Vigilância da encefalite transmitida por carraças na Chéquia

O controlo da TBE é complexo, uma vez que todos os componentes do ciclo de transmissão da doença devem ser geridos, incluindo o vírus da TBE, carraças que atuam como vetores da doença e animais que atuam como hospedeiros das carraças. Enquanto os seres humanos são principalmente infectados com o vírus TBE pela picada de carrapatos infectados, aves, animais selvagens e domésticos contribuem para a propagação da doença.

Quase toda a Chéquia é endémica de TBE e quase um terço de todas as infeções ocorre na Boémia do Sul e na região das Terras Altas (Orlikova et al., 2021). A Chéquia comunica anualmente 350-850 casos de TBE no período 2012-2020, com um número recorde de 854 casos em 2020 (Martin et al., a publicar). O grupo etário mais afetado situa-se entre os 45 e os 64 anos de idade (Martin et al., a publicar), mas também as crianças são mais frequentemente infetadas do que no passado (Orlikova et al., 2021). O grupo de maior risco para enfrentar as consequências permanentes do TBE são os idosos, especialmente aqueles que vivem no mesmo lugar durante toda a vida e avessos a mudanças e a serem vacinados.

A incidência de TBE está a aumentar na Europa, para a qual as alterações climáticas são apenas um dos fatores impulsionadores. Ainda assim, contribui para o aumento da prevalência ao alargar a área e o período climatologicamente adequados para a transmissão transmitida por carraças do vírus da TBE, uma vez que é provável que populações permanentes de espécies importantes de carraças se estabeleçam em zonas mais setentrionais num cenário de aquecimento climático (Cunze et al., 2022).

O acompanhamento da evolução do TBE exige uma identificação precisa dos grupos populacionais de alto risco e atualizações contínuas dos dados climáticos e epidemiológicos. Além disso, um sistema de vigilância inovador e atualizado necessita de abordagens multidisciplinares e multissetoriais em todas as suas componentes, envolvendo aspetos da medicina, biologia, meteorologia, tecnologias da informação e sociologia.

Na Chéquia, a vigilância TBE é um sistema abrangente e à escala nacional que abrange toda a população e integra a previsão, a notificação de doenças e a prevenção. O seu objetivo é prevenir os riscos para a saúde da população através de um programa de controlo do TBE eficaz e estruturado que reforce a capacidade de resposta à incidência crescente do TBE a médio e longo prazo.

A vigilância do TBE na Chéquia baseia-se num sistema que integra três componentes, a saber: i) previsão e alerta precoce, ii) diagnóstico laboratorial e comunicação de informações e iii) prevenção que envolve a sensibilização, a prevenção dos riscos e a vacinação.  

i) Previsão:

A atividade das carraças é prevista através de modelos baseados na temperatura e humidade do ar (extremos da inibição da atividade das carraças). Os modelos foram desenvolvidos pelo Instituto Hidrometeorológico Checo e pelo Instituto Nacional de Saúde utilizando dados plurianuais da presença e atividade de carraças, bem como medições meteorológicas. A atividade de carraças modelizada constitui a base para um sistema de alerta precoce (SAR) acessível ao público que emite uma previsão diária da atividade de carraças prontas a atacar para os próximos três dias em toda a Chéquia. O EWS também comunica os níveis de risco associados e as medidas de precaução recomendadas e explica para um público não especializado como a atividade do carrapato é prevista e a ligação entre a atividade do carrapato e o clima.   

ii) Comunicação de informações:

Atualmente, os profissionais (incluindo os médicos de clínica geral, os médicos hospitalares e os responsáveis pela notificação de mortes por doenças infecciosas e pelos registos) desempenham um papel central no sistema de notificação TBE. Em primeiro lugar, o médico que faz o diagnóstico comunica às autoridades de saúde pública cada caso confirmado de TBE; ou seja, de acordo com a legislação nacional, cada caso relativamente ao qual os testes laboratoriais revelem anticorpos IgM no líquido cefalorraquidiano dos doentes é comunicado ao centro central de vigilância. Em seguida, através de uma entrevista com o doente e de um questionário normalizado, o epidemiologista médico ou médico de infeção da autoridade de saúde pública obtém informações relevantes sobre a história clínica, incluindo a hora e o local prováveis da infeção e a possível via de transmissão. Desde 1993, o sistema nacional de notificação (EPIDAT) é informatizado e os dados são transferidos eletronicamente semanalmente para um depositário de dados protegido do Ministério da Saúde, a partir do qual são transmitidos ao Instituto Nacional de Saúde Pública.

iii) Prevenção:

Com base na atividade modelizada das carraças, recomendam-se à população medidas preventivas para diferentes níveis de risco (por exemplo, utilizar repelentes, evitar áreas com vegetação) e delimitam-se as áreas de risco. Estes domínios de risco permitem que as autoridades públicas compreendam onde devem agir em primeiro lugar em termos de partilha de conhecimentos e campanhas de vacinação. As medidas preventivas recomendadas são partilhadas com o público através do sítio Web de alerta precoce e de diferentes canais de comunicação social. As atividades de sensibilização através dos meios de comunicação social, como a publicidade educativa sobre a gravidade da doença, são geralmente difundidas na televisão.

