Zmniejszenie ryzyka lokalnego przenoszenia dengi we Francji

Denga prowadzi głównie do choroby gorączkowej, ale ciężkie formy obejmują krwawienie wewnętrzne lub upośledzenie narządów i śmierć. W Europie denga jest przenoszona głównie między ludźmi poprzez ukąszenie komarów Aedes albopictus, które zarażają się po karmieniu osób (głównie podróżujących z zagranicy), które mają dengę. Przenoszenie autochtoniczne może następnie wystąpić na obszarach, na których występuje komar Aedes albopictus i gdzie warunki klimatyczne sprzyjają przenoszeniu (Jourdaini in., 2020). Warunki klimatyczne i środowiskowe mają duży wpływ na wydajność układu wektorowego, gęstość wektora i kontakty gospodarz–wektor (Reinhold i in., 2018). Zmiana klimatu sprawia, że warunki w kilku regionach Europy, gdzie Aedes albopictus nie był wcześniej endemiczny, są bardziej odpowiednie dla komarów i do przenoszenia wirusa.

Aedes albopictus istnieje na południu Francji od 2004 roku. W 2022 r. 67 z 96 francuskich okręgów administracyjnych na kontynencie (departamentów)odnotowało obecność komarów (zob. mapa tutaj). Spośród państw UE Francja odnotowuje największą liczbę ognisk dengi i przypadków autochtonicznych (tj. przypadków bez historii podróży na dwa tygodnie przed wystąpieniem choroby). W latach 2010–2021 we Francji odnotowano łącznie 48 przypadków dengi z miejscowego zakażenia w 19 oddzielnych zdarzeniach. W sezonie wzmocnionego nadzoru w 2022 r. odnotowano jednak 65 przypadków dengi pochodzących z miejscowego przenoszenia zakażenia. Nie odnotowano równoległego wzrostu liczby przywożonych spraw. W 2022 r. zarówno wiosna, jak i lato charakteryzowały się wysokimi temperaturami, co sprzyjało aktywności wektorów i skuteczności przenoszenia wirusa dengi (Cochet i in., 2022).

Oprócz skutków cieplejszych temperatur w sezonie aktywności wektorów stwierdzono, że obecność obszarów zalesionych wokół miejsca zamieszkania przypadków zwiększa ryzyko autochtonicznego przeniesienia arbowirusa (Jourdaini in., 2020). Wszystkie dziewięć lokalnych przypadków przenoszenia dengi w 2022 r. odnotowano na podmiejskich obszarach mieszkalnych na południu Francji, gdzie stosunkowo wysoka gęstość zaludnienia jest połączona z obecnością ogrodów i terenów zielonych zapewniających odpowiednie warunki dla Aedes albopictus. Ponadto komary są aktywne głównie w ciągu dnia, co zwiększa narażenie ludzi na ukąszenia (Cochet i in., 2022).

Największe zdarzenie przenoszenia dengi w 2022 r. – i największe w historii udokumentowane w Europie – miało miejsce w gminach Saint-Jeannet i Gattières (departament Alpy-Maritimes w południowo-wschodniej Francji), gdzie zidentyfikowano odpowiednio 23 i 11 przypadków należących do jednego łańcucha przenoszenia (Cochet i in., 2022). Geograficzne rozprzestrzenienie się autochtonicznych przypadków we Francji w latach 2010–2022 z obszarów śródziemnomorskich na zachód i północ odzwierciedla kolonizację nowych terytoriów przez Aedes albopictus, natomiast anomalia klimatyczna z 2022 r. sugeruje wpływ zmiany klimatu na warunki sprzyjające przenoszeniu dengi.

W Europie nie ma specyficznego leczenia lekami przeciwwirusowymi ani zalecanej szczepionki przeciwko dendze (Jourdaini in., 2020 ), ponieważ dostępne szczepionki są odpowiednie dla osób,które już miały zakażenie dengą, a zatem lepiej nadają się do regionów o wyższej częstości występowania dengi. Podkreśla to potrzebę skutecznego monitorowania chorób i zapobiegania ich przenoszeniu.

