Nadzor klopnega encefalitisa (TBE) na Češkem

Obvladovanje TBE je zapleteno, saj je treba obvladovati vse sestavine cikla prenosa bolezni, vključno z virusom TBE, klopi, ki delujejo kot prenašalci bolezni, in živalmi, ki delujejo kot gostitelji klopov. Medtem ko so ljudje okuženi predvsem z virusom TBE z ugrizom okuženih klopov, ptice, divje in domače živali prispevajo k širjenju bolezni.

Skoraj celotna Češka je endemična za TBE, skoraj tretjina vseh okužb pa se pojavi na Južnem Češkem in v regiji Highlands (Orlikova idr., 2021). Češka poroča o 350–850 primerih TBE letno v obdobju 2012–2020, pri čemer je bilo leta 2020 zabeleženih rekordnih 854 primerov (Martin idr., v pripravi). Najbolj prizadeta starostna skupina je med 45 in 64 leti (Martin et al., v pripravi), vendar so pogosteje okuženi tudi otroci kot v preteklosti (Orlikova et al., 2021). Najbolj ogrožena skupina za soočanje s trajnimi posledicami TBE so starejši odrasli, zlasti tisti, ki vse življenje živijo na istem mestu in se ne želijo spreminjati in cepiti.

Pojavnost TBE v Evropi narašča, pri čemer so podnebne spremembe le eden od dejavnikov. Kljub temu prispeva k vse večji razširjenosti z razširitvijo klimatološko primernega območja in obdobja za prenos virusa TBE s klopi, saj se bodo stalne populacije pomembnih vrst klopov po scenariju segrevanja podnebja verjetno vzpostavile na bolj severnih območjih (Cunze idr., 2022).

Spremljanje razvoja TBE zahteva natančno opredelitev skupin prebivalstva z visokim tveganjem ter stalno posodabljanje podnebnih in epidemioloških podatkov. Poleg tega so za inovativen in sodoben nadzorni sistem potrebni multidisciplinarni in večsektorski pristopi v vseh njegovih sestavnih delih, ki vključujejo vidike medicine, biologije, meteorologije, informacijske tehnologije in sociologije.

Na Češkem je spremljanje TBE celovit in nacionalni sistem, ki zajema celotno prebivalstvo ter vključuje napovedovanje, poročanje o boleznih in njihovo preprečevanje. Njegov cilj je preprečiti zdravstvena tveganja za prebivalstvo z učinkovitim, strukturiranim programom nadzora nad TBE, ki krepi sposobnost odzivanja na naraščajočo pojavnost TBE v srednje- in dolgoročnem obdobju.

Nadzor TBE na Češkem temelji na sistemu, ki združuje tri komponente, in sicer (i) napovedovanje in zgodnje opozarjanje, (ii) laboratorijsko diagnostiko in poročanje ter (iii) preprečevanje, ki vključuje ozaveščanje, izogibanje tveganjem in cepljenje.  

(i) Napovedovanje:

Aktivnost klopov se napoveduje z modeli, ki temeljijo na temperaturi in vlažnosti zraka (ekstremi obeh zavirajo aktivnost klopov). Modele sta razvila češki hidrometeorološki inštitut in nacionalni zdravstveni inštitut z uporabo večletnih podatkov o prisotnosti in aktivnosti klopov ter meteoroloških meritev. Modelirana dejavnost kljukic je podlaga za javno dostopen sistem zgodnjega opozarjanja, ki objavlja dnevno napoved dejavnosti kljukic, pripravljenih na napad, za prihodnje tri dni po vsej Češki. Sistem zgodnjega opozarjanja sporoča tudi povezane stopnje tveganja in priporočene previdnostne ukrepe ter nestrokovnemu občinstvu pojasnjuje, kako je napovedana aktivnost klopov ter kakšna je povezava med aktivnostjo klopov in podnebjem.   

