Draga úr hættu á staðbundnum dengue sendingum í Frakklandi

Dengue leiðir aðallega til hitasjúkdóms, en alvarleg form eru m.a. innri blæðing eða skert líffæri og dauða. Í Evrópu smitast dengue aðallega á milli manna með biti Aedes albopictus moskítóflugna sem smitast eftir að hafa gefið fólki (aðallega þeim sem ferðast erlendis) sem eru með dengue. Sjálfvirkt smit getur þá átt sér stað á svæðum þar sem moskítóflugan Aedes albopictus hefur verið staðfest og þar sem veðurfarsskilyrði eru hagstæð fyrir smit (Jourdain et al., 2020). Loftslags- og umhverfisskilyrði hafa mikil áhrif á skilvirkni vektorkerfisins, vektorþéttleika og hýsil-vector tengiliða (Reinhold et al., 2018). Loftslagsbreytingar gera aðstæður á nokkrum svæðum í Evrópu, þar sem Aedes albopictus hefur ekki verið landlæg fyrr, hentugri fyrir moskítófluguna og veirusmit.

Aedes albopictus hefur verið stofnað í Suður-Frakklandi síðan 2004. Árið 2022 hafa 67 af 96 stjórnsýsluhéruðum í Frönsku meginlandinu(Départements) skráð tilvist moskítóflugunnar (sjá kortið hér). Meðal ESB landa, Frakkland skráir hæsta fjölda dengue uppkomu og autochthonous tilfelli (þ.e. engin ferðasaga tveimur vikum fyrir upphaf sjúkdómsins). Á árunum 2010-2021 voru 48 tilfelli frá staðbundnum sendingum skráð í Frakklandi í 19 aðskildum atburðum. Á auknu eftirlitstímabili 2022 voru skráð 65 dengue mál sem komu frá staðbundnum sendingum. Engin hliðstæð aukning hefur orðið á fjölda innfluttra mála. Árið 2022 einkenndist bæði vor og sumar af háum hita, sem stuðlaði að vektorvirkni og smitvirkni dengueveiru (Cochet o.fl., 2022).

Til viðbótar við áhrif hlýrra hitastigs á virkniskeiði genaferjunnar reyndist tilvist skóglendis í kringum búsetustað tilvikanna auka hættuna á sjálfvirkri arboveirusendingu (Jourdain et al., 2020). Allir níu staðbundnar sendingarviðburðir árið 2022 voru skráðir í úthverfum í úthverfum í Suður-Frakklandi, þar sem tiltölulega hár íbúaþéttleiki er sameinaður görðum og grænum rýmum sem veita viðeigandi skilyrði fyrir Aedes albopictus. Að auki eru moskítóflugurnar aðallega virkar í dagsbirtu, sem eykur útsetningu manna fyrir bitum (Cochet o.fl., 2022).

Stærsti smitatburðurinn árið 2022 — og sá stærsti sem skráður hefur verið í Evrópu — átti sér stað í sveitarfélögunum Saint-Jeannet og Gattières (Alpes-Maritimes département í Suðaustur-Frakklandi), þar sem 23 og 11 tilfelli fundust, sem tilheyra einni flutningskeðju (Cochet et al., 2022). Landfræðileg útbreiðsla sjálflægra tilvika um Frakkland milli 2010 og 2022 frá Miðjarðarhafssvæðunum til vesturs og norðurs endurspeglar landnám nýrra landsvæða af Aedes albopictus, en loftslagsfrávikið 2022 bendir til áhrifa loftslagsbreytinga á aðstæður sem eru hagstæðar fyrir útbreiðslu dengue.

Það er engin sérstök veiruhamlandi meðferð eða ráðlagt bóluefni fyrir dengue í Evrópu (Jourdain et al., 2020), þar sem tiltæk bóluefni henta þeim sem þegar hafa fengið beinþynningusýkingu, þannig að það hentar betur svæðum með hærri tíðni dengue. Þetta leggur áherslu á þörfina á skilvirku eftirliti með sjúkdómum og forvörnum gegn smiti.

