Reduzir o risco de transmissão local da dengue na França

A dengue está conduzindo na maior parte a uma doença febril, mas as formas severas incluem o sangramento interno ou o prejuízo do órgão e a morte. Na Europa, a dengue é transmitida principalmente entre seres humanos através da picada de mosquitos Aedes albopictus que se infectam depois de se alimentarem de pessoas (principalmente as que viajam do exterior) que têm dengue. A transmissão autóctone pode então ocorrer em zonas onde o mosquito Aedes albopictus está estabelecido e onde as condições climáticas são favoráveis à transmissão (Jourdain et al., 2020). As condições climáticas e ambientais têm um impacto importante na eficiência do sistema vetorial, na densidade do vetor e nos contactos hospedeiro-vetor (Reinhold et al., 2018). As alterações climáticas estão a tornar as condições em várias regiões da Europa, onde o Aedes albopictus ainda não era endémico, mais adequadas para o mosquito e para a transmissão do vírus.

O Aedes albopictus está estabelecido no sul da França desde 2004. Em 2022, 67 dos 96 distritos administrativos franceses continentais (departamentos)registaram a presença do mosquito (ver mapa aqui). Entre os países da UE, a França regista o maior número de surtos de dengue e de casos autóctones (ou seja, casos sem historial de viagens duas semanas antes do início da doença). Entre 2010 e 2021, o total de 48 casos de dengue por transmissão local foi registado em França em 19 eventos separados. No entanto, durante a época de vigilância reforçada de 2022, foram registados 65 casos de dengue provenientes de transmissão local. Não se registou um aumento paralelo do número de casos importados. Em 2022, tanto a primavera como o verão caracterizaram-se por temperaturas elevadas, o que promoveu a atividade vetorial e a eficácia da transmissão do vírus da dengue (Cochet et al., 2022).

Além dos efeitos de temperaturas mais quentes durante a estação de atividade do vetor, constatou-se que a presença de áreas arborizadas em torno do local de residência dos casos aumenta o risco de transmissão do arbovírus autóctone (Jourdainet al., 2020). Todos os nove eventos de transmissão local da dengue em 2022 foram registados em zonas residenciais suburbanas no sul de França, onde a densidade populacional relativamente elevada é combinada com a presença de jardins e espaços verdes que proporcionam condições adequadas para o Aedes albopictus. Além disso, os mosquitos são principalmente ativos durante o dia, o que aumenta a exposição humana a picadas (Cochet et al., 2022).

O maior evento de transmissão da dengue em 2022 – e o maior jamais documentado na Europa – ocorreu nos municípios de Saint-Jeannet e Gattières (departamento dos Alpes Marítimos no sudeste de França), onde foram identificados, respetivamente, 23 e 11 casos, pertencentes a uma única cadeia de transmissão (Cochet et al., 2022). A distribuição geográfica dos casos autóctones em França, entre 2010 e 2022, das zonas mediterrânicas para oeste e norte reflete a colonização de novos territórios por Aedes albopictus, ao passo que a anomalia climática de 2022 sugere um impacto das alterações climáticas nas condições favoráveis à transmissão da dengue.

Não existe um tratamento antiviral específico nem uma vacina recomendada para a dengue na Europa (Jourdainet al., 2020), uma vez que as vacinas disponíveis são adequadas para quem já teve infeção por dengue, sendo, por conseguinte, mais adequadas para regiões com maior incidência de dengue. Este facto realça a necessidade de uma monitorização eficaz das doenças e da prevenção da transmissão.

O objetivo da vigilância reforçada é detetar os casos importados e autóctones o mais rapidamente possível e conceber e executar as intervenções de saúde pública para reduzir o risco de transmissão de infeções. Tal inclui os seguintes objetivos:

• Sensibilização dos profissionais de saúde e do público em geral;
• Deteção dos casos de dengue através de testes sistemáticos e notificação imediata às autoridades de saúde, pesquisa em bases de dados de grandes plataformas laboratoriais e investigações epidemiológicas;
• Investigação entomológica em torno de cada caso virémico e controlo eficaz do vetor;
• Implementação da segurança das substâncias de origem humana (SoHO).

Na França metropolitana, desde 2006, tem sido aplicada anualmente uma estratégia nacional de prevenção da propagação da chicungunha e da dengue em França; o vírus Zika está incluído desde 2016 . O sistema de monitorização combina a monitorização humana e entomológica com medidas de prevenção e controlo. O risco é avaliado de acordo com a presença do mosquito e a ocorrência de casos autóctones.

