Ukrepi za preprečevanje in obvladovanje okužb z virusom Zahodnega Nila v Grčiji

VZN se prenaša predvsem z ugrizom okuženih „običajnih“ komarjev. Glavni gostitelji rezervoarjev (tj. gostitelji, ki pri okužbi s patogenom ne občutijo simptomov bolezni) so ptice, večinoma divje. Komarji se okužijo tako, da jih ugriznejo, okuženi ljudje pa ne morejo več prenašati virusa in okužiti drugih komarjev. Večina (80 %) okuženih ljudi ostaja asimptomatskih, skoraj 20 % jih kaže blage simptome virusnega sindroma, manj kot 1 % pa hudo bolezen z manifestacijami centralnega živčnega sistema, predvsem encefalitisom, meningitisom ali akutno mlahavo paralizo. Najhujše manifestacije običajno prizadenejo starejše od 50 let, imunsko ogrožene ljudi in ljudi z obstoječimi kroničnimi boleznimi.

Prenos WNV je povezan z interakcijami med patogenom, vektorjem, gostitelji vretenčarjev in okoljem. Podnebne spremembe (zlasti mile zime, visoke temperature spomladi in zgodaj poleti ter padavine, ki poleti povzročajo poplave) lahko prispevajo k večjemu širjenju tega virusa. Število okužb z VZN v Evropi v nenavadno toplem letu 2018 je na primer preseglo skupno število vseh sporočenih okužb med letoma 2010 in 2017 (Bakonyi in Haussig, 2020). Povišanje temperatur in relativne vlažnosti v prihodnosti lahko prispeva k okrepljenemu kroženju virusa WNV v Grčiji (Pervanidou idr., 2020) ter širjenju virusa proti severu (Bakonyi in Haussig, 2020).

Glavni cilj pobude za okrepljeni nadzor je pravočasno izvajanje ciljno usmerjenih odzivnih in preventivnih ukrepov za obravnavanje in obvladovanje okužb z VZN pri ljudeh v Grčiji. Poleg tega je glede na pričakovano sezonsko pojavljanje primerov okužbe cilj okrepiti zmogljivosti spremljanja in odzivanja tudi srednje- in dolgoročno.

Epidemiološko spremljanje okužbe z virusom WNV, pravočasno izvajanje ustreznih integriranih programov za obvladovanje komarjev in izvajanje osebnih zaščitnih ukrepov proti pikom komarjev se na svetovni ravni štejejo za najpomembnejše ukrepe za preprečevanje te bolezni. V zvezi s tem sta ključnega pomena budnost zdravstvenih delavcev ter stalna ozaveščenost lokalnih in nacionalnih organov.

Grški nacionalni urad za javno zdravje (NPHO) od leta 2010 v vsaki sezoni kroženja komarjev (običajno od maja do novembra) v sodelovanju z drugimi nacionalnimi zainteresiranimi stranmi ter regionalnimi in lokalnimi javnozdravstvenimi organi izvaja vrsto preventivnih in reaktivnih javnozdravstvenih ukrepov za obvladovanje okužbe z VZN, vključno zlasti s sistemom okrepljenega spremljanja bolezni VZN pri ljudeh. Kot del rutinskih postopkov, ki se izvajajo pred začetkom vsake sezone WNV, NPHO pošlje informativno gradivo vsem zdravstvenim ustanovam in zdravniškim združenjem po vsej državi za ozaveščanje laboratorijskih strokovnjakov in kliničnih zdravnikov o diagnozi okužbe z WNV. NPHO poziva zdravnike, da opravijo laboratorijsko testiranje vseh domnevnih primerov okužbe z WNV, ki so opredeljeni kot katera koli oseba z akutnim nastopom nevroloških sindromov (encefalitis, meningitis ali mielitis) in katera koli oseba z nenevrološko boleznijo, vendar nepojasnjeno vročino. NPHO priporoča napotitev vzorcev v posebne specializirane laboratorije za testiranje. Oddelek NPHO za vektorske nalezljive bolezni (Vector-borne Diseases – VBD) izvaja aktivno laboratorijsko spremljanje (tj. zbiranje podatkov iz laboratorijev začne NPHO) v celotni sezoni prenosa z dnevno komunikacijo s specializiranimi laboratoriji in dnevnim poročanjem o diagnosticiranih primerih NPHO. Laboratorijska diagnoza je za paciente v teh laboratorijih brezplačna, stroške zanjo pa povrne NPHO. Organi za varnost krvi (grški nacionalni center za transfuzijo krvi-EKEA) in koordinacijski center za hemovigilance in nadzor transfuzije obveščajo NPHO o okužbah, diagnosticiranih med krvodajalci, testiranimi na prizadetih območjih. Nacionalni, regionalni in občinski organi ter lokalne zdravstvene enote so po evidentiranju primerov na območju nujno obveščeni, NPHO pa objavlja tedenska poročila o nadzoru.

