Minska risken för lokal dengueöverföring i Frankrike

Denguefeber leder oftast till en febersjukdom, men allvarliga former inkluderar inre blödning eller organsvikt och död. I Europa överförs dengue främst mellan människor genom bett av Aedes albopictus myggor som blir infekterade efter utfodring på människor (främst de som reser från utlandet) som har dengue. Autokton överföring kan då ske i områden där myggan Aedes albopictus är etablerad och där klimatförhållandena är gynnsamma för överföring (Jourdain m.fl., 2020). Klimat- och miljöförhållanden har stor inverkan på vektorsystemets effektivitet, vektordensiteten och kontakterna mellan värd och vektor (Reinholdm.fl., 2018). Klimatförändringarna gör förhållandena i flera regioner i Europa, där Aedes albopictus inte har varit endemisk tidigare, mer lämpade för mygga och virusöverföring.

Aedes albopictus har funnits i södra Frankrike sedan 2004. Under 2022 har 67 av 96 administrativa distrikt på det franska fastlandet (departementen)registrerat förekomst av myggan (se kartan här). Bland EU-länderna har Frankrike det högsta antalet utbrott av denguefeber och inhemska fall (dvs. fall utan resehistorik två veckor före sjukdomsdebuten). Mellan 2010 och 2021 registrerades totalt 48 denguefall från lokal överföring i Frankrike i 19 separata händelser. Under 2022 års säsong för förstärkt övervakning registrerades dock 65 fall av denguefeber som härrörde från lokal överföring. Det har inte skett någon parallell ökning av antalet importerade ärenden. Under 2022 kännetecknades både våren och sommaren av höga temperaturer, vilket främjade denguevirusets vektoraktivitet och överföringseffektivitet (Cochet et al., 2022).

Utöver effekterna av varmare temperaturer under vektoraktivitetssäsongen konstaterades förekomsten av skogsområden runt fallens bosättningsort öka risken för autokton överföring av arbovirus (Jourdain m.fl., 2020). Alla nio lokala spridningshändelser av denguefeber under 2022 registrerades i bostadsområden i förorter i södra Frankrike, där den relativt höga befolkningstätheten kombineras med förekomsten av trädgårdar och grönområden som ger lämpliga förhållanden för Aedes albopictus. Dessutom är myggorna huvudsakligen aktiva i dagsljus, vilket ökar människors exponering för bett (Cochet et al., 2022).

Den största smittspridningen av denguefeber 2022 – och den största som någonsin dokumenterats i Europa – inträffade i kommunerna Saint-Jeannet och Gattières (departementet Alpes-Maritimes i sydöstra Frankrike), där 23 respektive 11 fall identifierades som tillhörde en enda smittspridningskedja (Cochet m.fl., 2022). Den geografiska spridningen av de inhemska fallen i Frankrike mellan 2010 och 2022 från Medelhavsområdena i väster och norr återspeglar Aedes albopictus kolonisering av nya territorier, medan klimatavvikelsen 2022 tyder på att klimatförändringarna påverkar de förhållanden som är gynnsamma för överföring av denguefeber.

Det finns ingen specifik antiviral läkemedelsbehandling eller rekommenderat vaccin mot denguefeber i Europa (Jourdain m.fl., 2020),eftersom de tillgängliga vaccinerna är lämpliga för dem som redan har haft denguefeberinfektion och därmed bättre lämpade för regioner med högre förekomst av denguefeber. Detta understryker behovet av effektiv sjukdomsövervakning och förebyggande av överföring.

Syftet med den förstärkta övervakningen är att upptäcka importerade och inhemska fall så snart som möjligt och att utforma och genomföra folkhälsoåtgärder för att minska risken för smittspridning. Detta omfattar följande mål:

• Öka medvetenheten hos både hälso- och sjukvårdspersonal och allmänheten.
• Upptäckt av fall av denguefeber genom systematisk testning och omedelbar anmälan till hälso- och sjukvårdsmyndigheterna, sökning i stora laboratorieplattformars databaser och epidemiologiska undersökningar.
• Entomologisk undersökning kring varje fall av viremi och effektiv vektorkontroll.
• Implementering av säkerhet för ämnen av mänskligt ursprung (SoHO).

I Frankrikes storstadsområde har sedan 2006 en nationell strategi för att förhindra spridning av chikungunya och denguefeber i Frankrike genomförts varje år. Zikaviruset har funnits med sedan 2016. Övervakningssystemet kombinerar mänsklig och entomologisk övervakning med förebyggande åtgärder och kontrollåtgärder. Risken bedöms utifrån förekomsten av myggan och förekomsten av inhemska fall.