Celem wzmocnionego nadzoru jest jak najszybsze wykrycie przypadków importowanych i autochtonicznych oraz zaprojektowanie i wdrożenie interwencji w zakresie zdrowia publicznego w celu zmniejszenia ryzyka przeniesienia zakażenia. Obejmuje to następujące cele:

• podnoszenie świadomości zarówno pracowników służby zdrowia, jak i ogółu społeczeństwa;
• wykrywanie przypadków dengi poprzez systematyczne badania i natychmiastowe powiadamianie organów ds. zdrowia, przeszukiwanie baz danych głównych platform laboratoryjnych oraz badania epidemiologiczne;
• badanie entomologiczne wokół każdego przypadku wiremii i skuteczna kontrola wektorów;
• Bezpieczeństwo substancji pochodzenia ludzkiego (SoHO).

We Francji metropolitalnej od 2006 r. co roku wdrażana jest krajowa strategia zapobiegania rozprzestrzenianiu się chikungunya i dengi we Francji; wirus Zika jest włączony do systemu od 2016 r. System monitorowania łączy monitorowanie ludzi i entomologiczne ze środkami zapobiegawczymi i kontrolnymi. Ryzyko ocenia się na podstawie obecności komara i występowania przypadków autochtonicznych.

Denga jest chorobą podlegającą obowiązkowi zgłoszenia. Oznacza to, że klinicyści i biolodzy powinni zgłaszać wszelkie potwierdzone lub prawdopodobne przypadki dengi do Regionalnej Agencji Zdrowia. Po zatwierdzeniu sprawozdania regionalna agencja zdrowia przekazuje informacje do publicznej służby zdrowia we Francji. Dane socjodemograficzne, kliniczne (objawy, data wystąpienia objawów), biologiczne i epidemiologiczne (podróż poza Francję metropolitalną, data powrotu do Francji metropolitalnej) dostarczone przez osoby dotknięte chorobą umożliwiają opisanie przypadków, ich okresu pobytu w strefie transmisji wirusa i okresu obecności wirusa we krwi, tj. wiremii (Terrien i in., 2019). Ponadto biura regionalne Santé publique France dokonują przeglądu codziennych testów diagnostycznych arbowirusów przeprowadzanych w ogólnokrajowej sieci laboratoriów w celu zidentyfikowania przypadków, które nie zostały bezpośrednio zgłoszone przez lekarzy lub laboratoria.

Każdego roku regionalne organy ds. zdrowia rozpoczynają okres wzmocnionego nadzoru, organizując kampanie informacyjne skierowane do pracowników służby zdrowia na temat diagnozowania i zgłaszania przypadków dengi, ale także przypadków chikungunya i Zika. Obejmuje to przekazywanie informacji za pośrednictwem poczty elektronicznej, seminariów internetowych lub komunikatów prasowych.

Badania epidemiologiczne są przeprowadzane dla każdego przypadku, zarówno importowanego, jak i autochtonicznego. W przypadku autochtonicznych przypadków dengi zwraca się do krajowego ośrodka referencyjnego ds. arbowirusów o potwierdzenie pierwszego przypadku lokalnego zakażenia. Następnie regionalne organy ds. zdrowia i biura regionalne Santé publique France prowadzą aktywne wyszukiwanie spraw,przy zaangażowaniu gmin. Obejmuje to badania „od drzwi do drzwi” (w promieniu od 150 m do 250 m) oraz pobieranie próbek krwi z palców w podejrzanych przypadkach. Może to obejmować do 1000 gospodarstw domowych, w zależności od gęstości zaludnienia. W miejscach o dużej gęstości zaludnienia informacje mogą być dostarczane do skrzynek pocztowych lub jako plakaty w częściach wspólnych budynków mieszkalnych.

