Reducerea riscului de transmitere locală a febrei denga în Franța

Dengue duce în cea mai mare parte la o boală febrilă, dar formele severe includ sângerarea internă sau afectarea organelor și moartea. În Europa, febra denga este transmisă în principal între oameni prin mușcătura țânțarilor Aedes albopictus care se infectează după ce se hrănesc cu oameni (în principal cei care călătoresc din străinătate) care au febra denga. Transmiterea autohtonă poate avea loc apoi în zonele în care este stabilit țânțarul Aedes albopictus și în care condițiile climatice sunt favorabile transmiterii (Jourdain et al., 2020). Condițiile climatice și de mediu au un impact major asupra eficienței sistemului vectorial, a densității vectorilor și a contactelor gazdă-vector (Reinhold et al., 2018). Schimbările climatice fac condițiile din mai multe regiuni din Europa, unde Aedes albopictus nu a mai fost endemic până acum, mai potrivite pentru țânțari și pentru transmiterea virusului.

Aedes albopictus a fost înființată în sudul Franței din 2004. În 2022, 67 din 96 de districte administrative din Franța continentală( departamente) au înregistrat prezența țânțarilor (a se vedea harta aici). Dintre țările UE, Franța înregistrează cel mai mare număr de focare de febră denga și de cazuri autohtone (și anume, cazuri fără istoric de călătorie cu două săptămâni înainte de debutul bolii). În perioada 2010-2021, în Franța au fost înregistrate în total 48 de cazuri de febră denga transmise local, în 19 evenimente separate. Cu toate acestea, în cursul sezonului de supraveghere mai strictă din 2022, au fost înregistrate 65 de cazuri de febră denga cauzate de transmiterea locală. Nu a existat o creștere paralelă a numărului de cazuri importate. În 2022, atât primăvara, cât și vara au fost caracterizate de temperaturi ridicate, care au promovat activitatea vectorilor și eficacitatea transmiterii virusului dengue (Cochet et al., 2022).

Pe lângă efectele temperaturilor mai ridicate în timpul sezonului de activitate a vectorilor, s-a constatat că prezența zonelor împădurite în jurul locului de reședință al cazurilor crește riscul de transmitere a arbovirusului autohton (Jourdain et al., 2020). Toate cele nouă evenimente de transmitere locală a febrei denga din 2022 au fost înregistrate în zone rezidențiale suburbane din sudul Franței, unde densitatea relativ ridicată a populației este combinată cu prezența grădinilor și a spațiilor verzi care oferă condiții adecvate pentru Aedes albopictus. În plus, țânțarii sunt activi în principal în timpul zilei, ceea ce crește expunerea umană la mușcături (Cochet et al., 2022).

Cel mai mare eveniment de transmitere a febrei dengue din 2022 – și cel mai mare documentat vreodată în Europa – a avut loc în municipalitățile Saint-Jeannet și Gattières (departamentul Alpes-Maritimes din sud-estul Franței), unde au fost identificate 23 și, respectiv, 11 cazuri, aparținând unui singur lanț de transport (Cochet et al., 2022). Răspândirea geografică a cazurilor autohtone în Franța între 2010 și 2022 din zonele mediteraneene către vest și nord reflectă colonizarea de noi teritorii de către Aedes albopictus, în timp ce anomalia climatică din 2022 sugerează un impact al schimbărilor climatice asupra condițiilor favorabile transmiterii febrei denga.

Nu există un tratament medicamentos antiviral specific sau un vaccin recomandat pentru febra denga în Europa (Jourdain et al., 2020),deoarece vaccinurile disponibile sunt adecvate pentru cei care au avut deja infecție cu febra denga, fiind astfel mai potrivite pentru regiunile cu o incidență mai mare a febrei denga. Acest lucru subliniază necesitatea unei monitorizări eficiente a bolilor și a prevenirii transmiterii acestora.

Scopul supravegherii mai stricte este de a detecta cazurile importate și autohtone cât mai curând posibil și de a concepe și pune în aplicare intervențiile de sănătate publică pentru a reduce riscul de transmitere a infecției. Aceasta include următoarele obiective:

• Creșterea gradului de conștientizare atât a profesioniștilor din domeniul sănătății, cât și a publicului larg;
• detectarea cazurilor de febră denga prin teste sistematice și notificarea imediată a autorităților sanitare, căutarea în baza de date a principalelor platforme de laborator și investigații epidemiologice;
• Investigații entomologice în jurul fiecărui caz viremic și control eficient al vectorilor;
• Punerea în aplicare a siguranței substanțelor de origine umană (SoHO).

În Franța metropolitană, începând din 2006, în fiecare an a fost pusă în aplicare o strategie națională de prevenire a răspândirii chikungunya și denga în Franța; virusul Zika a fost inclus din 2016 . Sistemul de monitorizare combină monitorizarea umană și entomologică cu măsurile de prevenire și control. Riscul este evaluat în funcție de prezența țânțarului și de apariția cazului (cazurilor) autohton(e).

