Förebyggande och bekämpning av West Nile-virus i Grekland

WNV överförs huvudsakligen genom bett av infekterade ”vanliga” myggor. De viktigaste reservoarvärdarna (dvs. värdar som inte upplever sjukdomssymtom när de smittas av patogenen) är fåglar, främst vilda. Myggorna blir infekterade genom att bita dem, medan infekterade människor inte längre kan överföra viruset och infektera andra myggor. Majoriteten (80 %) av infekterade människor förblir asymtomatiska, nästan 20 % uppvisar lindriga symtom på virussyndrom och mindre än 1 % uppvisar allvarlig sjukdom med manifestationer av centrala nervsystemet, främst encefalit, meningit eller akut slapp förlamning. De allvarligaste manifestationerna drabbar vanligtvis personer över 50 år, personer med nedsatt immunförsvar och personer med befintliga kroniska sjukdomar.

WNV-överföring är relaterad till interaktionerna mellan patogen, vektor, ryggradsdjur och miljö. Klimatförändringarna (särskilt milda vintrar, höga temperaturer på våren och försommaren samt regn som orsakar översvämningar på sommaren) kan bidra till en ökad spridning av detta virus. Till exempel översteg antalet WNV-infektioner i Europa under det ovanligt varma året 2018 det kumulativa antalet rapporterade infektioner mellan 2010 och 2017 (Bakonyi och Haussig, 2020). Ökningen av temperaturen och den relativa luftfuktigheten i framtiden kan bidra till intensifierad cirkulation av WNV i Grekland (Pervanidou m.fl., 2020) samt spridningen av viruset norrut (Bakonyi och Haussig, 2020).

Huvudsyftet med initiativet för förstärkt övervakning är att i tid genomföra riktade insatser och förebyggande åtgärder för att ta itu med och hantera infektioner med WNV hos människor i Grekland. Med tanke på den förväntade säsongsmässiga förekomsten av infektionsfall är målet dessutom att stärka övervaknings- och insatskapaciteten även på medellång och lång sikt.

Den epidemiologiska övervakningen av WNV-infektionen, det snabba genomförandet av lämpliga integrerade program för myggbekämpning och genomförandet av personliga skyddsåtgärder mot myggbett anses globalt vara de viktigaste åtgärderna för att förebygga denna sjukdom. I detta sammanhang anses hälso- och sjukvårdspersonalens vaksamhet och de lokala och nationella myndigheternas fortsatta medvetenhet vara avgörande.

Sedan 2010 genomför den grekiska folkhälsomyndigheten (NPHO) i samarbete med andra nationella intressenter och regionala och lokala folkhälsomyndigheter under varje myggcirkulationssäsong (i allmänhet från maj till november) en rad förebyggande och reaktiva folkhälsoåtgärder för hantering av WNV-infektion, särskilt ett förstärkt övervakningssystem för WNV-sjukdom hos människor. Som en del av de rutinrutinrutiner som genomförs före början av varje WNV-säsong skickar NPHO informationsmaterial till alla vårdinrättningar och medicinska sammanslutningar runt om i landet för att öka medvetenheten hos laboratorieexperter och kliniker om diagnosen WNV-infektion. NPHO uppmanar kliniker att utföra laboratorietestning av alla misstänkta WNV-infektionsfall, som definieras som varje person med akut debut av neurologiska syndrom (encefalit, meningit eller myelit) samt varje person med icke-neurologisk sjukdom men oförklarlig feber. NPHO rekommenderar hänvisning av prover till särskilda specialiserade laboratorier för testning. Avdelningen för vektorburna sjukdomar (VBD) vid NPHO genomför aktiv laboratoriebaserad övervakning (dvs. insamling av data från laboratorierna initieras av NPHO) under hela överföringssäsongen, med daglig kommunikation med specialiserade laboratorier och daglig rapportering av diagnostiserade fall till NPHO. Laboratoriediagnos är gratis för patienter i dessa laboratorier och ersätts av NPHO. Blodsäkerhetsmyndigheterna (Hellenic National Blood Transfusion Center-EKEA) och Coordinating Centre for Hemovigilance and Surveillance of Transfusion informerar NPHO om infektioner som diagnostiserats bland blodgivare som testats i drabbade områden. Nationella, regionala och kommunala myndigheter och lokala hälso- och sjukvårdsenheter informeras omedelbart efter registreringen av fall i ett område, och veckovisa övervakningsrapporter offentliggörs av NPHO.

