Vermindering van het risico op lokale overdracht van dengue in Frankrijk

Dengue leidt meestal tot een koortsachtige ziekte, maar ernstige vormen omvatten inwendige bloedingen of orgaanstoornissen en overlijden. In Europa wordt dengue voornamelijk overgedragen tussen mensen door de beet van Aedes albopictus muggen die besmet raken na het voeden van mensen (voornamelijk mensen die vanuit het buitenland reizen) die dengue hebben. Autochtone overdracht kan dan plaatsvinden in gebieden waar de Aedes albopictus-mug is gevestigd en waar de klimatologische omstandigheden gunstig zijn voor overdracht (Jourdain et al., 2020). Klimaat- en milieuomstandigheden hebben een grote invloed op de efficiëntie van het vectorsysteem, de vectordichtheid en de gastheer-vectorcontacten (Reinhold et al., 2018). Klimaatverandering maakt de omstandigheden in verschillende regio's in Europa, waar Aedes albopictus nog niet eerder endemisch was, geschikter voor de mug en voor virusoverdracht.

Aedes albopictus is sinds 2004 gevestigd in Zuid-Frankrijk. In 2022 hebben 67 van de 96 administratieve districten van het Franse vasteland (departementen)de aanwezigheid van de mug geregistreerd (zie de kaart hier). Van de EU-landen registreert Frankrijk het hoogste aantal uitbraken van dengue en autochtone gevallen (d.w.z. gevallen zonder reisgeschiedenis twee weken vóór het begin van de ziekte). Tussen 2010 en 2021 werden in Frankrijk in totaal 48 gevallen van dengue door lokale transmissie geregistreerd in 19 afzonderlijke gevallen. Tijdens het seizoen 2022 voor verscherpt toezicht werden echter 65 gevallen van knokkelkoorts geregistreerd die afkomstig waren van lokale overdracht. Er is geen parallelle toename van het aantal ingevoerde gevallen. In 2022 werden zowel de lente als de zomer gekenmerkt door hoge temperaturen, wat de vectoractiviteit en de transmissiedoeltreffendheid van het denguevirus bevorderde (Cochet et al., 2022).

Naast de effecten van warmere temperaturen tijdens het vectoractiviteitsseizoen bleek de aanwezigheid van beboste gebieden rond de woonplaats van de gevallen het risico op autochtone overdracht van arbovirussen te verhogen (Jourdain et al., 2020). Alle negen gevallen van lokale denguetransmissie in 2022 werden geregistreerd in voorstedelijke woonwijken in het zuiden van Frankrijk, waar de relatief hoge bevolkingsdichtheid wordt gecombineerd met de aanwezigheid van tuinen en groene ruimten die geschikte omstandigheden bieden voor Aedes albopictus. Bovendien zijn de muggen voornamelijk actief bij daglicht, waardoor de blootstelling van de mens aan beten toeneemt (Cochet et al., 2022).

Het grootste denguetransmissie-evenement in 2022 – en het grootste ooit gedocumenteerde in Europa – vond plaats in de gemeenten Saint-Jeannet en Gattières (departement Alpes-Maritimes in Zuidoost-Frankrijk), waar respectievelijk 23 en 11 gevallen werden vastgesteld die tot één transmissieketen behoorden (Cochet et al., 2022). De geografische spreiding van de autochtone gevallen over Frankrijk tussen 2010 en 2022 van de Middellandse Zeegebieden naar het westen en noorden weerspiegelt de kolonisatie van nieuwe gebieden door Aedes albopictus, terwijl de klimaatanomalie van 2022 wijst op een effect van klimaatverandering op de gunstige omstandigheden voor de overdracht van knokkelkoorts.

Er is geen specifieke behandeling met antivirale geneesmiddelen of een aanbevolen vaccin voor dengue in Europa (Jourdain et al., 2020), aangezien de beschikbare vaccins geschikt zijn voor degenen die al een dengue-infectie hebben gehad, en dus beter geschikt zijn voor regio’s met een hogere incidentie van dengue. Dit benadrukt de noodzaak van effectieve ziektemonitoring en preventie van overdracht.

Het doel van het verscherpte toezicht is de ingevoerde en autochtone gevallen zo snel mogelijk op te sporen en de volksgezondheidsinterventies te ontwerpen en uit te voeren om het risico van besmettingsoverdracht te verminderen. Dit omvat de volgende doelstellingen:

• Bewustmaking van zowel beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg als het grote publiek;
• opsporing van knokkelkoortsgevallen door middel van systematische tests en onmiddellijke kennisgeving aan de gezondheidsautoriteiten, het doorzoeken van databanken van grote laboratoriumplatforms en epidemiologisch onderzoek;
• Entomologisch onderzoek rond elk viremisch geval en effectieve vectorcontrole;
• Implementatie van veiligheid van stoffen van menselijke oorsprong (SoHO).