O TBE não tem outro senão um tratamento de suporte. Por conseguinte, a vacinação desempenha um papel insubstituível (Wondim, M. A., et al., 2022). A vacinação contra a TBE é recomendada na Chéquia para todas as pessoas com mais de 12 meses de idade. A vacinação inclui 3 doses e a revacinação é necessária a cada 5 anos (ECDC, 2022). A partir de janeiro de 2022, todas as pessoas com mais de 50 anos têm direito a vacinação gratuita contra a TBE, após o . Para as pessoas com menos de 50 anos, as companhias de seguros de saúde cobrem montantes variáveis do custo da vacina de cerca de 800-900 CZK (32-37 EUR).

Várias administrações, instituições e peritos estão envolvidos no sistema de vigilância TBE:

• o Ministério da Saúde checo recolhe dados e transfere-os semanalmente para um depositário de dados protegido;
• o Instituto Nacional de Saúde Pública acolhe o depósito de dados, analisa e trata os dados, conduzindo à definição de «zonas de risco» e ao fluxo de dados para o sistema de alerta precoce;
• O centro central de vigilância comunica os casos de TBE confirmados laboratorialmente;
• Outras autoridades de saúde pública realizam investigações epidemiológicas;
• epidemiologistas médicos ou médicos infecciosos, através de entrevistas, obtêm o historial médico do doente.

A Chéquia é membro do grupo de trabalho científico sobre a encefalite da carraça, uma rede internacional de peritos (neurologistas, médicos de clínica geral, clínicos, médicos de viagem, virologistas, pediatras, ecologistas e epidemiologistas) de mais de 30 países europeus diferentes de regiões endémicas e não endémicas de TBE. Este organismo, lançado em 1999, existe para incentivar o controlo do TBE na Eurásia. O Grupo Científico promove a colaboração internacional em matéria de investigação e prevenção do TBE, educação e sensibilização para a vacinação, a aplicação de normas internacionais em matéria de vigilância epidemiológica do TBE e a harmonização das políticas nacionais e internacionais em matéria de prevenção do TBE.

Nenhuma terapia, e especificamente nenhum agente antiviral, está disponível contra a TBE. Além disso, o controlo dos vetores de carraças ou dos seus animais hospedeiros não é viável e/ou não tem um impacto limitado na incidência da TBE, uma vez que o vírus da TBE continuaria a circular utilizando outros vetores e reservatórios. Por conseguinte, a prevenção das infeções por TBE é crucial e depende i) da prevenção da exposição e ii) da vacinação. A prevenção da exposição depende fortemente da identificação correta e precoce das zonas de risco, da sua comunicação ao público e de medidas comportamentais individuais (remoção precoce das carraças do organismo). O sucesso da vacinação depende da sensibilização para a TBE entre as pessoas em risco e as que as aconselham. De acordo com um inquérito de 2020, a sensibilização para o TBE na Chéquia é muito elevada, tal como a sensibilização para a vacina; 94% e 82% das pessoas inquiridas têm conhecimento da TBE e da vacina contra a TBE, respetivamente. No entanto, apenas 33 % da população está vacinada e a taxa mais baixa de vacinação (25 %) situa-se entre as pessoas com mais de 60 anos de idade (Pilz et al., 2022). Uma vez que o grupo etário mais afetado são exatamente os idosos, a vacinação gratuita oferecida a todas as pessoas com mais de 50 anos desde janeiro de 2022 pode ajudar a alterar a tendência de aumento da incidência de TBE na Chéquia (Orlikova et al., 2021).

De um modo geral, o sistema de vigilância assenta numa coordenação institucional eficiente entre os diferentes centros de saúde e as autoridades locais e nacionais. Além disso, a iniciativa beneficia de apoio económico à vacinação através do reembolso parcial das vacinas a partir de fundos preventivos das companhias de seguros de saúde.

Ainda não está disponível uma análise de custo-benefício específica para o sistema de vigilância checo. Os benefícios esperados dos sistemas de vigilância, embora não quantificados em números, são os seguintes:

• redução da exposição da população a zonas em risco de infeção
• redução da incidência da doença (devido à vacinação e à prevenção da exposição)
• diagnóstico precoce e, portanto, uma assistência médica mais eficaz
• aumento do número de pessoas vacinadas.

O sistema de vigilância na Chéquia é regulado por uma lei nacional (Decreto Ministerial n.o 473/2008, anexo 28. A alteração à Lei n.o 48/1997 relativa ao seguro de saúde pública regula o livre acesso à vacinação para as pessoas com mais de 50 anos de idade.

A vigilância está em vigor desde 2000 e está atualmente em vigor e em funcionamento contínuo. As campanhas de prevenção e a resposta são geralmente implementadas numa base anual e sazonal. 

O sistema de vigilância não tem uma vida útil predefinida. Prevê-se que seja implementado a longo prazo, provavelmente enquanto o TBE circular no país.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012. Situação epidemiológica da encefalite transmitida por carraças na União Europeia e nos países da Associação Europeia de Comércio Livre

Gray, J. S., Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Efeitos das alterações climáticas nas carraças e nas doenças transmitidas por carraças na Europa. Perspectivas interdisciplinares sobre doenças infecciosas, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). Epidemiologia da encefalite transmitida por carraças na República Checa 1970–2008. Vector-Borne e doenças zoonóticas, 12(11), 994-999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G., [...] & Erber, W. (2022). Recomendações para melhorar a vigilância da encefalite do carrapato e a vacinação na Europa. Microrganismos, 10(7), 1283.

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Pilz, A., et al., 2023, «Vaccineuptake in 20 countries in Europe 2020: Foco na encefalite transmitida por carraças(TBE)», Carraças e doenças transmitidas por carraças 14(1), p. 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., et al., 2022, «Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000–2019 »,Patogens 11(6), p. 704 (DOI: 10.3390/agentes patogénicos11060704).