Misure di prevenzione e controllo dell'infezione da virus del Nilo occidentale in Grecia

Il WNV si trasmette principalmente attraverso il morso di zanzare “comuni” infette. I principali ospiti del serbatoio (cioè gli ospiti che non manifestano i sintomi della malattia quando infettati dall'agente patogeno) sono uccelli, prevalentemente selvatici. Le zanzare si infettano mordendole, mentre gli esseri umani infetti non possono trasmettere ulteriormente il virus e infettare altre zanzare. La maggior parte (80%) degli esseri umani infetti rimane asintomatica, quasi il 20% presenta sintomi lievi di una sindrome virale e meno dell'1% presenta una grave malattia con manifestazioni del sistema nervoso centrale, principalmente encefalite, meningite o paralisi flaccida acuta. Le manifestazioni più gravi di solito colpiscono le persone di età superiore ai 50 anni, le persone immunocompromesse e le persone con malattie croniche preesistenti.

La trasmissione di WNV è collegata alle interazioni fra l'agente patogeno, il vettore, gli ospiti vertebrati e l'ambiente. I cambiamenti climatici (in particolare inverni miti, temperature elevate in primavera e all'inizio dell'estate, nonché precipitazioni che causano inondazioni in estate) possono contribuire ad una maggiore diffusione di questo virus. Ad esempio, il numero di infezioni da WNV in tutta Europa nell'anno insolitamente caldo 2018 ha superato il numero cumulativo di tutte le infezioni segnalate tra il 2010 e il 2017 (Bakonyi e Haussig, 2020). L'aumento delle temperature e dell'umidità relativa in futuro potrebbe contribuire all'intensificazione della circolazione del virus WNV in Grecia (Pervanidou et al., 2020), nonché alla diffusione del virus verso nord (Bakonyi e Haussig, 2020).

L'obiettivo principale dell'iniziativa di sorveglianza rafforzata è l'attuazione tempestiva di una risposta mirata e di misure preventive per affrontare e gestire le infezioni da WNV nell'uomo in Grecia. Inoltre, considerando l'atteso verificarsi stagionale di casi di infezione, l'obiettivo è rafforzare la capacità di sorveglianza e di risposta anche a medio e lungo termine.

La sorveglianza epidemiologica dell'infezione da WNV, l'attuazione tempestiva di adeguati programmi integrati di controllo delle zanzare e l'attuazione di misure di protezione personale contro le punture di zanzara sono considerate a livello globale le misure più importanti per la prevenzione di questa malattia. In tale contesto, la vigilanza degli operatori sanitari e la costante sensibilizzazione delle autorità locali e nazionali sono considerate fondamentali.

Dal 2010, in ogni stagione di circolazione delle zanzare (generalmente da maggio a novembre), l'Ufficio nazionale greco per la sanità pubblica (NPHO), in collaborazione con altre parti interessate nazionali e autorità sanitarie pubbliche regionali e locali, attua una serie di misure di salute pubblica preventive e reattive per la gestione dell'infezione da WNV, tra cui in particolare un sistema di sorveglianza rafforzata per la malattia da WNV nell'uomo. Come parte delle procedure di routine implementate prima dell'inizio di ogni stagione WNV, il materiale informativo viene inviato dal NPHO a tutte le strutture sanitarie e le associazioni mediche in tutto il paese per sensibilizzare gli esperti di laboratorio e i medici sulla diagnosi dell'infezione da WNV. L'NPHO richiede ai medici di condurre test di laboratorio su tutti i casi sospetti di infezione da WNV, che sono definiti come qualsiasi persona con insorgenza acuta di sindromi neurologiche (encefalite, meningite o mielite), così come qualsiasi persona con malattia non neurologica ma febbre inspiegabile. NPHO raccomanda di indirizzare i campioni a specifici laboratori specializzati per i test. Il dipartimento Vector-borne Diseases (VBD) dell'NPHO attua una sorveglianza attiva basata sul laboratorio (ossia la raccolta di dati dai laboratori è avviata dall'NPHO), per tutta la stagione di trasmissione, con comunicazione quotidiana con laboratori specializzati e segnalazione quotidiana dei casi diagnosticati all'NPHO. La diagnosi di laboratorio è gratuita per i pazienti in questi laboratori, rimborsata da NPHO. Le autorità per la sicurezza del sangue (Hellenic National Blood Transfusion Center-EKEA) e il Centro di coordinamento per l'emovigilanza e la sorveglianza delle trasfusioni informano NPHO sulle infezioni diagnosticate tra i donatori di sangue testati nelle aree colpite. Le autorità nazionali, regionali e comunali e le unità sanitarie locali sono informate con urgenza in seguito alla registrazione dei casi in un'area e i rapporti di sorveglianza settimanali sono pubblicati dall'NPHO.

