Maatregelen ter preventie en bestrijding van West-Nijlvirusinfecties in Griekenland

WNV wordt voornamelijk overgedragen door de beet van geïnfecteerde “gewone” muggen. De belangrijkste reservoirgastheren (d.w.z. gastheren die de symptomen van ziekte niet ervaren wanneer ze door het pathogeen zijn geïnfecteerd) zijn vogels, voornamelijk wilde. De muggen worden geïnfecteerd door ze te bijten, terwijl geïnfecteerde mensen het virus niet verder kunnen overdragen en andere muggen kunnen infecteren. De meerderheid (80%) van de geïnfecteerde mensen blijft asymptomatisch, bijna 20% vertoont milde symptomen van een viraal syndroom en minder dan 1% vertoont ernstige ziekte met manifestaties van het centrale zenuwstelsel, voornamelijk encefalitis, meningitis of acute slappe verlamming. De meest ernstige manifestaties treffen meestal mensen ouder dan 50 jaar, immuungecompromitteerde mensen en mensen met reeds bestaande chronische ziekten.

WNV-transmissie is gerelateerd aan de interacties tussen ziekteverwekker, vector, gewervelde gastheren en omgeving. Klimaatverandering (met name milde winters, hoge temperaturen in het voorjaar en het begin van de zomer, evenals regenval die in de zomer overstromingen veroorzaakt) kan bijdragen aan een verhoogde verspreiding van dit virus. Zo overtrof het aantal WNV-infecties in heel Europa in het ongewoon warme jaar 2018 het cumulatieve aantal van alle gemelde infecties tussen 2010 en 2017 (Bakonyi en Haussig, 2020). De stijging van de temperaturen en de relatieve vochtigheid in de toekomst kan bijdragen tot een intensievere circulatie van WNV in Griekenland (Pervanidou et al., 2020), alsook tot de verspreiding van het virus naar het noorden (Bakonyi en Haussig, 2020).

De belangrijkste doelstelling van het initiatief voor verscherpt toezicht is de tijdige uitvoering van gerichte respons- en preventieve maatregelen om WNV-infecties bij mensen in Griekenland aan te pakken en te beheren. Bovendien is het, gezien het verwachte seizoensgebonden aantal besmettingsgevallen, de bedoeling de surveillance- en responscapaciteit ook op middellange en lange termijn te versterken.

De epidemiologische surveillance van de WNV-infectie, de tijdige implementatie van passende geïntegreerde muggenbestrijdingsprogramma's en de implementatie van persoonlijke beschermingsmaatregelen tegen muggenbeten worden wereldwijd beschouwd als de belangrijkste maatregelen voor de preventie van deze ziekte. In dit verband worden de waakzaamheid van de gezondheidswerkers en de voortdurende bewustmaking van de lokale en nationale autoriteiten van cruciaal belang geacht.

Sinds 2010 voert het Griekse nationale bureau voor volksgezondheid (NPHO) in elk muggencirculatieseizoen (meestal van mei tot november) in samenwerking met andere nationale belanghebbenden en regionale en lokale volksgezondheidsautoriteiten een reeks preventieve en reactieve volksgezondheidsmaatregelen uit voor het beheer van WNV-infecties, waaronder met name een systeem voor verscherpt toezicht op WNV-ziekten bij de mens. Als onderdeel van routineprocedures die vóór het begin van elk WNV-seizoen worden uitgevoerd, stuurt de NPHO informatiemateriaal naar alle zorginstellingen en medische verenigingen in het hele land om laboratoriumdeskundigen en clinici bewust te maken van de diagnose van WNV-infectie. De NPHO vraagt artsen om laboratoriumtests uit te voeren van alle vermoedelijke gevallen van WNV-infectie, die worden gedefinieerd als elke persoon met acuut begin van neurologische syndromen (encefalitis, meningitis of myelitis), evenals elke persoon met niet-neurologische ziekte maar onverklaarbare koorts. NPHO beveelt aan om monsters voor tests door te verwijzen naar specifieke gespecialiseerde laboratoria. De afdeling Vector-borne Diseases (VBD) van de NPHO implementeert actieve laboratoriumgebaseerde surveillance (d.w.z. het verzamelen van gegevens van de laboratoria wordt geïnitieerd door de NPHO), gedurende het transmissieseizoen, met dagelijkse communicatie met gespecialiseerde laboratoria en dagelijkse rapportage van gediagnosticeerde gevallen aan de NPHO. Laboratoriumdiagnose is gratis voor patiënten in deze laboratoria, vergoed door NPHO. Bloedveiligheidsautoriteiten (het Hellenic National Blood Transfusion Center-EKEA) en het Coordinating Centre for Hemovigilance and Surveillance of Transfusion informeren NPHO over infecties die worden gediagnosticeerd bij bloeddonoren die in getroffen gebieden zijn getest. Nationale, regionale en gemeentelijke autoriteiten en lokale gezondheidseenheden worden dringend op de hoogte gebracht na de registratie van gevallen in een gebied, en wekelijkse surveillancerapporten worden gepubliceerd door de NPHO.