Drugi izvedeni ukrepi za preprečevanje in odzivanje vključujejo:

• Komunikacijske dejavnosti in dejavnosti za spodbujanje zdravja za javnost. Na nacionalni ravni se informativno gradivo (npr. letaki, brošure) za javnost o okužbi z VZN in priporočenih zaščitnih ukrepih proti pikom komarjev razširja prek spletne strani NPHO in razpošilja regionalnim javnozdravstvenim organom. Poleg tega so v prizadetih občinah na voljo informativni letaki. Objave, sporočila za javnost in objavljena tedenska poročila o nadzoru obveščajo javnost o obtoku WNV. TV spot o zaščiti pred komarji se predvaja v času kroženja komarjev. Nekateri regionalni in občinski organi izvajajo tudi druge komunikacijske kampanje za javnost (razdeljevanje letakov, dogodki in seminarji).
• Varnostni ukrepi za krvodajalstvo, ki se izvajajo po vsej državi za krvodajalce, ki prebivajo v prizadetih občinah ali so jih obiskali (tj. občinah z vsaj enim primerom okužbe z VZN pri ljudeh). Ti ukrepi vključujejo odklon krvodajalcev ali presejanje darovane krvi za RNK WNV in hemovigilance (tj. spremljanje resnih neželenih ali nepričakovanih dogodkov ali reakcij pri darovalcih ali prejemnikih, epidemiološko spremljanje darovalcev).
• dejavnosti vektorskega nadzora, ki jih izvajajo nacionalni in regionalni organi. Integrirani programi za nadzor nad komarji, vključno z nadzorom nad komarji, so v pristojnosti regionalnih in občinskih organov. NPHO izvaja tudi program aktivnega nadzora vektorjev na različnih območjih države v vsaki sezoni kroženja komarjev, vključno s testiranjem bazenov komarjev na prisotnost WNV (sistem zgodnjega opozarjanja), v sodelovanju z Univerzo v Zahodni Atiki, Ministrstvom za razvoj podeželja in prehrano, regionalnimi organi in podizvajalci.
• Dejavnosti nadzora nad vektorji, ki jih izvajajo regionalni in občinski organi (na prizadetih območjih se izvaja okrepljen nadzor nad komarji).
• Nadzor WNF (West Nile Fever) pri konjih in pticah Od leta 2010 se za namene zdravstvenega varstva živali izvaja poseben program nadzora WNF, ki ga usklajuje Ministrstvo za razvoj podeželja in prehrano v sodelovanju z regionalnimi in lokalnimi veterinarskimi organi ter ustreznimi državnimi laboratoriji. Program spremljanja živali WNF vključuje: aktivni redni serološki pregledi konj od maja do septembra; aktivni klinični nadzor konjev v bližini potrjenih primerov pri ljudeh in živalih; aktivno spremljanje populacij prostoživečih ptic z ujetjem in vzorčenjem na izbranih območjih; in pasivni nadzor (pri katerem laboratoriji začnejo pošiljati podatke zdravstvenemu oddelku) WNF pri konjih (vse leto), divjih in domačih pticah (z vzorčenjem mrtvih ali bolnih ptic) ter drugih domačih živalih (npr. domačih mesojedih živalih), občutljivih na virus Zahodnega Nila.

Več uprav in institucij sodeluje pri preprečevanju in nadzoru VZN v Grčiji na nacionalni ravni. Glavne nacionalne zainteresirane strani vključujejo: (i) ministrstvo za zdravje s svojim medsektorskim nacionalnim odborom za preprečevanje in obvladovanje tropskih bolezni, (ii) grška nacionalna organizacija za javno zdravje, (iii) nacionalni organi za varnost krvi ter (iv) ministrstvo za razvoj podeželja in prehrano.