A dengue é uma doença notificável. Isto significa que os médicos e biólogos devem relatar quaisquer casos confirmados ou prováveis de dengue à sua Agência Regional de Saúde. Após a validação do relatório, a Agência Regional de Saúde transmite as informações à Public Health France. Os dados sociodemográficos, clínicos (sintomas, data de início dos sintomas), biológicos e epidemiológicos (viagem para fora da França metropolitana, data de regresso à França metropolitana) fornecidos pelos indivíduos afetados permitem descrever os casos, o seu período de permanência numa zona de transmissão viral e o seu período de presença do vírus no sangue, ou seja, a virémia (Terrien et al., 2019). Além disso, os serviços regionais da Santé publique France analisam os testes diários de diagnóstico de arbovírus realizados numa rede nacional de laboratórios para identificar casos que não foram diretamente comunicados por médicos ou laboratórios.

Todos os anos, as autoridades de saúde regionais lançam o período de vigilância reforçada com campanhas de sensibilização dirigidas aos profissionais de saúde sobre o diagnóstico e a notificação da dengue, mas também dos casos de chikungunya e Zika. Tal implica o fornecimento de informações por correio eletrónico, seminários em linha ou comunicados de imprensa.

As investigaçõesepidemiológicas são realizadas para cada caso, seja importado ou autóctone. No caso de casos autóctones de dengue, solicita-se a confirmação pelo centro nacional de referência do arbovírus do primeiro caso de um evento de transmissão local. Segue-se uma pesquisa ativa de casos pelas autoridades regionais de saúde e pelos serviços regionais da Santé publique France, com a participação dos municípios. Isso inclui vistorias porta-a-porta (dentro de 150m a 250m de área de raio) e amostragem de sangue na ponta dos dedos para casos suspeitos. Isto pode abranger até 1000 agregados familiares, dependendo da densidade populacional. Em locais com alta densidade populacional, as informações podem ser entregues em caixas de correio ou como cartazes em áreas comuns de edifícios de apartamentos.

As equipas entomológicas investigam os locais onde os casos de dengue virémica (importada ou autóctone) vivem ou trabalham e, se necessário, outros locais que as pessoas infectadas podem ter visitado entre 2 a 7 dias após o início dos sintomas. Estas medidas de controlo incluem a destruição de locais de reprodução e, se necessário, tratamentos específicos com larvicidas e/ou adulticidas num perímetro de 150 a 200 metros em torno dos locais frequentados pelo caso durante o período infeccioso (Terrien et al., 2019).

Outro passo é a informação e sensibilização por parte das autoridades regionais de saúde entre clínicos, médicos de clínica geral e farmacêuticos na área de transmissão (através de e-mails e chamadas telefónicas) sobre a prevenção e notificação da dengue. Um comunicado de imprensa é emitido para os residentes, informando sobre o risco de infecção, os sintomas da doença e as medidas de controlo que estão a ser tomadas pelo governo, e dicas práticas para minimizar a reprodução do mosquito.

A vigilância epidemiológica é assegurada a nível regional pelas autoridades sanitárias regionais e pelos serviços regionais da Santé publique France. Baseia-se também numa rede de laboratórios que realizam diagnósticos destes arbovírus, bem como no Centro Nacional de Referência para Arbovírus (CNR). A Santé publique France coordena esta vigilância epidemiológica a nível nacional. A vigilância entomológica, bem como as intervenções de controlo de mosquitos, são realizadas por operadores de controlo de mosquitos. O envolvimento dos profissionais de saúde individuais é crucial para garantir o diagnóstico e a notificação adequados da doença.

O sistema francês de vigilância da dengue parece ser suficientemente sensível para detetar a transmissão autóctone e suficientemente eficiente para limitar a sua propagação (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022).

Inicialmente foram implementados os levantamentos entomológicos e medidas de controlo de vetores para cada caso suspeito, sem esperar pelos resultados laboratoriais. No entanto, a maioria destes casos suspeitos testou negativo para dengue e outros arbovírus, portanto, as medidas implementadas eram desnecessárias. Para melhorar a eficiência, os esforços concentraram-se em acelerar a confirmação laboratorial.