Andere uitgevoerde preventie- en responsmaatregelen zijn onder meer:

• Communicatie- en gezondheidsbevorderingsactiviteiten voor het publiek. Op nationaal niveau wordt informatiemateriaal (bv. folders, brochures) voor het publiek over WNV-infectie en aanbevolen beschermende maatregelen tegen muggenbeten verspreid via de NPHO-website en verspreid onder de regionale volksgezondheidsautoriteiten. Bovendien worden in de betrokken gemeenten informatieve folders verstrekt. Aankondigingen, persberichten en gepubliceerde wekelijkse toezichtrapporten informeren het publiek over de WNV-circulatie. TV-spot op muggenbescherming wordt uitgezonden tijdens de muggencirculatieperiode. Sommige regionale en gemeentelijke overheden voeren ook andere communicatiecampagnes voor het publiek uit (folders, evenementen en seminars).
• Bloeddonatieveiligheidsmaatregelen die landelijk worden uitgevoerd voor bloeddonoren die woonachtig zijn in of een bezoek hebben gebracht aan getroffen gemeenten (d.w.z. gemeenten met ten minste één menselijk geval van WNV-infectie). Deze maatregelen omvatten uitstel van bloeddonatie of screening van gedoneerd bloed op WNV RNA en hemovigilantie (d.w.z. surveillance van ernstige ongewenste of onverwachte gebeurtenissen of reacties bij donoren of ontvangers, epidemiologische follow-up van donoren).
• Vectorbewakingsactiviteiten, uitgevoerd door nationale en regionale autoriteiten. Geïntegreerde programma's ter bestrijding van muggen, met inbegrip van muggensurveillance, vallen onder de verantwoordelijkheid van regionale en gemeentelijke autoriteiten. De NPHO voert ook een actief vectorbewakingsprogramma uit in verschillende delen van het land in elk muggencirculatieseizoen, inclusief het testen van muggenpoelen op de aanwezigheid van WNV (early alert system), in samenwerking met de Universiteit van West Attica, ministerie van Plattelandsontwikkeling en Voedsel, regionale autoriteiten en onderaannemers
• Vectorcontroleactiviteiten, uitgevoerd door regionale en gemeentelijke autoriteiten (versterkte muggenbestrijding wordt uitgevoerd in getroffen gebieden).
• WNF-bewaking (West Nile Fever) bij paarden en vogels Sinds 2010 wordt een WNF-specifiek bewakingsprogramma voor diergezondheidsdoeleinden uitgevoerd, onder coördinatie van het ministerie van Plattelandsontwikkeling en Voedsel in samenwerking met de regionale en lokale veterinaire autoriteiten en relevante staatslaboratoria. Het WNF-programma voor toezicht op dieren omvat: actief periodiek serologisch onderzoek van paarden van mei tot september; actief klinisch toezicht op paarden in de nabijheid van bevestigde gevallen van mens en dier; actieve bewaking van in het wild levende vogelpopulaties door vangst en bemonstering in geselecteerde gebieden; en passieve surveillance (wanneer de laboratoria beginnen met het doorsturen van de gegevens naar de gezondheidsdienst) van WNF bij paarden (het hele jaar door), bij wilde en gedomesticeerde vogels (door bemonstering van dode of zieke vogels) en bij andere gedomesticeerde dieren (bv. gedomesticeerde carnivoren) die gevoelig zijn voor het West-Nijlvirus.