V zvezi s tem sta ministrstvo za zdravje in njegov nacionalni odbor za preprečevanje in obvladovanje tropskih bolezni odgovorna za razvoj zdravstvene politike, povezane tudi z VZN, in sicer z zakonodajo, okrožnicami o nadzoru vektorjev in posvetovanjem o nujnem ukrepanju pri zdravljenju komarjev.

NPHO izvaja okrepljen nadzor nad boleznijo WNV pri ljudeh z ozaveščanjem zdravnikov in zdravnikov o diagnozi okužbe z WNV, aktivnim laboratorijskim spremljanjem skozi celotno sezono prenosa (dnevni komunikacijski vzorec z referenčnimi/specializiranimi laboratoriji), preiskovanjem primerov, takojšnjim obveščanjem nacionalnih, regionalnih in lokalnih deležnikov o diagnosticiranih primerih, podporo laboratorijskim diagnostičnim zmogljivostim (financiranje nacionalnega referenčnega laboratorija in drugih specializiranih diagnostičnih laboratorijev za brezplačno diagnozo za pacienta) ter komunikacijskimi dejavnostmi in dejavnostmi za spodbujanje zdravja za javnost, oceno tveganja in spremljanjem komarjev.

Nacionalni organi za varnost krvi izvajajo ukrepe za varnost krvi za zaščito darovane krvi pred okužbo z VZN. Grški nacionalni center za transfuzijo krvi-EKEA izvaja ukrepe za varnost krvi po vsej državi za krvodajalce, ki prebivajo ali so obiskali prizadete občine. Usklajevalni center NPHO za hemovigilance in nadzor transfuzij izdaja smernice o hemovigilance. Hkrati se je medsektorska delovna skupina za določitev prizadetih območij z vektorskimi nalezljivimi boleznimi (v okviru nacionalnega odbora ministrstva za zdravje za preprečevanje in obvladovanje tropskih bolezni) posvetovala o opredelitvi in določitvi prizadetih območij VZN (kjer se izvajajo ukrepi za varnost krvi).

Ministrstvo za razvoj podeželja in prehrano je osrednji pristojni organ za izvajanje nacionalnega spremljanja VZN v okviru nacionalnih organov za zdravje živali (politika zdravstvenega varstva živali, spremljanje VZN pri konjih in pticah). Fitopatološki inštitut Benaki izvaja programe nadzora nad komarji.

Druge organizacije ali subjekti, ki prispevajo k delovanju sistema nadzora, so:

• Zdravniki, klinični zdravniki in laboratorijski strokovnjaki, ki sodelujejo pri diagnosticiranju in vodenju primerov. NPHO jih poziva, naj opravijo laboratorijsko testiranje vseh domnevnih primerov okužbe z WNV.
• Uradni veterinarji, zasebni veterinarji, lastniki konjev, lovska ali okoljska združenja, ki sodelujejo pri poročanju o vsakem sumljivem primeru pristojnim veterinarskim organom.
• Nacionalni referenčni laboratorij za arboviruse in drugi specializirani laboratoriji, vključeni v diagnosticiranje okužbe z VZN. NPHO priporoča napotitev vzorcev v posebne specializirane laboratorije za testiranje.
• Enota za medicinsko entomologijo Šole za javno zdravje Univerze v Zahodni Atiki: ki sodeluje pri nadzoru komarjev, ki ga financira NPHO.
• Grška organizacija za presajanje organov, pristojna za varnostne ukrepe pri presajanju.
• Regije (regionalni organi za javno zdravje in zdravje živali) in občine, ki se ukvarjajo z integriranimi dejavnostmi spremljanja in obvladovanja komarjev, dejavnostmi obveščanja in spodbujanja zdravja javnosti ter spremljanjem enoprstih kopitarjev in ptic na regionalni ravni.