Denguefeber är en anmälningspliktig sjukdom. Detta innebär att kliniker och biologer bör rapportera alla bekräftade eller sannolika fall av denguefeber till deras regionala hälsovårdsmyndighet. Efter validering av rapporten vidarebefordrar den regionala hälsomyndigheten informationen till Public Health France. Sociodemografiska, kliniska (symtom, datum för symtomdebut), biologiska och epidemiologiska (resor utanför storstadsområdet Frankrike, datum för återkomst till storstadsområdet Frankrike) data som tillhandahålls av de drabbade individerna gör det möjligt att beskriva fallen, deras vistelseperiod i en virusöverföringszon och deras period av virusförekomst i blodet, dvs. viremi (Terrien et al., 2019). Dessutom granskar Santé publique France Regional Offices dagliga arbovirusdiagnostiska tester som utförs i ett rikstäckande nätverk av laboratorier för att identifiera fall som inte har rapporterats direkt av läkare eller laboratorier.

Varje år inleder de regionala hälsomyndigheterna den förstärkta övervakningsperioden med informationskampanjer riktade till hälso- och sjukvårdspersonal om diagnos och rapportering av denguefeber, men även fall av chikungunya och zika. Detta innebär att tillhandahålla information via e-post, webbseminarier eller pressmeddelanden.

Epidemiologiska undersökningar utförs för varje enskilt fall, oavsett om det är importerat eller autoktont. När det gäller inhemska fall av denguefeber ska det nationella arbovirusreferenscentrumet bekräfta det första fallet av en lokal smittspridning. Därefter görs en aktiv husrannsakan av regionala hälso- och sjukvårdsmyndigheter och regionkontoren i Santé publique France,med deltagande av kommuner. Detta inkluderar dörr-till-dörr undersökningar (inom 150m till 250 m radie område), och fingertoppsblodprovtagning för misstänkta fall. Detta kan omfatta upp till 1 000 hushåll, beroende på befolkningstätheten. På platser med hög befolkningstäthet kan informationen levereras till brevlådor eller som affischer i gemensamma utrymmen i flerbostadshus.

Entomologiska team undersöker de platser där denguefeberfall (importerade eller autoktona) lever eller arbetar, och vid behov andra platser som smittade personer kan ha besökt mellan 2 och 7 dagar efter symtomdebuten. Dessa bekämpningsåtgärder omfattar förstörelse av parningsplatser och, vid behov, riktade larvicid- och/eller adulticidbehandlingar inom en omkrets av 150–200 meter runt de platser som besöks av fallet under infektionsperioden (Terrien et al., 2019).

Ett annat steg är att de regionala hälsomyndigheterna informerar och ökar medvetenheten bland kliniker, allmänläkare och farmaceuter i överföringsområdet (via e-post och telefonsamtal) om förebyggande och rapportering av denguefeber. Ett pressmeddelande utfärdas för de boende, som informerar om infektionsrisken, sjukdomssymtom och kontrollåtgärder som vidtas av regeringen och praktiska tips för att minimera myggreproduktion.

Den epidemiologiska övervakningen säkerställs på regional nivå av de regionala hälsomyndigheterna och de regionala kontoren i Santé publique France. Det bygger också på ett nätverk av laboratorier som utför diagnoser av dessa arbovirus samt på det nationella referenscentrumet för arbovirus (CNR). Santé publique France samordnar denna epidemiologiska övervakning på nationell nivå. Entomologisk övervakning, liksom myggkontrollåtgärder, utförs av myggkontrolloperatörer. Engagemang från de enskilda hälso- och sjukvårdspersonalen är avgörande för att säkerställa lämplig diagnos och rapportering av sjukdomen.

Det franska övervakningssystemet för denguefeber förefaller vara tillräckligt känsligt för att upptäcka autokton överföring och tillräckligt effektivt för att begränsa dess spridning (Terrien m.fl., 2019; Cochet m.fl., 2022).

Inledningsvis genomfördes entomologiska undersökningar och vektorkontrollåtgärder för varje misstänkt fall, utan att vänta på laboratorieresultaten. Majoriteten av dessa misstänkta fall testades dock negativt för denguefeber och andra arbovirus, vilket innebar att de genomförda åtgärderna var onödiga. För att förbättra effektiviteten koncentrerades insatserna på att påskynda laboratoriebekräftelsen.

En lång försening i rapporteringen av importerade fall till lokala hälso- och sjukvårdsmyndigheter har identifierats som den främsta drivkraften för inhemsk överföring av denguefeber och chikungunya i södra Frankrike (Jourdain m.fl., 2020).  Åtgärder för att minska förseningarna i identifieringen av fall genom sensibilisering av läkare och mikrobiologer om vikten av snabb anmälan genomfördes utöver att stärka laboratorieupphämtningen genom att förbättra tidsfristerna för de rikstäckande privata laboratoriernas rapportering av biologiska resultat (Terrien m.fl., 2019).