Andra genomförda förebyggande åtgärder och motåtgärder är följande:

• Kommunikation och hälsofrämjande verksamhet för allmänheten. På nationell nivå sprids informationsmaterial (t.ex. flygblad, broschyrer) för allmänheten om WNV-infektion och rekommenderade skyddsåtgärder mot myggbett via NPHO:s webbplats och distribueras till de regionala folkhälsomyndigheterna. Dessutom tillhandahålls informationsbroschyrer i berörda kommuner. Meddelanden, pressmeddelanden och publicerade veckovisa övervakningsrapporter informerar allmänheten om cirkulationen av WNV. TV-plats på myggskydd sänds under myggcirkulationsperioden. Vissa regionala och kommunala myndigheter genomför också andra kommunikationskampanjer för allmänheten (utdelning av broschyrer, evenemang och seminarier).
• Säkerhetsåtgärder för blodgivning har genomförts i hela landet för blodgivare som är bosatta i eller har besökt berörda kommuner (dvs. kommuner med minst ett fall av WNV-infektion hos människor). Dessa åtgärder omfattar avstängning av blodgivare eller screening av donerat blod för WNV-RNA och hemovigilans (dvs. övervakning av allvarliga negativa eller oväntade händelser eller reaktioner hos givare eller mottagare, epidemiologisk uppföljning av givare).
• Vektorövervakning som genomförs av nationella och regionala myndigheter. Regionala och kommunala myndigheter ansvarar för integrerade program för myggbekämpning, inklusive myggövervakning. NPHO genomför också ett aktivt vektorövervakningsprogram i olika delar av landet under varje myggcirkulationssäsong, inklusive testning av myggpooler för närvaro av WNV (system för tidig varning), i samarbete med University of West Attica, ministeriet för landsbygdsutveckling och livsmedel, regionala myndigheter och underleverantörer.
• Vektorkontrollverksamhet som genomförs av regionala och kommunala myndigheter (intensifierad myggkontroll genomförs i drabbade områden).
• Övervakning av hästar och fåglar med WNF (West Nile Fever) Sedan 2010 har ett WNF-specifikt övervakningsprogram genomförts av djurhälsoskäl, under samordning av ministeriet för landsbygdsutveckling och livsmedel i samarbete med regionala och lokala veterinärmyndigheter och relevanta statliga laboratorier. WNF:s program för övervakning av djur omfattar aktiv periodisk serologisk undersökning av hästar från maj till september, Aktiv klinisk övervakning av hästar i närheten av bekräftade fall hos människor och djur. Aktiv övervakning av populationer av vilda fåglar genom fångst och provtagning i utvalda områden. passiv övervakning (där laboratorierna påbörjar vidarebefordran av data till hälsoavdelningen) av WNF hos hästar (året runt), vilda fåglar och tamfåglar (genom provtagning av döda eller sjuka fåglar) och andra tamdjur (t.ex. tama rovdjur) som är känsliga för West Nile-virus.

Flera förvaltningar och institutioner deltar i förebyggandet och kontrollen av WNV i Grekland på nationell nivå. De viktigaste nationella intressenterna är följande: i) hälsoministeriet, med dess sektorsövergripande nationella kommitté för förebyggande och hantering av tropiska sjukdomar, ii) den grekiska nationella folkhälsoorganisationen (NPHO), iii) de nationella myndigheterna för blodsäkerhet och iv) ministeriet för landsbygdsutveckling och livsmedel.

I detta sammanhang ansvarar hälsoministeriet och dess nationella kommitté för förebyggande och hantering av tropiska sjukdomar för utvecklingen av hälsopolitiken, även i samband med WNV, genom lagstiftning, cirkulär om vektorkontroll och samråd om myggbekämpningsbehandlingar vid nödsituationer.

NPHO utför förstärkt övervakning av WNV-sjukdomar hos människor genom att öka medvetenheten hos kliniker och läkare om diagnosen WNV-infektion, aktiv laboratoriebaserad övervakning under hela smittspridningssäsongen (dagligt kommunikationsmönster med referenslaboratorier/specialiserade laboratorier), fallutredning, omedelbar uppdatering av nationella, regionala och lokala intressenter om de diagnostiserade fallen, stöd till laboratoriediagnoskapaciteten (finansiering av det nationella referenslaboratoriet och andra specialiserade diagnoslaboratorier för kostnadsfri diagnos för patienten) samt kommunikation och hälsofrämjande verksamhet för allmänheten, riskbedömning och myggövervakning.

De nationella blodsäkerhetsmyndigheterna genomför blodsäkerhetsåtgärder för att skydda blodgivning mot WNV-infektion. Hellenic National Blood Transfusion Center-EKEA genomför rikstäckande blodsäkerhetsåtgärder för blodgivare som bor eller har besökt drabbade kommuner. NPHO:s samordningscentrum för hemovigilans och övervakning av transfusion ger vägledning om hemovigilans. Samtidigt samrådde en intersektionell arbetsgrupp för att utse drabbade områden med vektorburna sjukdomar (under MoH National Committee for the Prevention and Management of Tropical Diseases) om karakteriseringen och utseendet av WNV-drabbade områden (där blodsäkerhetsåtgärder genomförs).

Ministeriet för landsbygdsutveckling och livsmedel är den centrala behöriga myndigheten för genomförandet av den nationella WNV-övervakningen inom ramen för nationella djurhälsomyndigheter (djurhälsopolitik, övervakning av hästar och fåglar). Dess Benaki Phytopathological Institute utför myggövervakningsprogram.