Markmiðið með auknu eftirliti er að greina innflutt og sjálfvirk tilfelli eins fljótt og auðið er og að hanna og hrinda í framkvæmd lýðheilsuíhlutunum til að draga úr hættu á smiti. Þetta felur í sér eftirfarandi markmið:

• Að vekja athygli bæði á heilbrigðisstarfsfólki og almenningi,
• Greiningu á meintum tilvikum með kerfisbundinni prófun og tafarlausri tilkynningu til heilbrigðisyfirvalda, umfangsmikilla rannsókna á gagnagrunni rannsóknarstofunnar og faraldsfræðilegum rannsóknum,
• Skordýrafræðilegar rannsóknir í tengslum við hvert tilvik veirusýkingar og skilvirka smitferjuvörn,
• Innleiðing á öryggi efna úr mönnum (SoHO).

Frá árinu 2006 hefur landsbundin áætlun um að koma í veg fyrir útbreiðslu chikungunya og dengue í Frakklandi verið hrint í framkvæmd á hverju ári. Zika veiran hefur verið með síðan 2016. Vöktunarkerfið sameinar manna- og skordýrafræðilegt eftirlit og forvarnar- og eftirlitsráðstafanir. Áhættan er metin í samræmi við tilvist moskítóflugunnar og tilvik sjálfsvortis (e. autochthonous case).

Dengue er tilkynningarskyldur sjúkdómur. Þetta þýðir að læknar og líffræðingar ættu að tilkynna um öll staðfest eða líkleg tilfelli af dengue til Svæðisheilbrigðisstofnunarinnar. Eftir staðfestingu skýrslunnar sendir Regional Health Agency upplýsingarnar til lýðheilsu í Frakklandi. Félagslýðfræðileg, klínísk gögn (einkenni, dagsetning einkenna), líffræðileg og faraldsfræðileg (ferðalög utan höfuðborgarsvæðisins, dagsetning endurkomu til Frakklands) sem viðkomandi einstaklingar láta í té, gera kleift að lýsa tilvikum, dvalartíma þeirra á veirusmitsvæði og tímalengd veirunnar í blóðinu, þ.e. veirudreyra (Terrieno.fl., 2019). Að auki, Santé publique France Regional Offices endurskoða daglegar greiningarprófanir arboveiru sem gerðar eru í neti rannsóknarstofa á landsvísu til að greina tilvik sem læknar eða rannsóknarstofur hafa ekki tilkynnt beint.

Á hverju ári hefja svæðisbundin heilbrigðisyfirvöld aukið eftirlitstímabil með vitundarherferðum sem miða að greiningu og skýrslugjöf um dengue, en einnig chikungunya og Zika tilfelli. Þetta felur í sér að veita upplýsingar í gegnum tölvupóst, webinars eða fréttatilkynningar.

Fara skal fram faraldsfræðilegar rannsóknir í hverju tilviki, hvort sem það er innflutt eða samhverft. Ef um er að ræða ósamhverf tilvik dengue er leitað eftir staðfestingu frá innlendri tilvísunarmiðstöð arbovirus á fyrsta tilviki staðbundins sendingaratburðar. Þessu fylgir virk leit hjá svæðisbundnum heilbrigðisyfirvöldum og Santé publique France Regional Offices, með þátttöku sveitarfélaga. Þetta felur í sér dyr-til-dyr kannanir (innan 150 m til 250 m radíus svæði) og fingurgóma blóð sýnatöku fyrir grunur. Þetta getur náð yfir allt að 1000 heimili, háð þéttleika byggðar. Á stöðum þar sem íbúafjöldi er mikill má senda upplýsingarnar í pósthólf eða sem veggspjöld á sameiginlegum svæðum í fjölbýlishúsum.

