Åtgärder för förebyggande och kontroll av infektion med West Nile-virus i Grekland

WNV överförs huvudsakligen genom bett av infekterade ”vanliga” myggor. De viktigaste reservoarvärdarna (dvs. värdar som inte upplever sjukdomssymtom när de smittas av patogenen) är fåglar, främst vilda. Myggorna blir infekterade genom att bita dem, medan infekterade människor inte längre kan överföra viruset och infektera andra myggor. Majoriteten (80%) av infekterade människor förblir asymtomatiska, nästan 20% presenterar milda symtom på ett virussyndrom och mindre än 1% presenterar allvarlig sjukdom med manifestationer i centrala nervsystemet, främst encefalit, meningit eller akut slapp förlamning. De allvarligaste manifestationerna drabbar vanligtvis personer över 50 år, personer med nedsatt immunförsvar och personer med redan existerande kroniska sjukdomar.

WNV-överföring är relaterad till interaktionerna mellan patogener, vektorer, ryggradsdjur och miljön. Klimatförändringar (särskilt milda vintrar, höga temperaturer på våren och försommaren samt nederbörd som orsakar översvämningar på sommaren) kan bidra till en ökad spridning av detta virus. Till exempel översteg antalet WNV-infektioner i Europa under det ovanligt varma året 2018 det kumulativa antalet rapporterade infektioner mellan 2010 och 2017 (Bakonyi och Haussig, 2020). Ökningen av temperaturerna och den relativa luftfuktigheten i framtiden kan bidra till en intensifierad spridning av vilda djur och växter i Grekland (Pervanidou et al., 2020), liksom spridningen av viruset norrut (Bakonyi och Haussig, 2020).

Huvudsyftet med initiativet för förstärkt övervakning är att i god tid genomföra riktade motåtgärder och förebyggande åtgärder för att ta itu med och hantera infektioner orsakade av WNV hos människor i Grekland. Med tanke på den förväntade säsongsmässiga förekomsten av infektionsfall är målet dessutom att stärka övervaknings- och insatskapaciteten även på medellång och lång sikt.

Den epidemiologiska övervakningen av WNV-infektionen, ett snabbt genomförande av lämpliga integrerade program för myggbekämpning och genomförandet av personliga skyddsåtgärder mot myggbett anses globalt sett vara de viktigaste åtgärderna för att förebygga denna sjukdom. I detta sammanhang anses hälso- och sjukvårdspersonalens vaksamhet och de lokala och nationella myndigheternas fortsatta medvetenhet vara avgörande.

Sedan 2010 genomför den grekiska nationella folkhälsomyndigheten (NPHO), i samarbete med andra nationella intressenter och regionala och lokala folkhälsomyndigheter, under varje myggcirkulationssäsong (vanligtvis från maj till november), en rad förebyggande och reaktiva folkhälsoåtgärder för hantering av WNV-infektion, särskilt ett förstärkt övervakningssystem för WNV-sjukdom hos människor. Som en del av rutinprocedurer som genomförs före början av varje WNV-säsong skickas informativt material av NPHO till alla vårdinrättningar och medicinska föreningar runt om i landet för att öka medvetenheten hos laboratorieexperter och kliniker om diagnosen WNV-infektion. NPHO uppmanar kliniker att utföra laboratorietester av alla misstänkta WNV-infektionsfall, som definieras som varje person med akut debut av neurologiska syndrom (encefalit, meningit eller myelit), liksom varje person med icke-neurologisk sjukdom men oförklarlig feber. NPHO rekommenderar att prover remitteras till särskilda specialiserade laboratorier för testning. NPHO:s avdelning för vektorburna sjukdomar (VBD) genomför aktiv laboratoriebaserad övervakning (dvs. insamling av data från laboratorierna initieras av NPHO) under hela överföringssäsongen, med daglig kommunikation med specialiserade laboratorier och daglig rapportering av diagnostiserade fall till NPHO. Laboratoriediagnostiken är kostnadsfri för patienter i dessa laboratorier och ersätts av NPHO. Blodsäkerhetsmyndigheterna (Hellenic National Blood Transfusion Center-EKEA) och samordningscentret för hemovigilans och övervakning av transfusion informerar NPHO om infektioner som diagnostiserats bland blodgivare som testats i drabbade områden. Nationella, regionala och kommunala myndigheter samt lokala hälso- och sjukvårdsenheter informeras omedelbart efter registrering av fall i ett område, och veckovisa övervakningsrapporter offentliggörs av NPHO.

