West Nile veira smitvarnir í Grikklandi

WNV er aðallega send í gegnum bit af sýktum "algengum" moskítóflugum. Aðalgeymirinn hýsir (þ.e. vélar sem finna ekki fyrir einkennum sjúkdómsins þegar sjúkdómurinn smitast af sjúkdómsvaldnum) eru fuglar, aðallega villtir. Moskítóflugurnar smitast af því að bíta þær, en sýktir menn geta ekki sent veiruna frekar og smitað aðrar moskítóflugur. Meirihluti (80 %) sýktra manna er einkennalaus, næstum 20 % sýna væg einkenni veiruheilkennis og minna en 1 % eru með alvarlegan sjúkdóm með einkennum frá miðtaugakerfinu, einkum heilahimnubólgu, heilahimnubólgu eða bráðri lömun af völdum sýkingar í miðtaugakerfi. Alvarlegustu einkennin hafa yfirleitt áhrif á þá sem eru eldri en 50 ára, fólk með veiklað ónæmiskerfi og fólk með langvinna sjúkdóma fyrir.

WNV sending tengist víxlverkun milli sýkla, genaferja, hryggdýra og umhverfis. Loftslagsbreytingar (einkum mildir vetur, hár hiti á vorin og snemma sumars, sem og úrkoma sem veldur flóðum á sumrin) geta stuðlað að aukinni útbreiðslu þessarar veiru. Til dæmis var fjöldi WNV sýkinga í Evrópu á óvenjulega hlýja árinu 2018 umfram uppsafnaðan fjölda allra tilkynntra sýkinga milli 2010 og 2017 (bakonyiog Haussig, 2020). Hækkun hitastigs og rakastigs í framtíðinni getur stuðlað að aukinni dreifingu WNV í Grikklandi (Pervanidou o.fl., 2020), sem og útbreiðslu veirunnar til norðurs (Bakonyiand Haussig, 2020).

Meginmarkmiðið með auknu eftirlitsverkefni er að innleiða tímanlega markviss viðbrögð og fyrirbyggjandi aðgerðir til að takast á við og stjórna WNV sýkingum í mönnum í Grikklandi. Að auki, að teknu tilliti til árstíðabundinna tilvika sýkingar, er markmiðið að styrkja eftirlits- og viðbragðsgetuna einnig til meðallangs og langs tíma.

Faraldsfræðilegt eftirlit með WNV-sýkingunni, tímanleg framkvæmd viðeigandi samþættra áætlana um varnir gegn moskítóflugum og framkvæmd persónulegra verndarráðstafana gegn moskítóflugum eru talin mikilvægasta ráðstöfunin til að koma í veg fyrir þennan sjúkdóm. Í þessu samhengi eru gát fagfólks í heilbrigðisþjónustu talin mikilvæg.

Frá árinu 2010 hefur á hverju tímabili moskítóflugna (yfirleitt frá maí til nóvember) í gríska lýðheilsuskrifstofunni (NPHO), í samvinnu við aðra innlenda hagsmunaaðila og svæðisbundin og staðbundin opinber heilbrigðisyfirvöld, hrint í framkvæmd röð fyrirbyggjandi og hvarfgjarnra lýðheilsuráðstafana til að meðhöndla WNV sýkingu, þ.m.t. einkum aukið eftirlitskerfi fyrir WNV-sjúkdóm í mönnum. Sem hluti af venjubundnum aðferðum sem innleiddar voru fyrir upphaf hvers árs WNV árstíð, er upplýsandi efni sent af NPHO til allra heilbrigðisstofnana og læknasamtaka um landið til að auka vitund sérfræðinga rannsóknarstofu og lækna um greiningu á WNV sýkingu. NPHO hvetur lækna til að framkvæma rannsóknarstofupróf á öllum meintum tilvikum um WNV sýkingu, sem eru skilgreind sem einstaklingur með bráða taugasjúkdóma (heilabólgu, heilahimnubólgu eða mergbólgu) sem og einstaklinga með óútskýrðan sjúkdóm en óútskýrðan hita. NPHO mælir með því að vísa sýnum til tiltekinna sérhæfðra rannsóknarstofa til prófunar. Smitsjúkdómar (VBD) deild NPHO innleiðir virkt eftirlit á rannsóknarstofu (þ.e. söfnun gagna frá rannsóknarstofum er hafin af NPHO) á öllu útsendingartímabilinu, með daglegum samskiptum við sérhæfðar rannsóknarstofur og daglega skýrslugjöf um greind tilvik til NPHO. Rannsóknargreining er ókeypis fyrir sjúklinga á þessum rannsóknarstofum, endurgreidd af NPHO. Blóðöryggisyfirvöld (Hellenic National Blood Transfusion Center-ekea) og Samræmingarmiðstöð fyrir Hemovigilance og eftirlit með blóðgjöf upplýsa NPHO um sýkingar sem greindar hafa verið meðal blóðgjafa sem prófaðir hafa verið á viðkomandi svæðum. Lands-, svæðis- og sveitarstjórnir og heilbrigðiseiningar sveitarfélaga eru upplýstar með skjótum hætti eftir skráningu tilvika á tilteknu svæði og árlegar eftirlitsskýrslur eru gefnar út af NPHO.

