Zmanjšanje tveganja lokalnega prenosa denge v Franciji

Denga večinoma vodi do vročinske bolezni, vendar hude oblike vključujejo notranje krvavitve ali okvare organov in smrt. V Evropi se denga prenaša predvsem med ljudmi z ugrizom komarjev Aedes albopictus, ki se okužijo po hranjenju ljudi (predvsem tistih, ki potujejo iz tujine), ki imajo dengo. Do avtohtonega prenosa lahko nato pride na območjih, kjer je nastanjen komar Aedes albopictus in kjer so podnebne razmere ugodne za prenos (Jourdain idr., 2020). Podnebne in okoljske razmere močno vplivajo na učinkovitost vektorskega sistema, gostoto vektorjev in stike gostitelj–vektor (Reinholdidr., 2018). Zaradi podnebnih sprememb so razmere v več regijah v Evropi, kjer Aedes albopictus še ni bil endemičen, primernejše za komarje in prenos virusa.

Aedes albopictus je bil ustanovljen v južni Franciji od leta 2004. Leta 2022 je 67 od 96 francoskih celinskih upravnih okrožij (departmajev)evidentiralo prisotnost komarjev (glej zemljevid tukaj). Med državami EU Francija beleži največje število izbruhov denge in avtohtonih primerov (tj. primerov brez potovalne anamneze dva tedna pred začetkom bolezni). Med letoma 2010 in 2021 je bilo v Franciji zabeleženih skupno 48 primerov denge zaradi lokalnega prenosa na 19 ločenih dogodkih. Vendar je bilo v sezoni okrepljenega nadzora 2022 zabeleženih 65 primerov denga, ki so izvirali iz lokalnega prenosa. Vzporednega povečanja števila uvoženih primerov ni bilo. Leta 2022 so bile za pomlad in poletje značilne visoke temperature, ki so spodbujale aktivnost vektorjev in učinkovitost prenosa virusa denge (Cochet idr., 2022).

Poleg učinkov višjih temperatur v sezoni aktivnosti vektorjev je bilo ugotovljeno, da prisotnost gozdnih površin okoli kraja prebivališča primerov povečuje tveganje prenosa avtohtonega arbovirusa (Jourdain idr., 2020). Vseh devet dogodkov lokalnega prenosa denga v letu 2022 je bilo zabeleženih na primestnih stanovanjskih območjih na jugu Francije, kjer je razmeroma visoka gostota prebivalstva združena s prisotnostjo vrtov in zelenih površin, ki zagotavljajo ustrezne pogoje za Aedes albopictus. Poleg tega so komarji dejavni predvsem podnevi, kar povečuje izpostavljenost ljudi ugrizom (Cochetidr., 2022).

Največji prenos denga leta 2022 – in največji doslej dokumentirani primer v Evropi – se je zgodil v občinah Saint-Jeannet in Gattières (departma Alpe-Maritimes na jugovzhodu Francije), kjer je bilo ugotovljenih 23 oziroma 11 primerov, ki spadajo v eno samo prenosno verigo (Cochet et al., 2022). Geografska razširjenost avtohtonih primerov v Franciji med letoma 2010 in 2022 s sredozemskih območij na zahod in sever odraža kolonizacijo novih ozemelj s strani Aedes albopictus, podnebna anomalija iz leta 2022 pa kaže na vpliv podnebnih sprememb na ugodne pogoje za prenos denge.

V Evropi ni posebnega protivirusnega zdravljenja ali priporočenega cepiva proti dengi (Jourdain et al., 2020), saj so razpoložljiva cepiva primerna za tiste, ki so že imeli okužbo z dengo, zato so primernejša za regije z večjo pojavnostjo denge. To poudarja potrebo po učinkovitem spremljanju bolezni in preprečevanju prenosa.

Cilj okrepljenega nadzora je čim prej odkriti uvožene in avtohtone primere ter oblikovati in izvajati javnozdravstvene ukrepe za zmanjšanje tveganja prenosa okužbe. To vključuje naslednje cilje:

• večja ozaveščenost zdravstvenih delavcev in širše javnosti;
• odkrivanje primerov denge s sistematičnim testiranjem in takojšnjim obveščanjem zdravstvenih organov, iskanjem po podatkovnih zbirkah glavnih laboratorijskih platform in epidemiološkimi preiskavami;
• entomološke preiskave v zvezi z vsakim viremičnim primerom in učinkovito kontrolo vektorjev;
• Izvajanje varnosti snovi človeškega izvora (SČI).

V celinski Franciji se od leta 2006 vsako leto izvaja nacionalna strategija za preprečevanje širjenja čikungunje in denge v Franciji; virus Zika je vključen od leta 2016 . Sistem spremljanja združuje človeško in entomološko spremljanje s preventivnimi in nadzornimi ukrepi. Tveganje se oceni glede na prisotnost komarja in pojav avtohtonih primerov.