Um longo atraso na comunicação de casos importados às autoridades sanitárias locais foi identificado como o principal fator de transmissão autóctone da dengue e da chicungunha no sul de França (Jourdainet al., 2020).  Foram implementadas ações para reduzir o atraso na identificação de casos através da sensibilização dos médicos e microbiologistas para a importância da notificação rápida, para além do reforço da recuperação laboratorial através da melhoria dos prazos para a comunicação dos resultados biológicos pelos laboratórios privados a nível nacional (Terrien et al., 2019).

A garantia da sustentabilidade da vigilância da dengue em França exige a promoção da participação das principais partes interessadas através de: i) consolidação da rede de laboratórios de notificação; ii) aumentar a sensibilização dos doentes para procurarem uma consulta médica para doenças semelhantes à gripe sem sintomas respiratórios, especialmente se os doentes apresentarem resultados negativos para a COVID-19; e iii) orientação dos profissionais de saúde para o diagnóstico e a notificação de doenças arbovirais (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022). Além disso, as atividades de vigilância devem imperativamente ser complementadas incentivando o público em geral a reduzir os locais de reprodução de mosquitos e sensibilizando os viajantes para os meios de prevenção das picadas de mosquito (Terrien et al., 2019).

Os inquéritos porta-a-porta que se seguem a um caso autóctone são geralmente muito apreciados pelos residentes, uma vez que as equipas explicam a situação, respondem a perguntas e dão garantias. Para as campanhas de sensibilização em caso de deteção de casos de dengue autóctone, verificou-se que o contacto direto com os profissionais de saúde funciona bem. O direcionamento para as comunidades individuais é mais eficaz do que as campanhas de informação ao nível NUTS 3.

Ainda não estão disponíveis estimativas quantitativas específicas dos custos da dengue. Uma avaliação dos custos económicos das invasões biológicas de espécies exóticas em França – utilizando a base de dados global abrangente InvaCost – mostra que a França lidera a classificação dos países europeus (EEE-38) com os custos económicos estimados mais elevados resultantes de espécies invasoras (Manfrini et al., 2021). Os mosquitos Aedes são responsáveis por 36% de todos os custos ou, pelo menos, 410 milhões de euros entre 1993 e 2018 (apenas os custos registados). Entre os custos totais, os custos para o setor da saúde ocupam a maior parte (25%). A maioria dos custos (79 %) resulta de danos para a saúde; uma minoria (13 %) está associada ao controlo do vetor (Manfrini et al., 2021).

Não existem estimativas quantitativas sobre os benefícios do sistema de vigilância em termos de vidas salvas e de redução das infeções. No entanto, espera-se que o sistema de vigilância reduza significativamente o risco de transmissão local da dengue, devido à detecção precoce dos casos.

O quadro jurídico nacional que regula o sistema de vigilância em França é composto por várias leis destinadas a:

• especificar o quadro de intervenção para a prevenção de doenças transmitidas por mosquitos (arbovírus), ou seja, dengue, Zika, chikungunya, febre amarela, vírus do Nilo Ocidental (Instruçãon.o DGS/VSS1/2019/258 de 12 de dezembro de 2019)
• regular as modalidades das intervenções de vigilância, deteção e prospeção, tratamentos e atividades conexas no que diz respeito às doenças humanas transmitidas por mosquitos (Aedes, Anopheles e Culex) (Arrêté du 23 juillet 2019)
• Estabelecer a acreditação das organizações que podem aplicar a vigilância entomológica, as intervenções de deteção e prospeção de insetos e doenças e o tratamento (Arrêté du 23 juillet 2019)
• estabelecer a base jurídica para a aplicação de medidas de prevenção de doenças transmitidas por vetores transmitidas por insetos (Décret 2019-258 du 29 mars 2019– aplicação em 2020)

O sistema francês de vigilância do arbovírus está implantado na França continental desde 2006. A supervisão reforçada tem sido implementada entre Maio e Novembro desde 2006.

A vigilância reforçada é implementada todos os anos entre maio e novembro, correspondendo à estação do mosquito Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. et al. (em inglês). (2022). Dengue autóctone na França continental, 2022: aumento da extensão geográfica e da incidência. Eurosurveillance 27(44), 03/Nov/2022

Jourdain, F. et al. (em inglês). (2020). Da importação à transmissão autóctone: Condutores da chikungunya e da emergência da dengue numa zona temperada. Doenças Tropicais Negligenciadas

Manfrini, E., et al. (2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en France (em inglês). Synthèse à l’intention des décideurs (Synthèse à l’intention des décideurs). Paris, França

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Bulletin épidémiologique hebdomadaire n.o 19-20 - 9 de julho de 2019