Glavni uspeh ukrepov, ki se izvajajo v Grčiji, je povezan z izboljšanjem epidemioloških sistemov spremljanja WNV, ki so izboljšali hiter odziv in s tem povezane javnozdravstvene ukrepe. Pomembni dejavniki uspeha za vzpostavitev in delovanje ustreznih nadzornih sistemov in programov nadzora v Grčiji so: močna zavezanost vseh vključenih deležnikov, vzpostavljeni mehanizmi strukturiranega medsektorskega sodelovanja in komunikacije (na podlagi delovnih skupin, odborov, mreženja, neposredne medosebne komunikacije), laboratorijsko strokovno znanje in visoka diagnostična zmogljivost, brezplačna diagnostika za pacienta v specializiranih laboratorijih ter delovanje vzpostavljenih integriranih programov spremljanja in obvladovanja komarjev v večini grških regij.

Glavne omejitve so povezane z zapleteno epidemiologijo VNV, zaradi česar je težko predvideti njeno širjenje in geografsko porazdelitev. Doslej so si raziskovalci na svetovni in evropski ravni prizadevali za izboljšanje orodij za oceno tveganja in kontrolnih ukrepov za oceno učinkovitosti, vendar so negotovosti še vedno velike. Poleg tega so za strategije nadzora in obvladovanja komarjev potrebne nadaljnje smernice, standardizacija in usklajevanje po vsej državi ter prožnejši pravni okvir za premagovanje nekaterih organizacijskih ovir (zamude pri javnih naročilih), izzivi pa obstajajo tudi v zvezi z uporabo biocidov (razpoložljivost, dostop, omejitve uporabe) na ravni EU.

Kvantitativna ocena proračuna, namenjenega sistemu nadzora, ni na voljo. Glavni stroški sistemov epidemiološkega spremljanja WNV se nanašajo na: (i) človeški viri za izvajanje nadzora pri ljudeh, živalih in vektorjih komarjev, (ii) testiranje WNV pri ljudeh, živalih in komarjih, (iii) ukrepi za varnost krvi (npr. presejanje darovane krvi).

Koristi so zmanjšanje kroženja in širjenja virusa WNV ter s tem zmanjšanje števila primerov okužb ljudi in živali v vsaki sezoni prenosa (zmanjšano breme virusa WNV) s pravočasnim odkrivanjem primerov okužb ljudi in živali z virusom WNV, takojšnjim evidentiranjem primerov na lokalni, regionalni, nacionalni in evropski ravni ter takojšnjim izvajanjem ciljno usmerjenih ukrepov za odzivanje. Večja učinkovitost nadzornih ukrepov za VZN bi lahko privedla tudi do sprejetja preskušenih najboljših praks s sistemi spremljanja drugih vektorskih nalezljivih bolezni.

NPHO je odgovorna za nadzor nad nalezljivimi boleznimi in od leta 2010 izvaja okrepljen nadzor nad VZN pri ljudeh. Operativni načrt spremljanja WNV NPHO do zdaj še ni bil vključen v formalni pravni okvir za posamezne bolezni.

Razvoj formalnega zakonodajnega okvira v zvezi z bolj usklajeno strukturo in načrtovanjem strategij javnega zdravja, zdravja živali in obvladovanja komarjev na nacionalni, regionalni in lokalni ravni bi imel dodano vrednost in se preučuje.

Dejavnosti preprečevanja in odzivanja, vključno s spremljanjem okužbe z virusom WNV pri ljudeh, se od leta 2010 izvajajo vsako leto v sezonah prenosa (od pomladi do jeseni).

Načrt nadzora ter drugi preventivni in nadzorni ukrepi se izvajajo od leta 2010 in so trenutno v veljavi v obdobjih prenosa. Trenutno ni določenega trajanja nadzornih in preventivnih ukrepov; izvajajo se dolgoročno, saj WNV sezonsko kroži po državi.

Danai Pervanidou

Head of the Vector-borne Diseases Department

Directorate for Epidemiological Surveillance and Intervention for Infectious Diseases

Hellenic National Public Health Organization

tel. +30 210 8899052

Email: d.pervanidou@keelpno.gr

Pervanidou D. in drugi, (2020). Viruszahodnega Nila pri ljudeh, Grčija, 2018: največje sezonsko število primerov, 9 let po pojavu v državi. Nadzor evra, zvezek 25, številka 32.

NPHO (2010–2020). Tedenska in letna epidemiološka poročila.