Zespoły entomologiczne badają miejsca, w których żyją lub pracują wirusowe przypadki dengi (importowane lub autochtoniczne) oraz, w razie potrzeby, inne miejsca, które osoby zakażone mogły odwiedzić od 2 do 7 dni po wystąpieniu objawów. Te środki kontroli obejmują niszczenie terenów rozrodu oraz, w razie potrzeby, ukierunkowane zabiegi larwobójcze lub dorosłościobójcze w obrębie 150–200 metrów wokół miejsc uczęszczanych przez przypadek w okresie zakaźnym (Terrien i in., 2019).

Kolejnym krokiem jest informowanie i podnoszenie świadomości przez regionalne organy ds. zdrowia wśród klinicystów, lekarzy ogólnych i farmaceutów w obszarze transmisji (poprzez e-maile i rozmowy telefoniczne) na temat zapobiegania i zgłaszania dengi. Komunikat prasowy jest wydawany dla mieszkańców, informując o ryzyku infekcji, objawach choroby i środkach kontroli podejmowanych przez rząd oraz praktycznych wskazówkach dotyczących zminimalizowania rozmnażania komarów.

Nadzór epidemiologiczny jest zapewniany na szczeblu regionalnym przez regionalne organy ds. zdrowia i biura regionalne Santé publique France. Opiera się również na sieci laboratoriów przeprowadzających diagnozy tych arbowirusów, a także na Krajowym Centrum Referencyjnym dla Arbowirusów (CNR). Santé publique France koordynuje nadzór epidemiologiczny na szczeblu krajowym. Nadzór entomologiczny, a także interwencje w zakresie zwalczania komarów, są prowadzone przez podmioty zajmujące się zwalczaniem komarów. Zaangażowanie poszczególnych pracowników służby zdrowia ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia odpowiedniej diagnozy i zgłaszania choroby.

Wydaje się, że francuski system nadzoru dengi jest wystarczająco czuły, aby wykrywać transmisję autochtoniczną, i wystarczająco skuteczny, aby ograniczyć ich rozprzestrzenianie się (Terrien i in., 2019; Cochet i in., 2022).

Początkowo dla każdego podejrzewanego przypadku wdrożono badania entomologiczne i środki kontroli wektorów, nie czekając na wyniki laboratoryjne. Jednak w większości tych podejrzanych przypadków wynik testu na obecność dengi i innych arbowirusów był ujemny, w związku z czym wdrożone środki nie były konieczne. Aby poprawić wydajność, wysiłki skoncentrowano na przyspieszeniu potwierdzenia laboratoryjnego.

Jako główną przyczynę autochtonicznego przenoszenia dengi i chikungunyi w południowej Francji zidentyfikowano duże opóźnienie w zgłaszaniu przypadków importowanych do lokalnych organów ds.zdrowia (Jourdain i in., 2020).  Wdrożono działania mające na celu zmniejszenie opóźnień w identyfikacji przypadków poprzez uwrażliwienie lekarzy i mikrobiologów na znaczenie szybkiego powiadamiania, a także wzmocnienie nadrabiania zaległości w laboratoriach poprzez skrócenie terminów przekazywania wyników biologicznych przez ogólnokrajowe laboratoria prywatne (Terrien i in., 2019).

Zapewnienie trwałości nadzoru nad dengą we Francji wymaga promowania zaangażowania głównych zainteresowanych stron poprzez: i) konsolidacja sieci laboratoriów sprawozdawczych; (ii) podnoszenie świadomości wśród pacjentów w celu zasięgnięcia porady lekarskiej w przypadku choroby grypopodobnej bez objawów ze strony układu oddechowego, zwłaszcza w przypadku negatywnego wyniku testu na COVID-19; oraz (iii) ukierunkowanie pracowników służby zdrowia na diagnozowanie i zgłaszanie chorób arbowirusowych (Terrien i in., 2019; Cochet i in., 2022). Ponadto działania w zakresie nadzoru należy bezwzględnie uzupełnić poprzez zachęcanie ogółu społeczeństwa do ograniczenia miejsc rozrodu komarów oraz poprzez podnoszenie świadomości podróżnych na temat środków zapobiegania ukąszeniom komarów (Terrien i in., 2019).