(ii) Poročanje:

Trenutno imajo zdravniki (vključno s splošnimi zdravniki, bolnišničnimi zdravniki in tistimi, ki so odgovorni za poročanje o smrtih zaradi nalezljivih bolezni in za registre) osrednjo vlogo v sistemu poročanja o TBE. Prvič, zdravnik, ki postavi diagnozo, poroča javnozdravstvenim organom o vsakem potrjenem primeru TBE; to pomeni, da se v skladu z nacionalno zakonodajo vsak primer, pri katerem laboratorijski testi odkrijejo protitelesa IgM v cerebrospinalni tekočini bolnikov, sporoči osrednjemu centru za spremljanje. Nato z intervjujem s pacientom in standardiziranim vprašalnikom zdravstveni epidemiolog ali zdravnik okužbe pri organu za javno zdravje pridobi ustrezne informacije o zdravstveni anamnezi, vključno z verjetnim časom in krajem okužbe ter možnim načinom prenosa. Od leta 1993 je nacionalni sistem poročanja (EPIDAT) računalniško podprt, podatki pa se tedensko elektronsko prenašajo v zaščiteno podatkovno bazo Ministrstva za zdravje, iz katere se posredujejo Nacionalnemu inštitutu za javno zdravje.

(iii) Preprečevanje:

Na podlagi modelirane aktivnosti klopov se prebivalstvu priporočajo preventivni ukrepi za različne stopnje tveganja (npr. uporaba repelentov, izogibanje poraslim območjem), območja tveganja pa so razmejena. Ta področja tveganja javnim organom omogočajo, da razumejo, kje je treba najprej ukrepati v smislu izmenjave znanja in kampanj cepljenja. Priporočeni preventivni ukrepi se javnosti posredujejo prek spletišča za zgodnje opozarjanje in različnih medijskih kanalov. Dejavnosti ozaveščanja prek medijev, kot so izobraževalni oglasi o resnosti bolezni, se običajno predvajajo na televiziji.

TBE nima drugega kot podporno zdravljenje. Zato ima cepljenje nenadomestljivo vlogo (Wondim, M. A., et al., 2022). Cepljenje proti tuberkulozi je na Češkem priporočljivo za vse ljudi, starejše od 12 mesecev. Cepljenje vključuje tri odmerke, ponovno cepljenje pa je potrebno vsakih pet let (ECDC, 2022). Od januarja 2022 so vsi ljudje, starejši od 50 let, upravičeni do brezplačnega cepljenja proti tuberkulozi, in sicer po . Za osebe, mlajše od 50 let, zdravstvene zavarovalnice krijejo različne zneske stroškov cepiva v višini približno 800–900 CZK (32–37 EUR).

V sistem nadzora TBE je vključenih več uprav, institucij in strokovnjakov:

• češko ministrstvo za zdravje zbira podatke in jih tedensko posreduje zaščiteni zbirki podatkov;
• Nacionalni inštitut za javno zdravje gosti zbirko podatkov, jih analizira in obdeluje, kar vodi k opredelitvi „območij tveganja“ in pretoku podatkov v sistem zgodnjega opozarjanja;
• osrednji center za nadzor poroča o laboratorijsko potrjenih primerih TBE;
• drugi javnozdravstveni organi izvajajo epidemiološke preiskave;
• zdravstveni epidemiologi ali zdravniki, ki se ukvarjajo z okužbami, z razgovori pridobijo bolnikovo zdravstveno anamnezo.

Češka je članica znanstvene delovne skupine za klopni encefalitis, mednarodne mreže strokovnjakov (nevrologi, splošni zdravniki, klinični zdravniki, potovalni zdravniki, virologi, pediatri, ekologi in epidemiologi) iz več kot 30 različnih evropskih držav endemičnih in neendemičnih regij TBE. Ta organ, ki je bil ustanovljen leta 1999, je namenjen spodbujanju nadzora nad TBE v Evraziji. Znanstvena skupina spodbuja mednarodno sodelovanje pri raziskavah in preprečevanju TBE, izobraževanju in ozaveščanju o cepljenju, uporabi mednarodnih standardov o epidemiološkem spremljanju TBE ter usklajevanju nacionalnih in mednarodnih politik o preprečevanju TBE.