Andra genomförda förebyggande åtgärder och motåtgärder är bland annat följande:

• Kommunikation och hälsofrämjande verksamhet för allmänheten. På nationell nivå sprids informationsmaterial (t.ex. broschyrer, broschyrer) till allmänheten om WNV-infektion och rekommenderade skyddsåtgärder mot myggbett via NPHO:s webbplats och distribueras till de regionala folkhälsomyndigheterna. Dessutom tillhandahålls informationsbroschyrer i berörda kommuner. Meddelanden, pressmeddelanden och publicerade veckovisa övervakningsrapporter informerar allmänheten om WNV:s spridning. TV-spot på myggskydd sänds under myggcirkulationsperioden. Vissa regionala och kommunala myndigheter genomför också andra kommunikationskampanjer för allmänheten (broschyrdistribution, evenemang och seminarier).
• Säkerhetsåtgärder för blodgivning genomförs i hela landet för blodgivare som bor i eller har besökt drabbade kommuner (dvs. kommuner med minst ett fall av WNV-infektion hos människa). Dessa åtgärder omfattar avstängning av blodgivare eller screening av donerat blod för WNV-RNA och hemoövervakning (dvs. övervakning av allvarliga negativa eller oväntade händelser eller reaktioner hos givare eller mottagare, epidemiologisk uppföljning av givare).
• Vektorövervakning som genomförs av nationella och regionala myndigheter. Regionala och kommunala myndigheter ansvarar för integrerade program för myggbekämpning, inklusive myggövervakning. NPHO genomför också ett aktivt vektorövervakningsprogram i olika delar av landet under varje myggcirkulationssäsong, inklusive testning av myggpooler för förekomst av WNV (system för tidig varning), i samarbete med University of West Attica, ministeriet för landsbygdsutveckling och livsmedel, regionala myndigheter och underleverantörer.
• Vektorkontrollverksamhet som genomförs av regionala och kommunala myndigheter (intensifierad myggkontroll genomförs i drabbade områden).
• WNF-övervakning (West Nile Fever) av hästar och fåglar Sedan 2010 har ett WNF-specifikt övervakningsprogram genomförts av djurhälsoskäl, under samordning av ministeriet för landsbygdsutveckling och livsmedel i samarbete med de regionala och lokala veterinärmyndigheterna och relevanta statliga laboratorier. WNF:s övervakningsprogram för djur omfattar följande: aktiv periodisk serologisk undersökning av hästar från maj till september, Aktiv klinisk övervakning av hästar i närheten av bekräftade fall hos människor och djur. Aktiv övervakning av populationer av vilda fåglar genom fångst och provtagning i utvalda områden. och passiv övervakning (där laboratorierna inleder överföring av uppgifterna till hälsoavdelningen) av WNF hos hästar (året runt), hos vilda fåglar och tamfåglar (genom provtagning av döda eller sjuka fåglar) och hos andra tamdjur (t.ex. tama rovdjur) som är känsliga för West Nile-virus.

Flera förvaltningar och institutioner är involverade i förebyggandet och kontrollen av WNV i Grekland på nationell nivå. Bland de viktigaste nationella intressenterna märks följande: i) Hälsoministeriet (MoH), med dess sektorsövergripande nationella kommitté för förebyggande och hantering av tropiska sjukdomar, ii) den grekiska nationella folkhälsoorganisationen (NPHO), iii) de nationella blodsäkerhetsmyndigheterna och iv) ministeriet för landsbygdsutveckling och livsmedel.