Tra le altre misure di prevenzione e risposta attuate figurano:

• Attività di comunicazione e promozione della salute per il pubblico. A livello nazionale, il materiale informativo (ad esempio opuscoli, opuscoli) per il pubblico sull'infezione da WNV e sulle misure di protezione raccomandate contro le punture di zanzara viene diffuso attraverso il sito web di NPHO e distribuito alle autorità sanitarie pubbliche regionali. Inoltre, nei comuni interessati vengono forniti opuscoli informativi. Annunci, comunicati stampa e rapporti di sorveglianza settimanali pubblicati informano il pubblico sulla circolazione del WNV. Lo spot televisivo sulla protezione dalle zanzare viene trasmesso durante il periodo di circolazione delle zanzare. Alcune autorità regionali e comunali attuano anche altre campagne di comunicazione per il pubblico (distribuzione di opuscoli, eventi e seminari).
• Misure di sicurezza per le donazioni di sangue attuate a livello nazionale per i donatori di sangue residenti o che hanno visitato i comuni colpiti (ossia i comuni con almeno un caso umano di infezione da WNV). Queste misure comprendono il differimento del donatore di sangue o lo screening del sangue donato per l'RNA del WNV e l'emovigilanza (ossia la sorveglianza di eventi o reazioni avversi o imprevisti gravi in donatori o riceventi, il follow-up epidemiologico dei donatori).
• Attività di sorveglianza vettoriale, attuate dalle autorità nazionali e regionali. I programmi integrati di controllo delle zanzare, compresa la sorveglianza delle zanzare, sono sotto la responsabilità delle autorità regionali e municipali. L'NPHO svolge anche un programma di sorveglianza attiva dei vettori in varie aree del paese in ogni stagione di circolazione delle zanzare, incluso il test delle piscine di zanzare per la presenza di WNV (sistema di allarme precoce), in collaborazione con l'Università dell'Attica occidentale, il Ministero dello sviluppo rurale e dell'alimentazione, le autorità regionali e i subappaltatori.
• Attività di controllo vettoriale, attuate dalle autorità regionali e comunali (il controllo intensificato delle zanzare viene attuato nelle aree colpite).
• Sorveglianza WNF (West Nile Fever) nei cavalli e negli uccelli Dal 2010 è stato attuato un programma di sorveglianza specifico WNF a fini di salute animale, sotto il coordinamento del Ministero dello sviluppo rurale e dell'alimentazione in collaborazione con le autorità veterinarie regionali e locali e i laboratori statali competenti. Il programma di sorveglianza degli animali del WNF comprende: esame sierologico periodico attivo dei cavalli da maggio a settembre; sorveglianza clinica attiva dei cavalli in prossimità di casi confermati nell'uomo e negli animali; sorveglianza attiva delle popolazioni di uccelli selvatici attraverso la cattura e il campionamento in aree selezionate; e la sorveglianza passiva (in cui i laboratori avviano la trasmissione dei dati al dipartimento sanitario) del WNF nei cavalli (tutto l'anno), nei volatili selvatici e domestici (campionando volatili morti o malati) e in altri animali domestici (ad esempio carnivori domestici) sensibili al virus del Nilo occidentale.

Diverse amministrazioni e istituzioni sono coinvolte nella prevenzione e nel controllo della WNV in Grecia a livello nazionale. Tra le principali parti interessate a livello nazionale figurano: i) il ministero della Salute (MoH), con il suo comitato nazionale intersettoriale per la prevenzione e la gestione delle malattie tropicali, ii) l'Organizzazione nazionale ellenica per la sanità pubblica (NPHO), iii) le autorità nazionali per la sicurezza del sangue e iv) il ministero dello Sviluppo rurale e dell'alimentazione.