Denga je bolezen, ki jo je treba prijaviti. To pomeni, da bi morali zdravniki in biologi poročati o vseh potrjenih ali verjetnih primerih denge svoji regionalni zdravstveni agenciji. Po potrditvi poročila regionalna agencija za zdravje posreduje informacije francoski agenciji za javno zdravje. Sociodemografski, klinični (simptomi, datum nastopa simptomov), biološki in epidemiološki (potovanje zunaj metropolitanske Francije, datum vrnitve v metropolitansko Francijo) podatki, ki so jih predložili prizadeti posamezniki, omogočajo opis primerov, njihovega obdobja bivanja na območju prenosa virusa in njihovega obdobja prisotnosti virusa v krvi, tj. viremije (Terrien et al., 2019). Poleg tega regionalni uradi Santé publique France pregledujejo dnevne diagnostične teste za arbovirus, ki se izvajajo v nacionalni mreži laboratorijev, da bi odkrili primere, o katerih zdravniki ali laboratoriji niso neposredno poročali.

Regionalni zdravstveni organivsako leto začnejo obdobje okrepljenega nadzora s kampanjami ozaveščanja zdravstvenih delavcev o diagnozi in poročanju o primerih denge, pa tudi o primerih čikungunje in zike. To vključuje zagotavljanje informacij prek elektronske pošte, spletnih seminarjev ali sporočil za javnost.

Epidemiološke preiskave se izvajajo za vsak primer, ne glede na to, ali je uvožen ali avtohton. V primeru avtohtonih primerov denge se zahteva potrditev prvega primera lokalnega prenosa s strani nacionalnega referenčnega centra za arboviruse. Temu sledi aktivno iskanje primerov s strani regionalnih zdravstvenih organov in regionalnih uradov Santé publique France, pri katerem sodelujejo občine. To vključuje preglede od vrat do vrat (v polmeru 150 do 250 m) in odvzem krvi s prsti za sumljive primere. To lahko zajema do 1000 gospodinjstev, odvisno od gostote prebivalstva. Na lokacijah z visoko gostoto prebivalstva se lahko informacije dostavijo v poštne nabiralnike ali kot plakati v skupnih prostorih večstanovanjskih stavb.

Entomološke skupine raziskujejo lokacije, kjer živijo ali delajo primeri viremične denge (uvoženi ali avtohtoni), in po potrebi druga mesta, ki so jih okužene osebe morda obiskale od 2 do 7 dni po pojavu simptomov. Ti nadzorni ukrepi vključujejo uničenje razmnoževališč in po potrebi ciljno tretiranje z larvicidom in/ali adulticidom na območju 150 do 200 metrov okoli krajev, kjer se je primer pojavljal v obdobju okužbe (Terrien idr., 2019).

Drug korak je obveščanje in ozaveščanje regionalnih zdravstvenih organov o preprečevanju in prijavljanju denge med zdravniki, zdravniki splošne medicine in farmacevti na območju prenosa (prek elektronske pošte in telefonskih klicev). Za prebivalce je objavljeno sporočilo za javnost, ki obvešča o tveganju okužbe, simptomih bolezni in nadzornih ukrepih, ki jih sprejema vlada, ter praktičnih nasvetih za zmanjšanje razmnoževanja komarjev.

Epidemiološko spremljanje na regionalni ravni zagotavljajo regionalni zdravstveni organi in regionalni uradi Santé publique France. Temelji tudi na mreži laboratorijev, ki izvajajo diagnosticiranje teh arbovirusov, in nacionalnem referenčnem centru za arboviruse (CNR). Santé publique France usklajuje to epidemiološko spremljanje na nacionalni ravni. Entomološki nadzor in intervencije za nadzor komarjev izvajajo izvajalci nadzora nad komarji. Sodelovanje posameznih zdravstvenih delavcev je ključnega pomena za zagotovitev ustrezne diagnoze bolezni in poročanja o njej.

Zdi se, daje francoski sistem nadzora denge dovolj občutljiv za odkrivanje avtohtonega prenosa in dovolj učinkovit za omejitev njegovega širjenja (Terrien idr., 2019; Cochet idr., 2022).

Sprva so se entomološke raziskave in ukrepi za nadzor vektorjev izvajali za vsak sumljiv primer, ne da bi se počakalo na laboratorijske rezultate. Vendar je bila večina teh domnevnih primerov negativna na dengo in druge arboviruse, zato so bili izvedeni ukrepi nepotrebni. Za izboljšanje učinkovitosti so se prizadevanja osredotočila na pospešitev laboratorijske potrditve.

