ja laitokset osallistuvat WNV:n ehkäisyyn ja valvontaan Kreikassa kansallisella tasolla. Tärkeimmät kansalliset sidosryhmät ovat seuraavat: i) terveysministeriö ja sen trooppisten tautien ehkäisyä ja hallintaa käsittelevä monialainen kansallinen komitea, ii) Kreikan kansallinen kansanterveysjärjestö (NPHO), iii) kansalliset veriturvallisuusviranomaiset ja iv) maaseudun kehittämisestä ja elintarvikkeista vastaava ministeriö.

Tässä yhteydessä terveysministeriö ja sen trooppisten sairauksien ehkäisyä ja hallintaa käsittelevä kansallinen komitea vastaavat myös WNV:hen liittyvän terveyspolitiikan kehittämisestä lainsäädännön, tartunnanlevittäjien torjuntaa koskevien kiertokirjeiden ja hyttysten torjuntaan hätätilanteissa liittyviä hoitoja koskevan kuulemisen avulla.

NPHO tehostaa WNV-taudin seurantaa ihmisillä lisäämällä kliinikoiden ja lääkäreiden tietoisuutta WNV-infektion diagnosoinnista, aktiivisella laboratoriopohjaisella seurannalla koko tartuntakauden ajan (päivittäinen viestintämalli vertailu-/erikoislaboratorioiden kanssa), tapaustutkimuksilla, kansallisten ja alueellisten ja paikallisten sidosryhmien välittömällä päivittämisellä diagnosoiduista tapauksista, laboratoriodiagnoosivalmiuksien tukemisella (rahoitus kansalliselle vertailulaboratoriolle ja muille erikoistuneille diagnostisille laboratorioille potilaan maksutonta diagnosointia varten) sekä yleisölle suunnatuilla viestintä- ja terveydenedistämistoimilla, riskinarvioinnilla ja hyttysten seurannalla.

Kansalliset veriturvallisuusviranomaiset toteuttavat veriturvallisuustoimenpiteitä verenluovutusten suojaamiseksi WNV-infektiolta. Kreikan kansallinen verensiirtokeskus EKEA toteuttaa maanlaajuisia veriturvallisuustoimenpiteitä verenluovuttajille, jotka asuvat tai ovat käyneet asianomaisissa kunnissa. NPHO:n veriturvatoiminnan ja verensiirron valvonnan koordinointikeskus antaa ohjeita veriturvatoiminnasta. Samaan aikaan vektorivälitteisten tautien tartunta-alueiden nimeämistä käsittelevä intersektionaalinen työryhmä (MoH:n trooppisten tautien ehkäisyä ja hallintaa käsittelevän kansallisen komitean alaisuudessa) kuuli WNV-tartunnan saaneiden alueiden määrittelystä ja nimeämisestä (joissa toteutetaan veriturvallisuustoimenpiteitä).

Maaseudun kehittämisestä ja elintarvikkeista vastaava ministeriö on toimivaltainen keskusviranomainen kansallisen WNV-seurannan täytäntöönpanossa kansallisten eläinten terveysviranomaisten yhteydessä (eläinten terveyttä koskeva politiikka, hevosten ja lintujen WNV-seuranta). Sen Benakin fytopatologinen instituutti toteuttaa hyttysten seurantaohjelmia.

Muita organisaatioita tai yhteisöjä, jotka osallistuvat valvontajärjestelmän toimintaan, ovat:

• Lääkärit, kliinikot ja laboratorioasiantuntijat, jotka osallistuvat tapausten diagnosointiin ja hallintaan. NPHO kehottaa heitä tekemään laboratoriokokeita kaikista WNV-tartunnan epäillyistä tapauksista.
• Virkaeläinlääkärit, yksityiset eläinlääkärit, hevosten omistajat, metsästys- tai ympäristöyhdistykset, jotka osallistuvat jokaisesta epäillystä tapauksesta ilmoittamiseen toimivaltaisille eläinlääkintäviranomaisille.
• Kansallinen vertailulaboratorio arboviruksia varten ja muut erikoislaboratoriot, jotka osallistuvat WNV-infektion diagnosointiin. NPHO suosittelee näytteiden siirtämistä erityisiin erikoistuneisiin laboratorioihin testausta varten.
• Länsi-Attikan yliopiston kansanterveyskoulun lääketieteellinen entomologiayksikkö: joka osallistuu NPHO:n rahoittamaan hyttysten valvontaan.
• Kreikan elinsiirtojärjestö, joka vastaa elinsiirtojen turvallisuutta koskevista toimenpiteistä.
• Alueet (alueelliset kansanterveys- ja eläinterveysviranomaiset) ja kunnat, jotka toteuttavat integroituja hyttysten seuranta- ja torjuntatoimia, yleisölle suunnattuja tiedotus- ja terveydenedistämistoimia sekä hevoseläinten ja lintujen seurantaa alueellisella tasolla.