Dengue este o boală cu declarare obligatorie. Aceasta înseamnă că clinicienii și biologii ar trebui să raporteze orice caz confirmat sau probabil de denga către Agenția Regională de Sănătate. După validarea raportului, Agenția Regională de Sănătate transmite informațiile către Sănătatea Publică din Franța. Datele sociodemografice, clinice (simptome, data declanșării simptomelor), biologice și epidemiologice (călătorie în afara Franței metropolitane, data întoarcerii în Franța metropolitană) furnizate de persoanele afectate permit descrierea cazurilor, a perioadei de ședere într-o zonă de transmitere virală și a perioadei de prezență a virusului în sânge, și anume viremia (Terrien et al., 2019). În plus, birourile regionale Santé publique France revizuiesc testele zilnice de diagnosticare a arbovirusului efectuate într-o rețea națională de laboratoare pentru a identifica cazurile care nu au fost raportate direct de medici sau laboratoare.

În fiecare an, autoritățile regionale din domeniul sănătății lansează perioada de supraveghere consolidată prin campanii de sensibilizare care vizează profesioniștii din domeniul sănătății cu privire la diagnosticarea și raportarea cazurilor de febră denga, dar și a cazurilor de chikungunya și Zika. Aceasta implică furnizarea de informații prin e-mail, webinare sau comunicate de presă.

Investigațiileepidemiologice se efectuează pentru fiecare caz, indiferent dacă este importat sau autohton. În cazul cazurilor autohtone de denga, se solicită confirmarea de către centrul național de referință pentru arbovirus a primului caz al unui eveniment local de transmitere. Aceasta este urmată de o căutare activă a cazurilor de către autoritățile regionale din domeniul sănătății și birourile regionale din Santé publique France, cu implicarea municipalităților. Aceasta include sondaje din ușă în ușă (pe o rază de 150-250 m) și prelevarea de probe de sânge de la vârful degetelor pentru cazurile suspecte. Aceasta poate acoperi până la 1 000 de gospodării, în funcție de densitatea populației. În locațiile cu densitate mare a populației, informațiile pot fi livrate la cutiile poștale sau ca postere în zonele comune ale blocurilor de apartamente.

Echipele entomologice investighează locurile în care trăiesc sau lucrează cazurile de denga viremică (importate sau autohtone) și, dacă este necesar, alte locuri pe care persoanele infectate le-au vizitat între 2 și 7 zile de la debutul simptomelor. Aceste măsuri de control includ distrugerea ariilor de reproducere și, dacă este necesar, tratamente țintite cu larvicide și/sau adulticide într-un perimetru cuprins între 150 și 200 de metri în jurul locurilor frecventate de caz în perioada infecțioasă (Terrien et al., 2019).

Un alt pas este informarea și sensibilizarea de către autoritățile regionale din domeniul sănătății în rândul clinicienilor, al medicilor generaliști și al farmaciștilor din zona de transmitere (prin e-mailuri și apeluri telefonice) cu privire la prevenirea și raportarea febrei denga. Un comunicat de presă este emis pentru rezidenți, informând despre riscul de infecție, simptomele bolii și măsurile de control care sunt luate de guvern, precum și sfaturi practice pentru a minimiza reproducerea țânțarilor.

Supraveghereaepidemiologică este asigurată la nivel regional de autoritățile sanitare regionale și de birourile regionale din Santé publique France. De asemenea, se bazează pe o rețea de laboratoare care efectuează diagnostice ale acestor arbovirusuri, precum și pe Centrul Național de Referință pentru Arbovirusuri (CNR). Santé publique France coordonează această supraveghere epidemiologică la nivel național. Supravegherea entomologică, precum și intervențiile de control al țânțarilor, sunt efectuate de operatorii de control al țânțarilor. Implicarea practicienilor individuali din domeniul sănătății este esențială pentru a asigura diagnosticarea și raportarea adecvată a bolii.

Sistemulfrancez de supraveghere a febrei denga pare să fie suficient de sensibil pentru a detecta transmiterea autohtonă și suficient de eficient pentru a limita răspândirea acestora (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022).

Inițial, au fost implementate studii entomologice și măsuri de control al vectorilor pentru fiecare caz suspectat, fără a aștepta rezultatele de laborator. Cu toate acestea, majoritatea acestor cazuri suspecte au avut rezultate negative la testele pentru depistarea febrei denga și a altor arbovirusuri, astfel încât măsurile puse în aplicare nu au fost necesare. Pentru a îmbunătăți eficiența, eforturile s-au concentrat pe accelerarea confirmării în laborator.

