Fransa'da yerel dang bulaşma riskini azaltmak

Dang en sık ateşli bir hastalığa yol açar, ancak ciddi formlar iç kanama veya organ bozukluğu ve ölümü içerir. Avrupa'da dang, esas olarak dang hastalığı olan insanlarla (çoğunlukla yurtdışından seyahat edenler) beslendikten sonra enfekte olan Aedes albopictus sivrisineklerinin ısırmasıyla insanlar arasında bulaşır. Otokton bulaşma daha sonra Aedes albopictus sivrisineğinin kurulduğu ve iklim koşullarının bulaşma için elverişli olduğu bölgelerde meydana gelebilir (Jourdainve ark., 2020). İklimsel ve çevresel koşulların vektör sisteminin verimliliği, vektör yoğunluğu ve konak vektör kontakları üzerinde büyük bir etkisi vardır (Reinholdve ark., 2018). İklim değişikliği, Aedes albopictus'un daha önce endemik olmadığı, sivrisinek ve virüs bulaşması için daha uygun olduğu Avrupa'nın çeşitli bölgelerinde koşulları sağlıyor.

Aedes albopictus 2004 yılından bu yana Güney Fransa'da kurulmuştur. 2022'de, Fransız anakara idari bölgelerinin 96'sından 67'si(bölgeler)sivrisineklerin varlığını kaydetmiştir (buradaki haritaya bakın). AB ülkeleri arasında Fransa, kaydedilen en yüksek dang salgını ve otokton vaka sayısına sahiptir (yani, hastalığın başlamasından iki hafta önce seyahat öyküsü olmayan vakalar). 2010-2021 yılları arasında, Fransa'da 19 ayrı olaydan yerel bulaşmadan toplam 48 dang vakası kaydedildi. Bununla birlikte, 2022 gelişmiş gözetim sezonunda, yerel bulaşmadan kaynaklanan 65 dang vakası kaydedildi. İthal edilen vaka sayısında paralel bir artış olmamıştır. 2022'de hem ilkbahar hem de yaz, dang virüsünün vektör aktivitesini ve bulaşma etkinliğini destekleyen yüksek sıcaklıklarla karakterize edildi (Cochetve ark., 2022).

Vektör aktivite mevsimi boyunca daha sıcak sıcaklığın etkilerine ek olarak, konutun etrafındaki ormanlık alanların varlığının otokton arbovirüs bulaşma riskini artırdığı bulunmuştur (Jourdainve ark., 2020). 2022'de yerel olarak bulaşan dokuz dang humması vakasının tümü, nispeten yüksek nüfus yoğunluğunun Aedes albopictus için uygun koşullar sağlayan bahçelerin ve yeşil alanların varlığıyla birleştirildiği Fransa'nın güneyindeki banliyö yerleşim alanlarında kaydedildi. Ek olarak, sivrisinekler esas olarak gündüz saatlerinde aktiftir ve bu da insanların ısırıklara maruz kalmasını artırır (Cochetve ark., 2022).

2022'deki en büyük dang bulaşma olayı ve Avrupa'da şimdiye kadar belgelenen en büyük olay, tek bir iletim zincirine ait sırasıyla 23 ve 11 vakanın tespit edildiği Saint-Jeannet ve Gattières (Güneydoğu Fransa'daki Alpes-Maritimes département) belediyelerinde meydana geldi (Cochetve ark., 2022). 2010 ve 2022 yılları arasında otokton vakalarının Fransa genelinde Akdeniz bölgelerinden batıya ve kuzeye coğrafi olarak yayılması, Aedes albopictus tarafından yeni bölgelerin sömürgeleştirilmesini yansıtırken, 2022 iklim anomalisi, iklim değişikliğinin dang humması bulaşması için elverişli koşullar üzerindeki etkisini göstermektedir.

Avrupa'da dang için spesifik bir antiviral ilaç tedavisi veya önerilen aşı yoktur (Jourdainve ark., 2020), çünkü mevcut aşılar zaten dang enfeksiyonu geçirmiş olanlar için uygundur, bu nedenle daha yüksek dang insidansı olan bölgeler için daha uygundur. Bu, etkili hastalık izleme ve bulaşmanın önlenmesi ihtiyacını vurgulamaktadır.