Kreikassa toteutettujen toimenpiteiden suurin menestys liittyy luonnonmullistusten epidemiologisten seurantajärjestelmien tehostamiseen, mikä on parantanut nopeaa reagointia ja siihen liittyviä kansanterveystoimenpiteitä. Tärkeitä menestystekijöitä asianmukaisten seurantajärjestelmien ja valvontaohjelmien perustamiselle ja toiminnalle Kreikassa ovat seuraavat: kaikkien asianomaisten sidosryhmien vahva sitoutuminen, vakiintuneet mekanismit jäsenneltyä alojen välistä yhteistyötä ja viestintää varten (työryhmien, komiteoiden, verkostoitumisen, henkilöiden välisen suoran viestinnän pohjalta), laboratorioasiantuntemus ja korkea diagnostiikkakapasiteetti, potilaan maksuton diagnosointi erikoistuneissa laboratorioissa sekä vakiintuneiden integroitujen hyttysten seuranta- ja valvontaohjelmien toiminta useimmilla Kreikan alueilla.

Suuret rajoitteet liittyvät WNV:n monimutkaiseen epidemiologiaan, minkä vuoksi sen leviämistä ja maantieteellistä jakautumista on vaikea ennustaa. Tähän mennessä tutkijat työskentelevät maailmanlaajuisella ja Euroopan tasolla riskinarviointivälineiden ja valvontatoimenpiteiden tehokkuuden arvioinnin parantamiseksi, mutta epävarmuus on edelleen suurta. Lisäksi hyttysten seuranta- ja torjuntastrategioissa tarvitaan lisäohjeita, standardointia ja koordinointia koko maassa sekä joustavampaa oikeudellista kehystä joidenkin organisatoristen esteiden (hankintaviiveet) poistamiseksi, kun taas biosidien käyttöön (saatavuus, saatavuus, käyttörajoitukset) liittyy haasteita myös EU:n tasolla.

Valvontajärjestelmään osoitetuista määrärahoista ei ole saatavilla määrällistä arviota. WNV:n epidemiologisten seurantajärjestelmien tärkeimmät kustannukset liittyvät seuraaviin: i) henkilöresurssit ihmisiin, eläimiin ja hyttysten vektoreihin kohdistuvan seurannan toteuttamiseksi, ii) WNV-testaus ihmisillä, eläimillä ja hyttysillä, iii) veriturvallisuustoimenpiteet (esim. verenluovutusten seulonta).

Hyötyjä ovat WNV:n leviämisen ja leviämisen minimointi ja siten ihmisten ja eläinten tapausten määrän vähentäminen kullakin tartuntakaudella (vähentynyt WNV-rasite) tunnistamalla ajoissa ihmisten ja eläinten WNV-tartunnat, tapausten nopea kirjaaminen paikallisella, alueellisella, kansallisella ja Euroopan tasolla sekä kohdennettujen vastatoimien nopea täytäntöönpano. WNV:n seurantatoimien tehostaminen voisi myös johtaa testattujen parhaiden käytäntöjen käyttöönottoon muiden vektorivälitteisten tautien seurantajärjestelmissä.

NPHO vastaa tartuntatautien seurannasta ja toteuttaa tehostettua WNV-seurantaa ihmisillä vuodesta 2010. NPHO:n operatiivinen WNV-seurantasuunnitelma ei ole tähän mennessä sisältynyt viralliseen tautikohtaiseen oikeudelliseen kehykseen.

Kansanterveyden, eläinten terveyden ja hyttysten hallintastrategioiden koordinointirakennetta ja suunnittelua koskevan virallisen lainsäädäntökehyksen kehittäminen kansallisella, alueellisella ja paikallisella tasolla toisi lisäarvoa, ja sitä harkitaan parhaillaan.

Ennaltaehkäisy- ja torjuntatoimia, mukaan lukien ihmisen WNV-tartunnan seuranta, toteutetaan vuosittain vuodesta 2010 lähtien tartuntakausina (keväästä syksyyn).

Valvontasuunnitelma ja muut ehkäisy- ja valvontatoimenpiteet ovat olleet käytössä vuodesta 2010 lähtien, ja ne ovat tällä hetkellä voimassa tartuntakausina. Tällä hetkellä seuranta- ja ehkäisytoimenpiteiden kestoa ei ole määritelty. ne toteutetaan pitkällä aikavälillä, sillä WNV kiertää maassa kausiluonteisesti.

Danai Pervanidou

Head of the Vector-borne Diseases Department

Directorate for Epidemiological Surveillance and Intervention for Infectious Diseases

Hellenic National Public Health Organization

tel. +30 210 8899052

Email: d.pervanidou@keelpno.gr

Pervanidou D., et al., (2020). Länsi-Niilin virus ihmisillä, Kreikka, 2018: suurin kausiluonteinen tapausten määrä yhdeksän vuotta sen jälkeen, kun tauti on ilmaantunut maahan. Eurovalvonta, nide 25, numero 32.

NPHO, (2010–2020). Viikoittaiset ja vuosittaiset epidemiologiset raportit.