Ugotovljeno je bilo, da je dolgotrajna zamuda pri poročanju o uvoženih primerih lokalnim zdravstvenim organom glavno gonilo avtohtonega prenosa denge in čikungunje v južni Franciji (Jourdain et al., 2020).  Poleg krepitve dohitevanja v laboratorijih z izboljšanjem rokov za sporočanje bioloških rezultatov s strani zasebnih laboratorijev po vsej državi so bili izvedeni ukrepi za zmanjšanje zamud pri odkrivanju primerov s senzibilizacijo zdravnikov in mikrobiologov glede pomena hitrega obveščanja (Terrien et al., 2019).

Za zagotovitev trajnosti nadzora nad francosko dengo je treba spodbujati vključevanje glavnih deležnikov, in sicer z: (i) utrditev mreže laboratorijev poročevalcev; (ii) ozaveščanje pacientov, da poiščejo zdravniško pomoč za gripi podobno bolezen brez respiratornih simptomov, zlasti če je test na COVID-19 negativen; ter (iii) usmerjenost zdravstvenih delavcev v diagnosticiranje arboviralnih bolezni in poročanje o njih (Terrien et al., 2019; Cochet idr., 2022). Poleg tega je treba dejavnosti nadzora nujno dopolniti s spodbujanjem širše javnosti, naj zmanjša število razmnoževališč komarjev, in ozaveščanjem potnikov o sredstvih za preprečevanje ugrizov komarjev (Terrien et al., 2019).

Prebivalci na splošno zelo cenijo raziskave od vrat do vrat po avtohtonem primeru, saj ekipe pojasnjujejo situacijo, odgovarjajo na vprašanja in dajejo zagotovila. Za kampanje ozaveščanja v primeru odkritih primerov avtohtone denge je bilo ugotovljeno, da neposreden stik z zdravstvenimi delavci dobro deluje. Usmerjenost v posamezne skupnosti je učinkovitejša od informacijskih kampanj na ravni NUTS3.

Specifične kvantitativne ocene stroškov za dengo še niso na voljo. Ocena gospodarskih stroškov bioloških vdorov tujerodnih vrst v Franciji z uporabo celovite svetovne podatkovne zbirke InvaCost kaže, da je Francija na prvem mestu med evropskimi državami (EEA-38) z najvišjimi ocenjenimi gospodarskimi stroški zaradi invazivnih vrst (Manfrini et al., 2021). Komarji Aedes so odgovorni za 36 % vseh stroškov ali vsaj 410 milijonov EUR med letoma 1993 in 2018 (samo evidentirani stroški). Največji delež skupnih stroškov predstavljajo stroški za zdravstveni sektor (25 %). Večina stroškov (79 %) izvira iz škode za zdravje; manjšina (13 %) je povezana z nadzorom vektorjev (Manfrini idr., 2021).

Kvantitativne ocene koristi sistema nadzora v smislu rešenih življenj in zmanjšanja okužb niso na voljo. Vendar se pričakuje, da bo nadzorni sistem zaradi zgodnjega odkrivanja primerov znatno zmanjšal tveganje za lokalni prenos denge.

Nacionalni pravni okvir, ki ureja sistem nadzora v Franciji, je sestavljen iz več zakonov, katerih cilj je:

• določiti intervencijski okvir za preprečevanje bolezni, ki jih prenašajo komarji (arbovirusi), tj. denga, zika, čikungunja, rumena mrzlica, virus zahodnega Nila (navodilošt. DGS/VSS1/2019/258 z dne 12. decembra 2019);
• ureditev načinov spremljanja, odkrivanja in preiskav, zdravljenja in povezanih dejavnosti v zvezi s človeškimi boleznimi, ki jih prenašajo komarji (Aedes, Anopheles in Culex) (Arrêté du 23 juillet 2019)
• urediti akreditacijo organizacij, ki lahko izvajajo entomološki nadzor, ukrepe za odkrivanje in iskanje žuželk in bolezni ter zdravljenje (Arrêté du 23 juillet 2019)
• vzpostavitev pravne podlage za izvajanje ukrepov za preprečevanje vektorskih nalezljivih bolezni, ki jih prenašajo žuželke (Décret2019-258 z dne 29. marca 2019– vloga na dan leta 2020)

Francoski sistem za nadzor arbovirusov se v celinski Franciji uporablja od leta 2006. Okrepljeni nadzor se od maja do novembra izvaja od leta 2006.

Okrepljeni nadzor se izvaja vsako leto med majem in novembrom, kar ustreza sezoni komarjev vrste Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. et al. (2022). Avtohtona denga v celinski Franciji, 2022: geografska razširjenost in povečanje pojavnosti. Eurosurveillance 27(44), 3. november 2022

Jourdain, F. et al. (2020). Od uvoza do avtohtonega prenosa: vzroki za pojav čikungunje in denge v zmernem območju. PLOS zanemarjene tropske bolezni

Manfrini, E. in drugi (2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en France (angleščina). Synthèse à l’intention des décideurs. Pariz, Francija

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Bilten épidémiologique hebdomadaire št. 19-20 - 9. juillet 2019