Badania "od drzwi do drzwi" po autochtonicznym przypadku są na ogół bardzo cenione przez mieszkańców, ponieważ zespoły wyjaśniają sytuację, odpowiadają na pytania i zapewniają pewność. W przypadku kampanii uświadamiających w przypadku wykrytych przypadków dengi autochtonicznej stwierdzono, że bezpośredni kontakt z pracownikami służby zdrowia działa dobrze. Ukierunkowanie na poszczególne społeczności jest skuteczniejsze niż kampanie informacyjne na poziomie NUTS 3.

Nie są jeszcze dostępne szczegółowe ilościowe szacunki kosztów dengi. Ocena kosztów ekonomicznych inwazji biologicznych gatunków obcych we Francji – z wykorzystaniem kompleksowej globalnej bazy danych InvaCost – pokazuje, że Francja zajmuje pierwsze miejsce w rankingu państw europejskich (EEA-38) o najwyższych szacunkowych kosztach gospodarczych wynikających z inwazyjnych gatunków obcych (Manfrini i in., 2021). Komary Aedes odpowiadają za 36 % wszystkich kosztów lub co najmniej 410 mln EUR w latach 1993–2018 (tylko koszty zarejestrowane). Wśród kosztów całkowitych największy udział mają koszty dla sektora zdrowia (25 %). Większość kosztów (79%) wynika z uszczerbku na zdrowiu; mniejszość (13%) jest związana z kontrolą wektorów (Manfrinii in., 2021).

Nie ma szacunków ilościowych dotyczących korzyści płynących z systemu nadzoru pod względem ratowania życia i zmniejszenia liczby zakażeń. Oczekuje się jednak, że system nadzoru znacznie zmniejszy ryzyko lokalnego przenoszenia dengi ze względu na wczesne wykrywanie przypadków.

Krajowe ramy prawne regulujące system nadzoru we Francji składają się z kilku ustaw mających na celu:

• określić ramy interwencji w zakresie zapobiegania chorobom przenoszonym przez komary (arbowirusy), tj. denga, Zika, chikungunya, żółta febra, wirus Zachodniego Nilu (instrukcjanr DGS/VSS1/2019/258 z dnia 12 grudnia 2019 r.)
• regulują warunki interwencji w zakresie nadzoru, wykrywania i kontroli występowania, leczenia i powiązanych działań w odniesieniu do chorób przenoszonych przez komary (Aedes,Anopheles i Culex)(Arrêté du 23 juillet 2019)
• uregulować akredytację organizacji, które mogą wdrażać nadzór entomologiczny, interwencje w celu wykrywania i poszukiwania owadów i chorób oraz leczenie (Arrêtédu 23 juillet 2019)
• ustanawiająca podstawę prawną wdrażania środków mających na celu zapobieganie chorobom przenoszonym przez wektory przenoszonym przez owady (Décret2019-258 du 29 mars 2019– wniosek en 2020)

Francuski system nadzoru arbowirusa jest wdrażany we Francji kontynentalnej od 2006 r. Wzmocniony nadzór jest realizowany od maja do listopada 2006 r.

Wzmocniony nadzór jest realizowany co roku w okresie od maja do listopada, co odpowiada sezonowi występowania komarów Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. i in. (2022). denga autochtoniczna we Francji kontynentalnej, 2022 r.: rozszerzenie geograficzne i wzrost zachorowalności. Eurosurveillance 27(44), 3 listopada 2022 r.

Jourdain, F. i in. (2020). Od importu do transmisji autochtonicznej: czynniki powodujące pojawienie się chikungunya i dengi w strefie umiarkowanej. PLOS Zaniedbane Choroby Tropikalne

Manfrini, E. i in. (2021r.). Les coûts économiques des invasions biologiques en France (ang.). „Synthèse à l’intention des décideurs”. Paryż, Francja

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018 r. Bulletin épidémiologique hebdomadaire nr 19-20 – 9 lipca 2019 r.