In questo contesto, il Ministero della Salute e il suo Comitato Nazionale per la Prevenzione e la Gestione delle Malattie Tropicali è responsabile dello sviluppo della politica sanitaria relativa anche al WNV, attraverso la legislazione, le circolari sul controllo dei vettori e la consultazione sui trattamenti di controllo delle zanzare di risposta alle emergenze.

L'NPHO effettua una sorveglianza rafforzata per la malattia da WNV nell'uomo attraverso la sensibilizzazione di medici e medici in merito alla diagnosi dell'infezione da WNV, la sorveglianza attiva in laboratorio per tutta la stagione di trasmissione (modello di comunicazione giornaliera con laboratori di riferimento / specializzati), l'indagine sui casi, l'aggiornamento immediato delle parti interessate nazionali e regionali e locali sui casi diagnosticati, il sostegno alla capacità di diagnosi di laboratorio (finanziando il laboratorio nazionale di riferimento e altri laboratori diagnostici specializzati per la diagnosi gratuita per il paziente), nonché le attività di comunicazione e promozione della salute per il pubblico, la valutazione del rischio e la sorveglianza delle zanzare.

Le autorità nazionali per la sicurezza del sangue attuano misure di sicurezza del sangue per la protezione delle donazioni di sangue contro l'infezione da WNV. L'Hellenic National Blood Transfusion Center-EKEA implementa misure di sicurezza del sangue a livello nazionale per i donatori di sangue che risiedono o hanno visitato i comuni colpiti. Il Centro di coordinamento per l'emovigilanza e la sorveglianza della trasfusione dell'NPHO emana orientamenti sull'emovigilanza. Allo stesso tempo, un gruppo di lavoro intersezionale per la designazione delle aree colpite da malattie trasmesse da vettori (nell'ambito del Comitato nazionale per la prevenzione e la gestione delle malattie tropicali del Ministero della Salute) si è consultato sulla caratterizzazione e la designazione delle aree colpite da WNV (dove vengono attuate misure di sicurezza del sangue).

Il ministero dello Sviluppo rurale e dell'alimentazione è l'autorità centrale competente per l'attuazione della sorveglianza nazionale della WNV nel contesto delle autorità nazionali di sanità animale (politica di sanità animale, sorveglianza della WNV dei cavalli e degli uccelli). Il suo Istituto Fitopatologico Benaki esegue programmi di sorveglianza delle zanzare.

Altre organizzazioni o entità che contribuiscono al funzionamento del sistema di sorveglianza sono:

• Medici, clinici ed esperti di laboratorio, coinvolti nella diagnosi dei casi e nella gestione dei casi. L'NPHO li spinge a condurre test di laboratorio su tutti i casi sospetti di infezione da WNV.
• Veterinari ufficiali, veterinari privati, proprietari di cavalli, associazioni venatorie o ambientaliste coinvolte nella segnalazione di ogni caso sospetto alle autorità veterinarie competenti.
• Laboratorio nazionale di riferimento per gli arbovirus e altri laboratori specializzati, coinvolti nella diagnosi dell'infezione da WNV. NPHO raccomanda di indirizzare i campioni a specifici laboratori specializzati per i test.
• Unità di entomologia medica della School of Public Health, University of West Attica: che è coinvolta nella sorveglianza delle zanzare finanziata dall'NPHO.
• Organizzazione ellenica dei trapianti, responsabile delle misure di sicurezza dei trapianti.
• Regioni (autorità regionali per la sanità pubblica e la salute degli animali) e comuni, che si occupano di attività integrate di sorveglianza e controllo delle zanzare, di comunicazione e di promozione della salute per la popolazione, nonché di sorveglianza degli equidi e degli uccelli a livello regionale.