Aðrar ráðstafanir til að koma í veg fyrir og bregðast við eru m.a.:

• Samskipti og heilsueflingu fyrir almenning. Á landsvísu er upplýsandi efni (t.d. bæklingum, bæklingum) fyrir almenning um WNV-sýkingu og ráðlögðum verndarráðstöfunum gegn moskítóbiti dreift um NPHO-vefsetrið og dreift til svæðisbundinna opinberra heilbrigðisyfirvalda. Ennfremur er upplýsingabæklingur veitt í viðkomandi sveitarfélögum. Tilkynningar, fréttatilkynningar og birtar vikulegar eftirlitsskýrslur upplýsa almenning um WNV dreifingu. TV blettur á fluga vernd er útvarpað á flugu hringrás tímabil. Sum svæðis- og sveitarstjórnaryfirvöld hrinda einnig í framkvæmd öðrum samskiptaherferðum fyrir almenning (dreifing, viðburðir og málstofur).
• Öryggisráðstafanir blóðgjafar eru framkvæmdar á landsvísu fyrir blóðgjafa sem búsettir eru í eða hafa heimsótt viðkomandi sveitarfélög (þ.e. sveitarfélög með a.m.k. eitt tilfelli af WNV sýkingu í mönnum). Þessar ráðstafanir fela í sér frestun blóðgjafa eða skimun á gjafablóði fyrir WNV RNA og blóðrauða (þ.e. eftirlit með alvarlegum eða óvæntum aukaverkunum eða viðbrögðum hjá gjöfum eða þega, faraldsfræðileg eftirfylgni með gjöfum).
• Vektoreftirlit, sem lands- og svæðisyfirvöld hrinda í framkvæmd. Samþættar áætlanir um varnir gegn moskítóflugum, þ.m.t. flugnaeftirlit, eru á ábyrgð svæðis- og sveitarstjórna. NPHO framkvæmir einnig virka áætlun um eftirlit með smitferjum á ýmsum svæðum landsins á hverju útbreiðslutímabili moskítóflugna, þ.m.t. prófanir á moskítóflugum til að kanna tilvist WNV (snemma viðvörunarkerfi), í samstarfi við Háskólann í West Attica, Dreifbýlisþróunar- og matvælaráðuneytið, svæðisyfirvöld og undirverktaka.
• Vektoreftirlitsaðgerðir, framkvæmdar af svæðis- og sveitarstjórnum (aukið eftirlit með moskítóflugum er hrint í framkvæmd á viðkomandi svæðum).
• WNF (West Nile Fever) eftirlit með hestum og fuglum síðan 2010 hefur verið hrint í framkvæmd eftirlitsáætlun, sem er bundin við WNF, í samvinnu við svæðisbundin og staðbundin yfirvöld á sviði dýra og dýraafurða og viðkomandi ríkisrannsóknarstofa. WNF-áætlunin um eftirlit með dýrum felur í sér: virk, reglubundin sermifræðileg rannsókn á hestum frá maí til september, virkt klínískt eftirlit með hestum í nálægð við staðfest tilvik manna og dýra, virkt eftirlit með stofnum villtra fugla með föngun og sýnatöku á völdum svæðum, og óbeint eftirlit (ef rannsóknarstofurnar hefja sendingu gagna til heilbrigðisdeildarinnar) í hestum (allt árið um kring), í villtum og tömdum fuglum (með sýnatöku úr dauðum eða veikum fuglum) og öðrum húsdýrum (t.d. húskokkum) sem eru næm fyrir Vestur-Nílarveiru.