Entomological Teams rannsaka staði þar sem veirusýkingar (innflutt eða autochtonous) lifa eða starfa, og, ef þörf krefur, aðra staði sem sýktir einstaklingar kunna að hafa heimsótt á bilinu 2 til 7 dögum eftir að einkenni koma fram. Þessar varnarráðstafanir fela í sér eyðingu ræktunarstaða og, ef nauðsyn krefur, markvissa lirfueyðandi og/eða fullorðinsdrepandi meðferð innan 150 til 200 metra umhverfis þá staði sem tilvikið hefur heimsótt á smittímabilinu (Terrien o.fl., 2019).

Annað skref er upplýsinga- og vitundarvakning svæðisbundinna heilbrigðisyfirvalda meðal lækna, almennra heilbrigðisstarfsmanna og lyfjafræðinga á flutningssvæðinu (með tölvupósti og símtölum) um forvarnir og skýrslugjöf um dengue. Fréttatilkynning er gefin út fyrir íbúa þar sem greint er frá smithættu, sjúkdómseinkennum og eftirlitsaðgerðum sem stjórnvöld grípa til og hagnýt ráð til að lágmarka æxlun flugna.

Svæðisbundin heilbrigðisyfirvöld og svæðisskrifstofur Santé publique í Frakklandi tryggjafaraldsfræðilegt eftirlit á svæðisvísu. Hún byggist einnig á neti rannsóknarstofa sem framkvæma sjúkdómsgreiningar á þessum arbóveirum og á National Reference Centre for Arboviruses (CNR). Santé publique France samræmir þetta faraldsfræðilega eftirlit á landsvísu. Skordýrafræðilegt eftirlit, sem og íhlutanir vegna flugnaeftirlits, er í höndum flugnaeftirlitsaðila. Þátttaka einstakra heilbrigðisstarfsmanna er mikilvæg til að tryggja viðeigandi greiningu og skýrslugjöf um sjúkdóminn.

Franska eftirlitskerfið virðist vera nægilega næmt til að greina sjálfvirkan flutning og nægilega skilvirkt til að takmarka útbreiðslu þeirra (Terrien o.fl., 2019), Cochet et al., 2022).

Í upphafi voru skordýrafræðilegar kannanir og varnir gegn smitferjum framkvæmdar fyrir hvert tilvik sem grunur leikur á um, án þess að bíða eftir niðurstöðum rannsóknarstofunnar. Hins vegar voru flestar þessara meintu tilfella sem prófaðar voru neikvæðar fyrir dengue og öðrum arboveirum, þannig að aðgerðirnar sem framkvæmdar voru voru óþarfar. Til að auka skilvirkni varð viðleitnin einbeitt á að flýta fyrir staðfestingu rannsóknarstofunnar.

Komið hefur í ljós að langur frestur til að tilkynna um innflutt tilvik til heilbrigðisyfirvalda á staðnum hefur verið talinn helsti ökumaður sjálfvirkrar sendingar dengue og chikungunya í Suður-Frakklandi (Jourdain et al., 2020).  Aðgerðir til að draga úr seinkun á greiningu tilvika með næmingu lækna og örverufræðinga um mikilvægi skjótrar tilkynningar voru framkvæmdar auk þess að efla afla rannsóknarstofunnar með því að bæta frestinn til að tilkynna um líffræðilegar niðurstöður á landsvísu(Terrien o.fl., 2019).

Tryggja sjálfbærni franska dengue eftirlit krefst kynningar á helstu þátttöku hagsmunaaðila með því að: I) sameining nets skýrslugjafarrannsóknarstofa, II) að auka vitund meðal sjúklinga um að leita læknisaðstoðar vegna inflúensulíkra sjúkdóma án öndunarfæraeinkenna, einkum ef sjúklingar mælast neikvæðir fyrir COVID-19; og iii) stefnumörkun fagfólks í heilbrigðisþjónustu við greiningu og skýrslugjöf um arboviral sjúkdóma (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022). Auk þess verður að bæta við eftirlitsstarfsemi mjög brýnt með því að hvetja almenning til að draga úr moskítóræktunarstöðum og með því að auka vitund ferðamanna um leiðir til að koma í veg fyrirflugnabit (Terrien o.fl., 2019).