Il principale successo delle misure attuate in Grecia è legato al miglioramento dei sistemi di sorveglianza epidemiologica dei VNM, che ha migliorato la risposta tempestiva e le relative misure di sanità pubblica. Importanti fattori di successo per l'istituzione e il funzionamento di adeguati sistemi di sorveglianza e programmi di controllo in Grecia sono: il forte impegno di tutte le parti interessate, i meccanismi stabiliti di una collaborazione e comunicazione intersettoriale strutturata (basata su gruppi di lavoro, comitati, networking, comunicazione interpersonale diretta), le competenze di laboratorio e l'elevata capacità diagnostica, la diagnosi gratuita per il paziente in laboratori specializzati e il funzionamento di programmi integrati di sorveglianza e controllo delle zanzare nella maggior parte delle regioni greche.

I principali vincoli riguardano la complessa epidemiologia del WNV, che rende difficile prevedere la sua diffusione e distribuzione geografica. Ad oggi, i ricercatori stanno lavorando a livello globale ed europeo per migliorare gli strumenti di valutazione del rischio e la valutazione dell'efficacia delle misure di controllo, ma le incertezze sono ancora elevate. Inoltre, le strategie di sorveglianza e controllo delle zanzare richiedono ulteriori orientamenti, standardizzazione e coordinamento a livello nazionale, nonché un quadro giuridico più flessibile per superare alcune barriere organizzative (ritardi negli appalti), mentre esistono anche sfide sull'uso dei biocidi (disponibilità, accesso, restrizioni d'uso) a livello dell'UE.

Non è disponibile una stima quantitativa del bilancio destinato al sistema di sorveglianza. I costi principali dei sistemi di sorveglianza epidemiologica WNV riguardano: i) risorse umane per l'attuazione della sorveglianza nell'uomo, negli animali e nei vettori di zanzare, ii) test WNV nell'uomo, negli animali e nelle zanzare, iii) misure di sicurezza del sangue (ad esempio screening delle donazioni di sangue).

I benefici sono la minimizzazione della circolazione e della diffusione del WNV, e quindi la riduzione del numero di casi umani e animali in ogni stagione di trasmissione (riduzione del carico di WNV), attraverso l'identificazione tempestiva dei casi di infezione da WNV umani e animali, la registrazione tempestiva dei casi a livello locale, regionale, nazionale ed europeo, nonché la rapida attuazione di misure di risposta mirate. Una maggiore efficacia delle azioni di sorveglianza per WNV potrebbe anche portare all'adozione di migliori pratiche sperimentate dai sistemi di sorveglianza di altre malattie trasmesse da vettori.

L'NPHO è responsabile della sorveglianza delle malattie infettive e implementa una sorveglianza avanzata del WNV negli esseri umani dal 2010. Ad oggi il piano operativo di sorveglianza del WNV dell'NPHO non è stato incluso in un quadro giuridico formale specifico per malattia.

L'elaborazione di un quadro legislativo formale per una struttura e una pianificazione più coordinate delle strategie in materia di sanità pubblica, salute animale e gestione delle zanzare, a livello nazionale, regionale e locale, avrebbe un valore aggiunto ed è attualmente all'esame.

Le attività di prevenzione e risposta, compresa la sorveglianza dell'infezione umana da WNV, sono implementate annualmente, dal 2010, durante le stagioni di trasmissione (dalla primavera all'autunno).

Il piano di sorveglianza e altre misure di prevenzione e controllo sono in vigore dal 2010 e sono attualmente in vigore durante le stagioni di trasmissione. Per il momento non esiste una durata definita delle misure di sorveglianza e prevenzione; saranno attuate a lungo termine, in quanto il WNV circola stagionalmente nel paese.

Danai Pervanidou

Head of the Vector-borne Diseases Department

Directorate for Epidemiological Surveillance and Intervention for Infectious Diseases

Hellenic National Public Health Organization

tel. +30 210 8899052

Email: d.pervanidou@keelpno.gr

Pervanidou D., et al., (2020). Virus del Nilooccidentale negli esseri umani, Grecia, 2018: il maggior numero stagionale di casi, 9 anni dopo la sua comparsa nel paese. Euro surveillance, volume 25, numero 32.

NPHO, (2010-2020). Relazioni epidemiologiche settimanali e annuali.