Nokkrar stjórnsýslustofnanir og stofnanir taka þátt í forvörnum og eftirliti með WNV í Grikklandi á landsvísu. Helstu innlendir hagsmunaaðilar eru m.a.: I) heilbrigðisráðuneytið (MoH), ásamt þverfaglegri nefnd um varnir gegn hitasjúkdómum, (ii) Lýðheilsustofnun Grikklands (NPHO), (iii) National Health Organization (NPHO), (iii) National blood safety authorities) og, (iv) ráðuneyti dreifbýlisþróunar og matvæla.

Í þessu samhengi bera MoH og landsnefnd hennar um varnir gegn hitasjúkdómum ábyrgð á þróun heilbrigðisstefnu einnig í tengslum við WNV, með löggjöf, umburðarbréf um eftirlit með smitferjum og samráð um neyðarviðbrögð við moskítóflugum.

NPHO framkvæmir aukið eftirlit með WNV-sjúkdómi í mönnum með vitundarvakningu lækna og lækna varðandi greiningu á sýkingu af völdum WNV, virkt eftirlit á rannsóknarstofum á öllu framsendingartímabilinu (daglegt samskiptamynstur með tilvísunar-/sérhæfðum rannsóknarstofum), tilvikarannsókn, tafarlausa uppfærslu á landsbundnum og svæðisbundnum og staðbundnum hagsmunaaðilum á greindum tilvikum, stuðning við greiningargetu rannsóknarstofunnar (fjármögnun landsbundinna tilvísunarrannsóknarstofu og annarra sérhæfðra greiningarstofa fyrir greiningu án endurgjalds fyrir sjúklinginn), auk samskipta- og heilsueflingarstarfsemi fyrir almenning, áhættumat og eftirlit með moskítóflugum.

National blood safety authorities in the National blood safety measures in the protection of blood donations against WNV infection. The Hellenic National Blood Transfusion Center-ekea innleiðir alþjóðlegar blóðöryggisráðstafanir fyrir blóðgjafa sem búa eða hafa heimsótt viðkomandi sveitarfélög. Coordinating Centre for Haemovigilance and Surveillance of Transfusion of the NPHO gefur út leiðbeiningar um blóðvigilance. Á sama tíma hafði þversniðsvinnuhópur um að tilgreina sýkt svæði af völdum sjúkdóma sem berast með smitferjum (undir landsnefnd MoH um varnir gegn hitasjúkdómum) um lýsingu á eiginleikum og tilnefningu svæða þar sem WNV hafa orðið fyrir áhrifum (þar sem öryggisráðstafanir vegna blóðs eru framkvæmdar).

The Ministry of Rural Development and Food er miðlægt lögbært yfirvald fyrir framkvæmd eftirlits með WNV í tengslum við innlend dýraheilbrigðisyfirvöld (stefnu um heilbrigði dýra, hesta og fugla WNV eftirlit). Benaki Phytopathological Institute sinnir flugnaeftirlitsáætlunum.

Aðrar stofnanir eða aðilar sem stuðla að starfsemi eftirlitskerfisins eru:

• Doctors, clinicians and laboratory experts, involved in case diagnosis and case management. NPHO hvetur þá til að framkvæma rannsóknarstofuprófanir á öllum tilvikum sem grunur leikur á um WNV sýkingu.
• Opinberir dýralæknar, dýralæknar, hestaeigendur, veiði- eða umhverfissamtök sem taka þátt í að tilkynna öll grunsamleg tilvik til lögbærra dýraheilbrigðisyfirvalda.
• Landsbundin tilvísunarrannsóknarstofa fyrir Arboveirur og aðrar sérhæfðar rannsóknarstofur sem taka þátt í greiningu á WNV sýkingu. NPHO mælir með því að vísa sýnum til tiltekinna sérhæfðra rannsóknarstofa til prófunar.
• Medical Entomology Unit of the School of Public Health, University of West Attica: sem tekur þátt í flugnaeftirliti sem fjármagnað er af NPHO.
• Hellenic Transplant Organization, sem ber ábyrgð á öryggisráðstöfunum ígræðslu.
• Svæði (svæðisbundin lýðheilsu- og dýraheilbrigðisyfirvöld) og sveitarfélög þar sem unnið er að samþættri starfsemi við eftirlit og eftirlit með moskítóflugum, samskipti og heilsueflingu fyrir almenning og eftirlit með hrossum og fuglum á svæðisvísu.