The dyr-til-dyr kannanir í kjölfar autochthonous mál eru almennt mjög vel þegið af íbúum, þar sem liðin útskýra ástandið, svara spurningum og veita fullvissu. Að því er varðar vitundarvakningarherferðir ef upp koma tilvik um sjálfssamhengi hefur verið sýnt fram á að bein samskipti við heilbrigðisstarfsfólk virka vel. Að beina sjónum að einstökum samfélögum er skilvirkari en upplýsingaherferðir á 3. stigi NUTS3.

Engar sérstakar megindlegar kostnaðaráætlanir fyrir dengue eru enn í boði. Mat á efnahagslegum kostnaði við líffræðilega innrás framandi tegunda í Frakklandi — með því að nota alhliða alþjóðlega gagnagrunninn InvaCost — sýnir að Frakkland leiðir stöðu Evrópulanda (EEA-38) með hæsta áætlaðan efnahagslegan kostnað vegna ágengra tegunda (Manfrini et al., 2021). Aedes moskítóflugur bera 36 % af öllum kostnaði eða að minnsta kosti 410 milljónir evra á milli 1993 og 2018 (aðeins skráð kostnaður). Af heildarkostnaði tekur kostnaðurinn við heilbrigðisgeirann stærstan hlut (25 %). Meirihluti kostnaðar (79 %) stafar af heilsutjóni, minnihluti (13 %) tengist smitferjustýringu (Manfriniet al., 2021).

Ekki er til megindlegt mat á ávinningi eftirlitskerfisins með tilliti til bjargar mannslífa og minnkun smits. Hins vegar er gert ráð fyrir að eftirlitskerfið dragi verulega úr hættunni á staðbundnum beinasendingum vegna snemmbúinnar greiningar á tilvikum.

Innlendi lagaramminn, sem setur reglur um eftirlitskerfið í Frakklandi, samanstendur af nokkrum lögum sem miða að því að:

• tilgreina íhlutunarramma til að koma í veg fyrir sjúkdóma sem berast með moskítóflugum (arbóveirur), þ.e. dengue, Zika, chikungunya, gulusótt, Vesturnílarveira (leiðbeiningar n° DGS/VSS1/2019/258 du 12 décembre 2019)
• setja reglur um fyrirkomulag eftirlits, greiningar og könnunaríhlutana, meðferða og tengdrar starfsemi með tilliti til sjúkdóma í mönnum sem moskítóflugur berast (Aedes, Anopheles og Culex) (Arrêté du 23 juillet 2019)
• koma á viðurkenningu stofnana sem geta innleitt skordýrafræðilegt eftirlit, inngrip til greiningar og horfur á skordýrum og sjúkdómum og meðferð (Arrêté du 23 juillet 2019)
• setja upp lagagrundvöll fyrir framkvæmd ráðstafana til að koma í veg fyrir sjúkdóma sem berast með smitferjum sem berast með skordýrum (Décret 2019-258 du 29 mars 2019— umsókn en 2020)

Franski arbovírusinn hefur verið notaður á meginlandi Frakklands frá árinu 2006. Aukið eftirlit hefur verið framkvæmt frá maí til nóvember frá 2006.

Aukið eftirlit er framkvæmt á hverju ári milli maí og nóvember, sem samsvarar Aedes albopictus moskítótímabilinu.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. et al. (2022). Autochthonous dengue á meginlandi Frakklands, 2022: landfræðileg útvíkkun og nýgengi eykst. Eurosurveillance 27(44), 03/Nov/2022

Jourdain, F. et al. (2020). Frá innflutningi til sjálfvirkrar sendingar: ökumenn chikungunya og dengue tilkomu á tempruðu svæði. PLOS Neglected Tropical Diseases

Manfrini, E., et al.(2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en France. Synthèse à l’intention des décideurs. París, Frakkland

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Bulletin épidémiologique hebdomadaire N° 19-20 — 9 juillet 2019