Gelişmiş gözetimin amacı, ithal ve yerli vakaları mümkün olan en kısa sürede tespit etmek ve enfeksiyon bulaşma riskini azaltmak için halk sağlığı müdahalelerini tasarlamak ve uygulamaktır. Bu, aşağıdaki hedefleri içerir:

• Hem sağlık çalışanlarının hem de halkın bilinçlendirilmesi;
• Dang vakalarının sistematik testler ve sağlık yetkililerine derhal bildirilmesi, büyük laboratuvar platformları veritabanı araması ve epidemiyolojik araştırmalar yoluyla tespit edilmesi;
• Her viraemik vaka etrafında entomolojik inceleme ve etkili vektör kontrolü;
• İnsan Kaynaklı Maddelerin Uygulanması (SoHO) güvenliği.

Fransa'da 2006 yılından bu yana, her yıl Fransa'da chikungunya ve dang hummasının yayılmasını önlemek için ulusal bir strateji uygulanmaktadır; Zika virüsü 2016 yılında ortaya çıktı. İzleme sistemi, insan ve entomolojik izlemeyi önleme ve kontrol önlemleriyle birleştirir. Risk, sivrisineğin varlığına ve otokton vakaların ortaya çıkmasına göre değerlendirilir.

Dang, tanınabilir bir hastalıktır. Bu, klinisyenlerin ve biyologların doğrulanmış veya muhtemel dang humması vakalarını Bölgesel Sağlık Ajansına bildirmeleri gerektiği anlamına gelir. Raporun onaylanmasından sonra, Bölgesel Sağlık Ajansı bilgileri Halk Sağlığı Fransa'ya iletir. Etkilenen bireyler tarafından sağlanan sosyodemografik, klinik (semptomlar, semptomların başlangıç tarihi), biyolojik ve epidemiyolojik (büyükşehir Fransa dışına seyahat, büyükşehir Fransa'ya dönüş tarihi) veriler, vakaları, viral bir bulaşma bölgesinde kalma sürelerini ve kandaki virüs varlığı sürelerini, yani viremiyi tanımlamayı mümkün kılar (Terrienve ark., 2019). Buna ek olarak, Santé publique France Bölge Ofisleri, doktorlar veya laboratuvarlar tarafından doğrudan bildirilmeyen vakaları belirlemek için ülke çapında bir laboratuvar ağında yürütülen günlük arbovirüs tanı testlerini gözden geçirmektedir.

Her yıl, bölgesel sağlık yetkilileri, dang, chikungunya ve Zika vakalarının teşhisi ve raporlanması konusunda sağlık çalışanlarını hedefleyen farkındalık kampanyalarıyla gelişmiş gözetim dönemini başlatmaktadır. Bu, e-posta, web seminerleri ve basın bültenleri yoluyla bilgi sağlamayı içerir.

İthal veya otokton olsun, her vaka için epidemiyolojik araştırmalar yapılır. Yerli dang vakalarında, yerel bir iletim olayının ilk vakasının ulusal arbovirüs referans merkezi tarafından onaylanması istenir. Bunu, belediyelerin katılımı ile bölgesel sağlık yetkilileri ve Santé publique France Bölge Ofisleri tarafından aktif vaka araması izlemektedir. Bu, kapıdan kapıya anketleri (150m ila 250 m yarıçap alanı içinde) ve şüpheli vakalar için parmak ucu kan örneklemesini içerir. Bu, nüfus yoğunluğuna bağlı olarak 1000 haneyi kapsayabilir. Nüfus yoğunluğunun yüksek olduğu yerlerde, bilgiler posta kutularına veya apartman binalarının ortak alanlarında poster olarak teslim edilebilir.  

Entomolojik ekipler, viraemik dang vakalarının (ithal veya otokton) yaşadığı veya çalıştığı yerleri ve gerekirse, enfekte kişilerin semptomların başlamasından 2 ila 7 gün sonra ziyaret etmiş olabileceği diğer yerleri araştırır. Bu kontrol önlemleri, enfeksiyöz dönemde vakanın uğrak yeri çevresinde 150 ila 200 metrelik bir çevre içinde üreme alanlarının tahrip edilmesini ve gerekirse hedefli larvisit ve / veya yetişkin ilacı tedavilerini içerir (Terrienve ark., 2019).

Bir diğer adım da bölge sağlık yetkililerinin dang hastalığının önlenmesi ve raporlanması konusunda iletim alanındaki (e-postalar ve telefon görüşmeleri yoluyla) klinisyenler, genel sağlık pratisyenleri ve eczacılar arasında bilgi ve farkındalık yaratmasıdır. Sakinler için, hükümet tarafından alınan enfeksiyon riski, hastalık belirtileri ve kontrol önlemleri ve sivrisinek üremesini en aza indirmek için pratik ipuçları hakkında bilgi veren bir basın açıklaması yayınlanmaktadır.