Verschillende overheden en instellingen zijn op nationaal niveau betrokken bij de preventie en bestrijding van WNV in Griekenland. De belangrijkste nationale belanghebbenden zijn onder meer: i) het ministerie van Volksgezondheid (MoH), met zijn intersectorale nationale comité voor de preventie en beheersing van tropische ziekten, ii) de Griekse nationale volksgezondheidsorganisatie (NPHO), iii) de nationale autoriteiten voor bloedveiligheid, en iv) het ministerie van Plattelandsontwikkeling en Voedselvoorziening.

In dit verband zijn het MoH en het Nationaal Comité voor de preventie en beheersing van tropische ziekten verantwoordelijk voor de ontwikkeling van het gezondheidsbeleid dat ook verband houdt met WNV, door middel van wetgeving, circulaires over vectorbestrijding en raadpleging over behandelingen voor de bestrijding van muggen in noodsituaties.

De NPHO voert verscherpt toezicht uit op WNV-ziekten bij mensen door clinici en artsen bewust te maken van de diagnose van WNV-infectie, actieve laboratoriumgebaseerde surveillance gedurende het transmissieseizoen (dagelijks communicatiepatroon met referentie-/gespecialiseerde laboratoria), case-onderzoek, onmiddellijke update van nationale en regionale en lokale belanghebbenden over de gediagnosticeerde gevallen, ondersteuning van de laboratoriumdiagnosecapaciteit (financiering van het nationaal referentielaboratorium en andere gespecialiseerde diagnostische laboratoria voor gratis diagnose voor de patiënt), evenals communicatie- en gezondheidsbevorderende activiteiten voor het publiek, risicobeoordeling en muggensurveillance.

De nationale bloedveiligheidsautoriteiten implementeren bloedveiligheidsmaatregelen voor de bescherming van bloeddonaties tegen WNV-infectie. Het Hellenic National Blood Transfusion Center-EKEA implementeert landelijke bloedveiligheidsmaatregelen voor bloeddonoren die in getroffen gemeenten wonen of hebben bezocht. Het Coordinating Centre for Haemovigilance and Surveillance of Transfusion van de NPHO geeft richtsnoeren over hemovigilantie. Tegelijkertijd heeft een intersectionele werkgroep voor de aanwijzing van door vectoren overgedragen gebieden (in het kader van het MoH National Committee for the Prevention and Management of Tropical Diseases) overleg gepleegd over de karakterisering en aanwijzing van door WNV getroffen gebieden (waar bloedveiligheidsmaatregelen worden uitgevoerd).

Het ministerie van Plattelandsontwikkeling en Voedselvoorziening is de centrale bevoegde autoriteit voor de uitvoering van de nationale WNV-surveillance in het kader van de nationale diergezondheidsautoriteiten (diergezondheidsbeleid, WNV-surveillance van paarden en vogels). Het Benaki Phytopathological Institute voert muggenbewakingsprogramma's uit.

Andere organisaties of entiteiten die bijdragen aan de werking van het surveillancesysteem zijn:

• Artsen, clinici en laboratoriumdeskundigen die betrokken zijn bij de diagnose en het beheer van zaken. De NPHO vraagt hen om laboratoriumtests uit te voeren van alle WNV-infectieverdachte gevallen.
• Officiële dierenartsen, particuliere dierenartsen, paardeneigenaren, jacht- of milieuverenigingen die betrokken zijn bij het melden van elke verdachte zaak aan de bevoegde veterinaire autoriteiten.
• Nationaal Referentie Laboratorium voor Arbovirussen en andere gespecialiseerde laboratoria, betrokken bij de diagnose van WNV-infectie. NPHO beveelt aan om monsters voor tests door te verwijzen naar specifieke gespecialiseerde laboratoria.
• Medische entomologie-eenheid van de School of Public Health, University of West Attica: die betrokken is bij de door de NPHO gefinancierde muggensurveillance.
• Hellenic Transplant Organisation, verantwoordelijk voor transplantatieveiligheidsmaatregelen.
• Regio’s (regionale volksgezondheids- en diergezondheidsautoriteiten) en gemeenten, die werken aan geïntegreerde bewakings- en bestrijdingsactiviteiten voor muggen, communicatie- en gezondheidsbevorderingsactiviteiten voor het publiek, en aan bewaking van paardachtigen en vogels op regionaal niveau.