O întârziere îndelungată în raportarea cazurilor importate către autoritățile locale din domeniul sănătății a fost identificată ca fiind principalul factor determinant pentru transmiterea autohtonă a febrei denga și a chikungunya în sudul Franței (Jourdain et al., 2020).  Au fost puse în aplicare acțiuni de reducere a întârzierii în identificarea cazurilor prin sensibilizarea medicilor și microbiologilor cu privire la importanța notificării rapide, în plus față de consolidarea recuperării în laborator prin îmbunătățirea termenelor pentru comunicarea rezultatelor biologice de către laboratoarele private la nivel național (Terrien et al., 2019).

Asigurarea sustenabilității supravegherii franceze a febrei denga necesită promovarea implicării principalelor părți interesate prin: (i) consolidarea rețelei de laboratoare de raportare; (ii) sensibilizarea pacienților cu privire la solicitarea de consultații medicale pentru boli asemănătoare gripei fără simptome respiratorii, în special dacă pacienții au un rezultat negativ la testul de depistare a COVID-19; și (iii) orientarea cadrelor medicale către diagnosticarea și raportarea bolilor arbovirale (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022). În plus, activitățile de supraveghere trebuie să fie completate în mod imperativ prin încurajarea publicului larg să reducă ariile de reproducere a țânțarilor și prin sensibilizarea călătorilor cu privire la mijloacele de prevenire a înțepăturilor de țânțari (Terrien et al., 2019).

Sondajele din ușă în ușă în urma unui caz autohton sunt, în general, foarte apreciate de rezidenți, deoarece echipele explică situația, răspund la întrebări și oferă asigurări. În ceea ce privește campaniile de sensibilizare în cazul detectării unor cazuri de denga autohtonă, s-a constatat că contactul direct cu profesioniștii din domeniul sănătății funcționează bine. Vizarea comunităților individuale este mai eficace decât campaniile de informare la nivelul NUTS3.

Nu sunt încă disponibile estimări cantitative specifice ale costurilor pentru febra denga. O evaluare a costurilor economice ale invaziilor biologice ale speciilor alogene în Franța – utilizând baza de date globală cuprinzătoare InvaCost – arată că Franța ocupă primul loc în rândul țărilor europene (SEE-38) cu cele mai mari costuri economice estimate care rezultă din speciile invazive (Manfrini et al., 2021). Țânțarii Aedes sunt responsabili pentru 36 % din toate costurile sau pentru cel puțin 410 milioane EUR între 1993 și 2018 (doar costurile înregistrate). Dintre costurile totale, cea mai mare pondere o au costurile pentru sectorul sănătății (25 %). Majoritatea costurilor (79 %) provin din daunele aduse sănătății; o minoritate (13 %) este asociată cu controlul vectorilor (Manfrini et al., 2021).

Nu există estimări cantitative cu privire la beneficiile sistemului de supraveghere în ceea ce privește salvarea de vieți omenești și reducerea infecțiilor. Cu toate acestea, se preconizează că sistemul de supraveghere va reduce în mod semnificativ riscul de transmitere locală a febrei denga, datorită detectării timpurii a cazurilor.

Cadrul juridic național care reglementează sistemul de supraveghere din Franța este alcătuit din mai multe legi care vizează:

• să precizeze cadrul de intervenție pentru prevenirea bolilor transmise de țânțari (arbovirusuri), și anume denga, Zika, chikungunya, febra galbenă, virusul West Nile (Instrucțiuneanr. DGS/VSS1/2019/258 din 12 decembrie 2019)
• reglementează modalitățile de supraveghere, depistare și supraveghere a intervențiilor, tratamentelor și activităților conexe în ceea ce privește bolile umane transmise de țânțari (Aedes, Anopheles și Culex)(Arrêté du 23 juillet 2019)
• să stabilească acreditarea organizațiilor care pot pune în aplicare supravegherea entomologică, intervențiile pentru detectarea și prospectarea insectelor și a bolilor, precum și tratamentul (Arrêté du 23 juillet 2019)
• stabilirea temeiului juridic pentru punerea în aplicare a măsurilor de prevenire a bolilor cu transmitere prin vectori transmise de insecte (Décret2019-258 du 29 mars 2019– application en 2020)

Sistemulfrancez de supraveghere a arbovirusului este implementat în Franța continentală din 2006. Supravegherea mai strictă a fost pusă în aplicare în perioada mai-noiembrie din 2006.

Supravegherea mai strictă este pusă în aplicare în fiecare an în perioada mai-noiembrie, corespunzând sezonului țânțarilor Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. et al. (2022). Denga autohtonă în Franța continentală, 2022: extinderea geografică și creșterea incidenței. Eurosurveillance 27(44), 03/Nov/2022

Jourdain, F. et al. (2020). De la import la transmitere autohtonă: factori determinanți ai apariției chikungunya și dengue într-o zonă temperată. Boli tropicale neglijate în PLOS

Manfrini, E., et al. (2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en France (în franceză). Synthèse à l’intention des décideurs (Sinteza intenției de a decide). Paris, Franța

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Buletinul épidémiologique hebdomadaire nr. 19-20 - 9 iulie 2019