För att säkerställa hållbarheten i den franska dengueövervakningen krävs att man främjar de viktigaste aktörernas deltagande genom att i) Konsolidering av nätverket av rapporteringslaboratorier. ii) öka patienternas medvetenhet om att söka läkarvård för influensaliknande sjukdomar utan andningssymtom, särskilt om patienterna testar negativt för covid-19, och iii) hälso- och sjukvårdspersonalens inriktning på diagnos och rapportering av arbovirala sjukdomar (Terrien et al., 2019; Cochet m.fl., 2022). Dessutom måste övervakningen ovillkorligen kompletteras genom att man uppmuntrar allmänheten att minska antalet parningsplatser för myggor och genom att man ökar resenärernas medvetenhet om hur myggbett kan förebyggas (Terrien m.fl., 2019).

Dörr-till-dörr-undersökningarna efter ett autoktont fall uppskattas i allmänhet mycket av invånarna, eftersom teamen förklarar situationen, svarar på frågor och ger trygghet. För informationskampanjer i händelse av upptäckta inhemska denguefall har direktkontakt med hälso- och sjukvårdspersonal visat sig fungera bra. Att rikta in sig på enskilda grupper är effektivare än informationskampanjer på Nuts 3-nivå.

Det finns ännu inga specifika kvantitativa kostnadsberäkningar för denguefeber. En bedömning av de ekonomiska kostnaderna för biologiska invasioner av främmande arter i Frankrike – med hjälp av den omfattande globala databasen InvaCost – visar att Frankrike är ledande bland de europeiska länder (EEA-38) som har de högsta uppskattade ekonomiska kostnaderna till följd av invasiva arter (Manfrini m.fl., 2021). Aedes myggor står för 36 % av alla kostnader eller minst 410 miljoner euro mellan 1993 och 2018 (endast registrerade kostnader). Av de totala kostnaderna står hälso- och sjukvårdssektorn för den största andelen (25 %). Merparten av kostnaderna (79 %) härrör från hälsoskador. En minoritet (13 %) är associerad med vektorkontroll (Manfrini et al., 2021).

Det finns inga kvantitativa uppskattningar av fördelarna med övervakningssystemet när det gäller att rädda liv och minska smittspridningen. Övervakningssystemet förväntas dock avsevärt minska risken för lokal överföring av denguefeber på grund av tidig upptäckt av fall.

Den nationella rättsliga ram som reglerar övervakningssystemet i Frankrike består av flera lagar som syftar till att

• specificera interventionsramen för förebyggande av myggburna sjukdomar (arbovirus), dvs. denguefeber, zikafeber, chikungunya, gula febern och West Nile-virus (instruktionnr DGS/VSS1/2019/258 av den 12 december 2019)
• reglera formerna för övervakning, upptäckt och undersökning, behandlingar och därmed sammanhängande verksamhet med avseende på sjukdomar hos människor som överförs av myggor (Aedes,Anopheles och Culex) (Arrêté du 23 juillet 2019),
• reglera ackrediteringen av organisationer som kan genomföra entomologisk övervakning, insatser för upptäckt och kartläggning av insekter och sjukdomar samt behandling (Arrêté du 23 juillet 2019)
• fastställa den rättsliga grunden för genomförandet av åtgärder för att förebygga vektorburna sjukdomar som överförs av insekter (dekret2019-258 av den 29 mars 2019– ansökan en 2020)

Det franska systemet för övervakning av arbovirus har använts på det franska fastlandet sedan 2006. Den förstärkta övervakningen har genomförts mellan maj och november sedan 2006.

Den förstärkta övervakningen genomförs varje år mellan maj och november, vilket motsvarar myggsäsongen för Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. m.fl. (2022). Autokton denguefeber på det franska fastlandet, 2022: geografisk utbredning och ökad förekomst. Euroövervakning 27(44), 03/Nov/2022

Jourdain, F. m.fl. (2020). Från import till inhemsk överföring: förare av chikungunya och dengue uppkomst i ett tempererat område. PLOS Försummade tropiska sjukdomar

Manfrini, E., et al. (2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en France. (engelska) Synthèse à l’intention des décideurs (Synthèse à l’intention des décideurs). Paris, Frankrike

Terrien, E. Et al (2019). (påengelska). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine (övervakning av chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine), 2018. Bulletin épidémiologique hebdomadaire N° 19-20 - 9 juillet 2019 (på engelska)