Het grootste succes van de in Griekenland uitgevoerde maatregelen houdt verband met de verbetering van de epidemiologische WNV-surveillancesystemen, waardoor de snelle respons en de daarmee verband houdende volksgezondheidsmaatregelen zijn verbeterd. Belangrijke succesfactoren voor het opzetten en functioneren van goede bewakingssystemen en controleprogramma's in Griekenland zijn: de sterke betrokkenheid van alle betrokken belanghebbenden, gevestigde mechanismen voor een gestructureerde intersectorale samenwerking en communicatie (op basis van werkgroepen, comités, netwerken, directe interpersoonlijke communicatie), laboratoriumexpertise en hoge diagnostische capaciteit, gratis diagnose voor de patiënt in gespecialiseerde laboratoria en de werking van gevestigde geïntegreerde programma's voor muggensurveillance en -bestrijding in de meeste Griekse regio's.

Grote beperkingen houden verband met de complexe epidemiologie van de WNV, waardoor de verspreiding en geografische spreiding ervan moeilijk te voorspellen zijn. Tot op heden werken onderzoekers op mondiaal en Europees niveau aan de verbetering van risicobeoordelingsinstrumenten en de evaluatie van de doeltreffendheid van controlemaatregelen, maar de onzekerheden zijn nog steeds groot. Daarnaast moeten de surveillance- en bestrijdingsstrategieën voor muggen in het hele land verder worden begeleid, gestandaardiseerd en gecoördineerd, en moet er een flexibeler rechtskader komen om een aantal organisatorische belemmeringen weg te nemen (vertragingen bij de aanbesteding), terwijl er ook uitdagingen bestaan met betrekking tot het gebruik van biociden (beschikbaarheid, toegang, gebruiksbeperkingen) op EU-niveau.

Een kwantitatieve raming van het budget voor het toezichtsysteem is niet beschikbaar. De belangrijkste kosten van de epidemiologische WNV-surveillancesystemen hebben betrekking op: i) personele middelen voor de uitvoering van surveillance bij mensen, dieren en muggenvectoren, ii) WNV-tests bij mensen, dieren en muggen, iii) bloedveiligheidsmaatregelen (bv. screening van bloeddonaties).

De voordelen zijn de minimalisering van de WNV-circulatie en -verspreiding, en dus de vermindering van het aantal gevallen van mens en dier in elk overdrachtsseizoen (verminderde WNV-last), door de tijdige identificatie van gevallen van WNV-infectie bij mens en dier, de snelle registratie van gevallen op lokaal, regionaal, nationaal en Europees niveau, en de snelle uitvoering van gerichte responsmaatregelen. Een grotere doeltreffendheid van surveillanceacties voor WNV zou ook kunnen leiden tot de vaststelling van beproefde beste praktijken door surveillancesystemen voor andere door vectoren overgedragen ziekten.

De NPHO is verantwoordelijk voor de surveillance van infectieziekten en implementeert sinds 2010 verbeterde WNV-surveillance bij mensen. Het operationele WNV-surveillanceplan van de NPHO is tot op heden niet opgenomen in een formeel ziektespecifiek rechtskader.

De ontwikkeling van een formeel wetgevingskader voor een meer coördinerende structuur en planning van strategieën voor volksgezondheid, diergezondheid en muggenbeheer op nationaal, regionaal en lokaal niveau zou een toegevoegde waarde hebben en wordt overwogen.

Preventie- en responsactiviteiten, waaronder de surveillance van menselijke WNV-infecties, worden sinds 2010 jaarlijks uitgevoerd, tijdens de transmissieseizoenen (voorjaar tot najaar).

Het surveillanceplan en andere preventie- en bestrijdingsmaatregelen zijn sinds 2010 van kracht en zijn momenteel van kracht tijdens de transmissieseizoenen. Momenteel is er geen vastgestelde levensduur van de bewakings- en preventiemaatregelen; ze zullen op de lange termijn worden toegepast, aangezien WNV seizoensgebonden in het land circuleert.

Danai Pervanidou

Head of the Vector-borne Diseases Department

Directorate for Epidemiological Surveillance and Intervention for Infectious Diseases

Hellenic National Public Health Organization

tel. +30 210 8899052

Email: d.pervanidou@keelpno.gr

Pervanidou D., et al., (2020). West-Nijlvirus bij mensen, Griekenland, 2018: het grootste aantal seizoensgebonden gevallen, negen jaar na het ontstaan ervan in het land. Eurosurveillance, volume 25, uitgave 32.

NPHO, (2010-2020). Wekelijkse en jaarlijkse epidemiologische verslagen.