I detta sammanhang ansvarar hälsoministeriet och dess nationella kommitté för förebyggande och hantering av tropiska sjukdomar för utvecklingen av hälsopolitiken, även med anknytning till vilda djur och växter, genom lagstiftning, cirkulär om vektorkontroll och samråd om behandling av myggbekämpning i nödsituationer.

NPHO utför förstärkt övervakning av WNV-sjukdom hos människor genom att öka medvetenheten hos kliniker och läkare om diagnos av WNV-infektion, aktiv laboratoriebaserad övervakning under hela överföringssäsongen (dagligt kommunikationsmönster med referenslaboratorier/specialiserade laboratorier), fallutredning, omedelbar uppdatering av nationella och regionala och lokala intressenter om de diagnostiserade fallen, stöd till laboratoriediagnoskapaciteten (finansiering av det nationella referenslaboratoriet och andra specialiserade diagnoslaboratorier för kostnadsfri diagnos för patienten) samt kommunikations- och hälsofrämjande åtgärder för allmänheten, riskbedömning och myggövervakning.

De nationella blodsäkerhetsmyndigheterna genomför blodsäkerhetsåtgärder för att skydda blodgivning mot WNV-infektion. Hellenic National Blood Transfusion Center-EKEA genomför rikstäckande blodsäkerhetsåtgärder för blodgivare som bor eller har besökt drabbade kommuner. Samordningscentrumet för blodövervakning och transfusionsövervakning vid NPHO utfärdar riktlinjer för blodövervakning. Samtidigt rådfrågades en intersektionell arbetsgrupp för fastställande av drabbade områden med vektorburna sjukdomar (inom ramen för hälsoministeriets nationella kommitté för förebyggande och hantering av tropiska sjukdomar) om karakterisering och fastställande av WNV-drabbade områden (där blodsäkerhetsåtgärder genomförs).

Ministeriet för landsbygdsutveckling och livsmedel är den centrala behöriga myndigheten för genomförandet av den nationella övervakningen av vilda djur och växter inom ramen för nationella djurhälsomyndigheter (djurhälsopolitik, övervakning av hästar och fåglar). Dess Benaki Phytopathological Institute utför myggövervakningsprogram.

Andra organisationer eller enheter som bidrar till övervakningssystemets funktion är

• Läkare, kliniker och laboratorieexperter som är involverade i falldiagnos och fallhantering. NPHO uppmanar dem att utföra laboratorietester av alla misstänkta fall av WNV-infektion.
• Officiella veterinärer, privata veterinärer, hästägare, jakt- eller miljöorganisationer som rapporterar varje misstänkt fall till de behöriga veterinärmyndigheterna.
• Nationellt referenslaboratorium för arbovirus och andra specialiserade laboratorier som deltar i diagnostiseringen av WNV-infektion. NPHO rekommenderar att prover remitteras till särskilda specialiserade laboratorier för testning.
• Enheten för medicinsk entomologi vid folkhälsohögskolan, University of West Attica: som deltar i den myggövervakning som finansieras av NPHO.
• Hellenic Transplant Organisation, ansvarig för transplantationssäkerhetsåtgärder.
• Regioner (regionala folkhälso- och djurhälsomyndigheter) och kommuner som arbetar med integrerad övervakning och kontroll av myggor, kommunikation och hälsofrämjande verksamhet för allmänheten samt med övervakning av hästdjur och fåglar på regional nivå.