Andra organisationer eller enheter som bidrar till övervakningssystemets funktion är

• Läkare, kliniker och laboratorieexperter som arbetar med falldiagnos och fallhantering. NPHO uppmanar dem att utföra laboratorietester av alla misstänkta fall av WNV-infektion.
• Officiella veterinärer, privata veterinärer, hästägare, jakt- eller miljöorganisationer som deltar i rapporteringen av varje misstänkt fall till de behöriga veterinärmyndigheterna.
• Nationellt referenslaboratorium för arbovirus och andra specialiserade laboratorier som deltar i diagnostiseringen av WNV-infektion. NPHO rekommenderar hänvisning av prover till särskilda specialiserade laboratorier för testning.
• Medical Entomology Unit of the School of Public Health, University of West Attica: som är involverad i den myggövervakning som finansieras av NPHO.
• Hellenic Transplant Organisation, ansvarig för transplantationssäkerhetsåtgärder.
• Regioner (regionala folkhälso- och djurhälsomyndigheter) och kommuner, som arbetar med integrerad övervakning och kontroll av myggor, kommunikation och hälsofrämjande verksamhet för allmänheten samt med övervakning av hästdjur och fåglar på regional nivå.

Den största framgången med de åtgärder som genomförts i Grekland hänger samman med förbättringen av de epidemiologiska WNV-övervakningssystemen, som har förbättrat snabba insatser och relaterade folkhälsoåtgärder. Viktiga framgångsfaktorer för inrättandet och funktionen av lämpliga övervakningssystem och kontrollprogram i Grekland är: alla berörda parters starka engagemang, etablerade mekanismer för ett strukturerat sektorsövergripande samarbete och kommunikation (baserat på arbetsgrupper, kommittéer, nätverk, direkt interpersonell kommunikation), laboratorieexpertis och hög diagnostisk kapacitet, kostnadsfri diagnos för patienten i specialiserade laboratorier och drift av etablerade integrerade program för övervakning och kontroll av myggor i de flesta grekiska regioner.

Betydande begränsningar har att göra med WNV:s komplexa epidemiologi, som gör det svårt att förutsäga dess spridning och geografiska spridning. Hittills arbetar forskare på global och europeisk nivå med att förbättra riskbedömningsverktygen och kontrollåtgärdernas effektivitetsutvärdering, men osäkerheten är fortfarande stor. Strategier för övervakning och kontroll av myggor behöver dessutom ytterligare vägledning, standardisering och samordning i hela landet samt en mer flexibel rättslig ram för att övervinna vissa organisatoriska hinder (förseningar i upphandlingen), samtidigt som det också finns utmaningar när det gäller användningen av biocider (tillgänglighet, tillgång, begränsningar av användningen) på EU-nivå.

Det finns ingen kvantitativ uppskattning av den budget som avsatts för övervakningssystemet. De största kostnaderna för de epidemiologiska WNV-övervakningssystemen avser följande: i) mänskliga resurser för att genomföra övervakning av människor, djur och myggvektorer, ii) WNV-testning av människor, djur och myggor, iii) åtgärder för blodsäkerhet (t.ex. screening av blodgivning).

Fördelarna är en minimering av spridningen och spridningen av WNV, och därmed en minskning av antalet fall av människor och djur under varje överföringssäsong (minskad börda för WNV), genom snabb identifiering av fall av WNV-infektioner hos människor och djur, snabb registrering av fall på lokal, regional, nationell och europeisk nivå samt ett snabbt genomförande av riktade motåtgärder. Ökad effektivitet i övervakningsåtgärderna för WNV skulle också kunna leda till att testade bästa metoder antas av övervakningssystem för andra vektorburna sjukdomar.

NPHO ansvarar för övervakningen av infektionssjukdomar och genomför förstärkt WNV-övervakning hos människor sedan 2010. NPHO:s operativa WNV-övervakningsplan har hittills inte ingått i någon formell sjukdomsspecifik rättslig ram.

Utarbetandet av en formell rättslig ram för en mer samordnande struktur och planering av strategier för hantering av folkhälsa, djurhälsa och myggor på nationell, regional och lokal nivå skulle ha ett mervärde och är under övervägande.

Förebyggande åtgärder och insatser, inklusive övervakning av infektion med WNV hos människor, genomförs årligen sedan 2010 under smittsäsongerna (våren till hösten).

Övervakningsplan och andra förebyggande åtgärder och kontrollåtgärder har funnits sedan 2010 och är för närvarande i kraft under överföringssäsongerna. För närvarande finns det ingen fastställd livslängd för övervaknings- och förebyggande åtgärder. De kommer att genomföras på lång sikt, eftersom WNV säsongsmässigt cirkulerar i landet.

Danai Pervanidou

Head of the Vector-borne Diseases Department

Directorate for Epidemiological Surveillance and Intervention for Infectious Diseases

Hellenic National Public Health Organization

tel. +30 210 8899052

Email: d.pervanidou@keelpno.gr

Pervanidou D., m.fl., (2020). West Nile-virus hos människor, Grekland, 2018: det största årstidsbetingade antalet fall, nio år efter dess uppkomst i landet. Övervakning av euron, volym 25, utgåva 32.

NPHO, (2010–2020). Veckorapporter och årliga epidemiologiska rapporter.