In het grootstedelijke Frankrijk wordt sinds 2006 elk jaar een nationale strategie ter voorkoming van de verspreiding van chikungunya en dengue in Frankrijk ten uitvoer gelegd; het zikavirus is sinds 2016 opgenomen. Het monitoringsysteem combineert menselijke en entomologische monitoring met preventie- en bestrijdingsmaatregelen. Het risico wordt beoordeeld op basis van de aanwezigheid van de mug en het optreden van autochtone gevallen.

Dengue is een meldingsplichtige ziekte. Dit betekent dat clinici en biologen bevestigde of waarschijnlijke gevallen van dengue moeten melden aan hun regionale gezondheidsagentschap. Na validatie van het rapport stuurt het Regionaal Gezondheidsagentschap de informatie door naar Public Health France. Sociodemografische, klinische (symptomen, aanvangsdatum van de symptomen), biologische en epidemiologische (reizen buiten het moederland Frankrijk, datum van terugkeer naar het moederland Frankrijk) gegevens die door de getroffen personen zijn verstrekt, maken het mogelijk de gevallen, hun verblijf in een virale transmissiezone en hun periode van virusaanwezigheid in het bloed, d.w.z. viremie, te beschrijven (Terrien et al., 2019). Bovendien evalueren de regionale kantoren van Santé publique France dagelijkse diagnostische arbovirustests die worden uitgevoerd in een landelijk netwerk van laboratoria om gevallen te identificeren die niet rechtstreeks door artsen of laboratoria zijn gemeld.

Elk jaar lanceren regionale gezondheidsautoriteiten de periode van verscherpt toezicht met bewustmakingscampagnes voor gezondheidswerkers over de diagnose en melding van dengue, maar ook over gevallen van chikungunya en zika. Dit omvat het verstrekken van informatie via e-mail, webinars of persberichten.

Voor elk geval worden epidemiologische onderzoeken uitgevoerd, ongeacht of het om ingevoerde of autochtone gevallen gaat. In het geval van autochtone gevallen van dengue wordt verzocht om bevestiging door het nationale referentiecentrum voor arbovirussen van het eerste geval van lokale overdracht. Dit wordt gevolgd door actief onderzoek van zaken door regionale gezondheidsautoriteiten en regionale bureaus van Santé publique France,met betrokkenheid van gemeenten. Dit omvat huis-aan-huisonderzoeken (binnen een straal van 150 tot 250 m) en bloedafname met de vingertoppen voor vermoedelijke gevallen. Dit kan oplopen tot 1000 huishoudens, afhankelijk van de bevolkingsdichtheid. Op locaties met een hoge dichtheid bevolking, kan de informatie worden geleverd aan brievenbussen of als posters in de gemeenschappelijke ruimtes van appartementsgebouwen.

Entomologische teams onderzoeken de locaties waar viremic dengue gevallen (geïmporteerd of autochtonous) wonen of werken, en, indien nodig, andere plaatsen die besmette personen kunnen hebben bezocht tussen 2 tot 7 dagen na het begin van de symptomen. Deze controlemaatregelen omvatten de vernietiging van voortplantingsplaatsen en, indien nodig, gerichte larvicide- en/of adulticidebehandelingen binnen een omtrek van 150 tot 200 meter rond de plaatsen die door het geval worden bezocht tijdens de infectieperiode (Terrien et al., 2019).

Een andere stap is de voorlichting en bewustmaking door de regionale gezondheidsautoriteiten onder clinici, huisartsen en apothekers in het transmissiegebied (via e-mails en telefoongesprekken) over de preventie en melding van dengue. Er wordt een persbericht uitgegeven voor de bewoners, met informatie over het infectierisico, ziektesymptomen en controlemaatregelen die door de overheid worden genomen, en praktische tips om de reproductie van muggen te minimaliseren.

De epidemiologische surveillance wordt op regionaal niveau verzekerd door de regionale gezondheidsautoriteiten en de regionale bureaus van Santé publique France. Het is ook gebaseerd op een netwerk van laboratoria die diagnoses van deze arbovirussen uitvoeren en op het Nationaal Referentiecentrum voor Arbovirussen (CNR). Santé publique France coördineert deze epidemiologische surveillance op nationaal niveau. Entomologische surveillance, evenals muggenbestrijdingsinterventies, worden uitgevoerd door muggenbestrijdingsoperators. De betrokkenheid van de individuele gezondheidswerkers is van cruciaal belang om een passende diagnose en rapportage van de ziekte te waarborgen.

Het Franse denguesurveillancesysteem lijkt voldoende gevoelig om autochtone transmissie op te sporen en voldoende efficiënt om de verspreiding ervan te beperken (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022).

Aanvankelijk werden de entomologische onderzoeken en vectorcontrolemaatregelen voor elk verdacht geval uitgevoerd, zonder de laboratoriumresultaten af te wachten. De meerderheid van deze vermoedelijke gevallen testte echter negatief op dengue en andere arbovirussen, waardoor de uitgevoerde maatregelen onnodig waren. Om de efficiëntie te verbeteren, werden de inspanningen geconcentreerd op het versnellen van de laboratoriumbevestiging.