Za zdravljenje TBE ni na voljo nobenega zdravljenja, še posebej ne protivirusnega zdravila. Poleg tega nadzor nad klopnimi vektorji ali njihovimi gostiteljskimi živalmi ni izvedljiv in/ali nima nobenega vpliva na pojavnost TBE, saj bi virus TBE še naprej krožil z uporabo drugih vektorjev in rezervoarjev. Zato je preprečevanje okužb s TBE ključnega pomena in temelji na (i) izogibanju izpostavljenosti in (ii) cepljenju. Izogibanje izpostavljenosti je močno odvisno od pravilne in zgodnje opredelitve tveganih območij, njihovega obveščanja javnosti in posameznih vedenjskih ukrepov (zgodnja odstranitev klopov iz telesa). Uspeh cepljenja je odvisen od ozaveščenosti o TBE med ogroženimi osebami in tistimi, ki jim svetujejo. Glede na raziskavo iz leta 2020 je ozaveščenost o TBE na Češkem zelo visoka, enako pa velja tudi za ozaveščenost o cepivu; 94 % oziroma 82 % anketirancev je seznanjenih s TBE oziroma cepivom proti TBE. Vendar je cepljenih le 33 % prebivalstva, najnižja stopnja precepljenosti (25 %) pa je med starejšimi od 60 let (Pilz idr., 2022). Ker so najbolj prizadeta starostna skupina prav starejši odrasli, lahko brezplačno cepljenje, ki je od januarja 2022 na voljo vsem osebam, starejšim od 50 let, pomaga spremeniti trend naraščajoče pojavnosti tuberkulozena Češkem ( Orlikova idr., 2021).

Sistem nadzora na splošno temelji na učinkovitem institucionalnem usklajevanju med različnimi zdravstvenimi domovi ter lokalnimi in nacionalnimi organi. Poleg tega je pobuda deležna gospodarske podpore za cepljenje z delnim povračilom stroškov cepiv iz preventivnih skladov zdravstvenih zavarovalnic.

Posebna analiza stroškov in koristi za češki sistem nadzora še ni na voljo. Pričakovane koristi nadzornih sistemov, ki sicer niso količinsko opredeljene, so:

• zmanjšana izpostavljenost prebivalstva območjem s tveganjem okužbe
• zmanjšana pojavnost bolezni (zaradi cepljenja in izogibanja izpostavljenosti)
• zgodnja diagnoza in s tem učinkovitejša zdravniška pomoč
• večje število cepljenih oseb.

Sistem nadzora na Češkem ureja nacionalni zakon (ministrski odlok št. 473/2008, Priloga 28. Sprememba zakona št. 48/1997 o javnem zdravstvenem zavarovanju ureja prost dostop do cepljenja za osebe, starejše od 50 let.

Nadzor se izvaja od leta 2000 ter je trenutno v veljavi in se stalno izvaja. Preventivne kampanje in odzivi se na splošno izvajajo letno in sezonsko. 

Sistem nadzora nima vnaprej določene življenjske dobe. Načrtovano je, da se bo izvajal dolgoročno, verjetno tako dolgo, dokler TBE kroži po državi.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

Evropski center za preprečevanje in obvladovanje bolezni, 2012. Epidemiološko stanje klopnega meningoencefalitisa v Evropski uniji in državah Evropskega združenja za prosto trgovino

Gray, J. S., Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Učinki podnebnih sprememb na klope in bolezni, ki jih prenašajo klopi, v Evropi. Interdisciplinarni pogledi na nalezljive bolezni, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). Epidemiologija klopnega meningoencefalitisa na Češkem v obdobju 1970–2008. Vektor-Borne in zoonoze, 12(11), 994–999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G., ... & Erber, W. (2022). Priporočila za izboljšanje nadzora nad klopnim bornim encefalitisom in uporabe cepiva v Evropi. Mikroorganizmi, 10(7), 1283.

klopni encefalitis. NADZORNO POROČILO (2021):  https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Abiotski napovedniki in letna sezonska dinamika Ixodes ricinus, glavnega prenašalca bolezni v Srednji Evropi. Parasit Vektorji 18;8:478. doi: 10.1186/s13071-015-1092-y.

Pilz, A., idr., 2023,„Vaccine uptake in 20 countries in Europe 2020: Focus on klop-borne encephalitis (TBE)“,Klopi in bolezni, ki se prenašajo s klopi 14(1), str. 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., et al., 2022, „Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000–2019“, Pathogens 11(6), str. 704 (DOI: 10.3390/patogeni11060704).