Den största framgången med de åtgärder som genomförts i Grekland hänger samman med förbättringen av de epidemiologiska övervakningssystemen för vilda djur och växter som har förbättrat snabba insatser och relaterade folkhälsoåtgärder. Viktiga framgångsfaktorer för inrättandet och funktionen av lämpliga övervakningssystem och kontrollprogram i Grekland är följande: ett starkt engagemang från alla berörda parter, etablerade mekanismer för strukturerat sektorsövergripande samarbete och kommunikation (baserat på arbetsgrupper, kommittéer, nätverk, direkt interpersonell kommunikation), laboratorieexpertis och hög diagnostisk kapacitet, kostnadsfri diagnos för patienten i specialiserade laboratorier och drift av etablerade integrerade program för övervakning och kontroll av myggor i de flesta grekiska regioner.

Stora begränsningar har att göra med WNV:s komplexa epidemiologi, som gör dess spridning och geografiska spridning svår att förutsäga. Hittills arbetar forskare på global och europeisk nivå med att förbättra verktygen för riskbedömning och utvärdering av kontrollåtgärdernas effektivitet, men osäkerheten är fortfarande stor. Dessutom behöver strategier för övervakning och kontroll av myggor ytterligare vägledning, standardisering och samordning i hela landet samt en mer flexibel rättslig ram för att övervinna vissa organisatoriska hinder (förseningar i upphandlingen), medan det också finns utmaningar när det gäller användningen av biocider (tillgänglighet, tillgång, begränsningar av användningen) på EU-nivå.

Det finns ingen kvantitativ uppskattning av den budget som avsatts för övervakningssystemet. De största kostnaderna för de epidemiologiska övervakningssystemen för vilda djur och växter avser följande: i) personalresurser för att genomföra övervakning av människor, djur och myggvektorer, ii) testning av WNV hos människor, djur och myggor, iii) blodsäkerhetsåtgärder (t.ex. screening av blodgivning).

Fördelarna är en minimering av spridningen och spridningen av WNV, och därmed en minskning av antalet fall hos människor och djur under varje sändningssäsong (minskad WNV-börda), genom snabb identifiering av fall av WNV-infektion hos människor och djur, snabb registrering av fall på lokal, regional, nationell och europeisk nivå samt ett snabbt genomförande av riktade motåtgärder. Ökad effektivitet i övervakningsåtgärderna för vilda djur och växter skulle också kunna leda till att beprövad bästa praxis antas genom övervakningssystem för andra vektorburna sjukdomar.

NPHO ansvarar för övervakningen av infektionssjukdomar och genomför sedan 2010 förstärkt övervakning av vilda djur och växter hos människor. NPHO:s operativa övervakningsplan för WNV har hittills inte ingått i någon formell sjukdomsspecifik rättslig ram.

Utarbetandet av en formell lagstiftningsram för en mer samordnad struktur och planering av strategier för hantering av folkhälsa, djurhälsa och myggor på nationell, regional och lokal nivå skulle ha ett mervärde och är under övervägande.

Förebyggande åtgärder och insatser, inklusive övervakning av infektion med WNV hos människor, genomförs årligen sedan 2010, under smittoperioderna (våren till hösten).

Övervakningsplan och andra förebyggande åtgärder och kontrollåtgärder har funnits sedan 2010 och är för närvarande i kraft under sändningssäsongerna. För närvarande finns det ingen fastställd livstid för övervaknings- och förebyggande åtgärder. De kommer att genomföras på lång sikt, eftersom WNV cirkulerar säsongsvis i landet.

Danai Pervanidou

Head of the Vector-borne Diseases Department

Directorate for Epidemiological Surveillance and Intervention for Infectious Diseases

Hellenic National Public Health Organization

tel. +30 210 8899052

Email: d.pervanidou@keelpno.gr

Pervanidou D., et al., (2020). West Nile-virus hos människor, Grekland, 2018: Det största antalet fall per säsong, nio år efter dess uppkomst i landet. Euroövervakning, volym 25, utgåva 32.

NPHO (2010–2020). Veckovisa och årliga epidemiologiska rapporter.