Een langdurige vertraging bij de melding van ingevoerde gevallen aan lokale gezondheidsautoriteiten is aangemerkt als de belangrijkste oorzaak van autochtone overdracht van dengue en chikungunya in Zuid-Frankrijk (Jourdain et al., 2020).  Er zijn acties uitgevoerd om de vertraging bij de identificatie van gevallen te verminderen door artsen en microbiologen te sensibiliseren over het belang van snelle kennisgeving, naast het versterken van de inhaalslag in laboratoria door de termijnen voor het communiceren van biologische resultaten door de nationale particuliere laboratoria te verbeteren (Terrien et al., 2019).

Om de duurzaamheid van de Franse surveillance van dengue te waarborgen, moet de betrokkenheid van de belangrijkste belanghebbenden worden bevorderd door: i) consolidatie van het netwerk van rapporterende laboratoria; ii) patiënten bewuster maken van het feit dat zij medisch advies moeten inwinnen over griepachtige ziekten zonder ademhalingssymptomen, met name als patiënten negatief testen op COVID-19; en iii) de oriëntatie van gezondheidswerkers op de diagnose en melding van arbovirale ziekten (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022). Daarnaast moeten surveillanceactiviteiten absoluut worden aangevuld door het grote publiek aan te moedigen om de broedplaatsen voor muggen te verminderen en door reizigers bewust te maken van de middelen om muggenbeten te voorkomen (Terrien et al., 2019).

De huis-aan-huis enquêtes na een autochtone zaak worden over het algemeen zeer gewaardeerd door bewoners, omdat de teams de situatie uitleggen, vragen beantwoorden en geruststelling bieden. Voor de bewustmakingscampagnes in het geval van opgespoorde autochtone knokkelkoortsgevallen bleek rechtstreeks contact met gezondheidswerkers goed te werken. Het richten van individuele gemeenschappen is doeltreffender dan voorlichtingscampagnes op NUTS3-niveau.

Er zijn nog geen specifieke kwantitatieve kostenramingen voor dengue beschikbaar. Uit een beoordeling van de economische kosten van biologische invasies van uitheemse soorten in Frankrijk – aan de hand van de uitgebreide wereldwijde databank InvaCost – blijkt dat Frankrijk de rangorde van Europese landen (EER-38) bekleedt met de hoogste geraamde economische kosten als gevolg van invasieve soorten (Manfrini et al., 2021). Aedes-muggen zijn verantwoordelijk voor 36% van alle kosten of ten minste 410 miljoen EUR tussen 1993 en 2018 (alleen geregistreerde kosten). Van de totale kosten nemen de kosten voor de gezondheidssector het grootste deel voor hun rekening (25%). De meeste kosten (79%) zijn het gevolg van schade aan de gezondheid; een minderheid (13 %) wordt geassocieerd met vectorcontrole (Manfrini et al., 2021).

Er zijn geen kwantitatieve schattingen over de voordelen van het surveillancesysteem in termen van geredde levens en vermindering van infecties. Verwacht wordt echter dat het surveillancesysteem het risico van lokale dengueoverdracht aanzienlijk zal verminderen als gevolg van de vroegtijdige opsporing van gevallen.

Het nationale rechtskader dat het surveillancesysteem in Frankrijk reguleert, bestaat uit verschillende wetten die tot doel hebben:

• het interventiekader voor de preventie van door muggen overgedragen ziekten (arbovirussen), d.w.z. dengue, zika, chikungunya, gele koorts, West-Nijlvirus (instructienr. DGS/VSS1/2019/258 van 12 december 2019) te specificeren;
• de modaliteiten regelen voor surveillance-, detectie- en onderzoeksinterventies, behandelingen en aanverwante activiteiten met betrekking tot door muggen overgedragen ziekten bij de mens (Aedes, Anopheles en Culex)(Arrêté du 23 juillet 2019)
• de accreditatie regelen van organisaties die entomologische surveillance, interventies voor de opsporing en prospectie van insecten en ziekten en behandeling kunnen uitvoeren (Arrêté du 23 juillet 2019)
• de rechtsgrondslag vaststellen voor de uitvoering van maatregelen ter voorkoming van door vectoren overgedragen ziekten die door insecten worden overgedragen (Décret 2019-258 du 29 mars 2019– toepassing en 2020)

Het Franse arbovirussurveillancesysteem wordt sinds 2006 op het Franse vasteland ingezet. Het verscherpte toezicht wordt sinds 2006 tussen mei en november toegepast.

Het verscherpte toezicht wordt elk jaar uitgevoerd tussen mei en november, wat overeenkomt met het muggenseizoen van Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. et al. (2022). Autochtone dengue op het Franse vasteland, 2022: geografische uitbreiding en toename van de incidentie. Eurosurveillance 27(44), 03/nov/2022

Jourdain, F. et al. (2020). Van invoer tot autochtone overbrenging: drivers van chikungunya en dengue opkomst in een gematigd gebied. PLOS verwaarloosde tropische ziekten

Manfrini, E., et al. (2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en Frankrijk. Synthèse à l’intention des décideurs (voorlopige vertaling). Parijs, Frankrijk

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Bulletin épidémiologique hebdomadaire nr. 19-20 - 9 juli 2019