Helsti árangur þeirra ráðstafana sem gerðar eru í Grikklandi tengist því að bæta faraldsfræðileg kerfi WNV sem hafa bætt skjót viðbrögð og tengdar ráðstafanir á sviði lýðheilsu. Mikilvægir árangursþættir fyrir stofnun og hlutverk viðeigandi eftirlitskerfa og eftirlitsáætlana í Grikklandi eru: sterk skuldbinding allra hlutaðeigandi hagsmunaaðila, komið á fót kerfi skipulegs samstarfs og samskipta milli atvinnugreina (byggt á vinnuhópum, nefndum, netsamstarfi, beinum samskiptum milli einstaklinga), sérfræðiþekkingu á rannsóknarstofum og mikilli greiningargetu, greiningu án endurgjalds fyrir sjúklinginn í sérhæfðum rannsóknarstofum og rekstur á viðurkenndum samþættum áætlunum um eftirlit og eftirlit með flugum á flestum grískum svæðum.

Helstu takmarkanir tengjast flóknu faraldsfræði WNV, sem gerir það að verkum að erfitt er að spá fyrir um útbreiðslu þess og landfræðilega dreifingu. Hingað til hafa rannsakendur unnið á alþjóðlegum og evrópskum vettvangi að því að bæta áhættumatstæki og mat á skilvirkni eftirlitsaðgerða, en óvissa er enn mikil. Auk þess þurfa áætlanir um eftirlit og eftirlit með moskítóflugum frekari leiðbeiningar, stöðlun og samræmingu á landsvísu, sem og sveigjanlegri lagaramma til að sigrast á sumum skipulagshindrunum (skömmtun á innkaupum), en einnig eru áskoranir fyrir hendi varðandi notkun sæfiefna (tiltækileika, aðgengi, takmörkun á notkun) á vettvangi Evrópusambandsins.

Megindlegt mat á fjárhagsáætlun, sem varið er til eftirlitskerfisins, liggur ekki fyrir. Helsti kostnaður við faraldsfræðilegt eftirlit með VNV tengist: i. mannauð til að framkvæma eftirlit með mönnum, dýrum og moskítóferjum, ii. WNV-prófun á mönnum, dýrum og moskítóflugum, iii. öryggisráðstafanir varðandi blóð (t.d. skimun blóðgjafa).

Ávinningurinn er að lágmarka dreifingu og útbreiðslu WNV og þar með að draga úr fjölda tilvika manna og dýra á hverju útsendingartímabili (minnkuð byrðar af völdum WNV) með því að greina tímanlega tilvik WNV sýkingar í mönnum og dýrum, skjóta skráningu tilvika á staðbundnum, svæðisbundnum, innlendum og evrópskum vettvangi ásamt skjótri framkvæmd markvissra viðbragðsráðstafana. Aukin skilvirkni eftirlitsaðgerða vegna WNV gæti einnig leitt til samþykktar bestu starfsvenjur með eftirlitskerfum annarra sjúkdóma sem berast með smitferjum.

NPHO ber ábyrgð á eftirliti með smitsjúkdómum og innleiðir aukið eftirlit með WNV í mönnum síðan 2010. Aðgerðaráætlun fyrir WNV-eftirlitsáætlun NPHO hefur ekki verið tekin með í formlegum lagaramma, sem er sértækur fyrir sjúkdóma, fram til þessa.

Þróun formlegs lagaramma um samræmingu á skipulagi og skipulagningu lýðheilsu, dýraheilbrigðis og moskítóflugna, á lands-, svæðis- og staðarvísu, myndi hafa virðisauka og er til athugunar.

Forvarnar- og viðbragðsaðgerðir, þ.m.t. eftirlit með WNV-sýkingu í mönnum, eru framkvæmdar árlega frá 2010, á útsendingartímabilinu (vor fram að hausti).

Eftirlitsáætlun og aðrar forvarnar- og eftirlitsráðstafanir hafa verið til staðar frá árinu 2010 og eru nú í gildi á útsendingartímabilum. Um þessar mundir er ekki tiltekinn endingartími eftirlits- og forvarnarráðstafananna, þau verða framkvæmd til lengri tíma litið, þar sem WNV árstíðabundið dreifist í landinu.

Danai Pervanidou

Head of the Vector-borne Diseases Department

Directorate for Epidemiological Surveillance and Intervention for Infectious Diseases

Hellenic National Public Health Organization

tel. +30 210 8899052

Email: d.pervanidou@keelpno.gr

Pervanidou D., et al., (2020). West Nile veira í mönnum, Grikklandi, 2018: mestur árstíðabundinn fjöldi tilvika, 9 árum eftir tilkomu þess í landinu. Euro eftirlit, bindi 25, útgáfa 32.

NPHO, (2010-2020). Vikulegar og árlegar faraldsfræðilegar skýrslur.