Epidemiyolojik gözetim bölgesel düzeyde Bölgesel Sağlık Otoriteleri ve Santé publique France bölge ofisleri tarafından gerçekleştirilir. Ayrıca, bu arbovirüslerin tanısını koyan bir laboratuvar ağına ve Ulusal Arbovirüs Referans Merkezi'ne (CNR) dayanmaktadır. Santé publique France ulusal düzeyde epidemiyolojik gözetimi koordine etmektedir. Entomolojik gözetim ve sivrisinek kontrol müdahaleleri sivrisinek kontrol operatörleri tarafından gerçekleştirilir. Bireysel sağlık pratisyenlerinin katılımı, hastalığın uygun teşhisini ve raporlanmasını sağlamak için çok önemlidir.

Fransız dang gözetim sistemi, otokton iletimi tespit etmek için yeterince hassas ve yayılmalarını sınırlamak için yeterince verimli görünmektedir (Terrienve ark., 2019; Cochet ve ark., 2022). Başlangıçta, her şüpheli vaka için laboratuvar sonuçlarını beklemeden entomolojik araştırmalar ve vektör kontrol önlemleri uygulandı. Bununla birlikte, bu şüpheli vakaların çoğu dang ve diğer arbovirüsler için negatif test edildi, bu nedenle uygulanan önlemler gereksizdi. Verimliliği artırmak için, çabalar laboratuvar onayını hızlandırmaya odaklandı.

İthal edilen vakaların yerel sağlık yetkililerine uzun süredir bildirilmesinin gecikmesi, Güney Fransa'da dang ve chikungunya'nın otokton iletimi için ana itici güç olarak tanımlanmıştır (Jourdainve ark., 2020).  Vakaların tanımlanmasındaki gecikmeyi azaltmaya yönelik eylemler arasında, tıp doktorlarının ve mikrobiyologların hızlı bildirimin önemi konusunda duyarlılaştırılması ve ülke çapında özel laboratuvarlar tarafından biyolojik sonuçların iletilmesi için son tarihleri iyileştirerek laboratuvar yakalamasının güçlendirilmesi yeralmaktadır (Terrien ve ark., 2019).

Fransız dang gözetim sisteminin sürdürülmesi, kilit paydaşların katılımını ve katılımını gerektirir. Bu, (i) raporlama laboratuvarları ağının konsolidasyonunu içerir; (ii) özellikle hastalar COVID-19 testi negatif çıkarsa, solunum semptomları olmadan grip benzeri hastalık için tıbbi konsültasyon alma konusunda hastalar arasında farkındalık yaratmak; ve (iii) sağlık profesyonellerinin arboviral hastalıkların teşhisine ve raporlanmasına yönlendirilmesi (Terrienve ark., 2019; Cochet ve ark., 2022). Buna ek olarak, gözetim faaliyetleri, genel halkı sivrisinek üreme alanlarını azaltmaya teşvik ederek ve sivrisinek ısırıklarını önleme araçları konusunda gezginler arasında farkındalık yaratarak desteklenmelidir (Terrienve ark., 2019).

Otokton bir vakayı takip eden kapıdan kapıya anketler, ekipler durumu açıkladığı, soruları cevapladığı ve güvence sağladığı için genellikle sakinler tarafından çok takdir edilmektedir. Tespit edilen yerli dang vakaları durumunda farkındalık kampanyaları için, sağlık uzmanlarıyla doğrudan temasın iyi çalıştığı bulunmuştur. Bireysel toplulukları hedeflemek, NUTS3 düzeyindeki bilgi kampanyalarından daha etkilidir.

Dang için belirli bir nicel maliyet tahmini henüz mevcut değildir. Kapsamlı küresel veritabanı InvaCost ⁇ kullanılarak Fransa'daki yabancı türlerin biyolojik istilalarının ekonomik maliyetlerinin değerlendirilmesi,Fransa'nın istilacı türlerden kaynaklanan en yüksek tahmini ekonomik maliyetlerle Avrupa ülkeleri (AEA-38) sıralamasında lider olduğunu göstermektedir (Manfrini ve ark., 2021). Aedes sivrisinekleri, 1993 ve 2018 yılları arasında tüm maliyetlerin% 36'sından veya en az 410 milyon Euro'dan sorumludur (yalnızca kayıtlı maliyetler). Toplam maliyetler arasında, sağlık sektörü için maliyetler en büyük payı (% 25) almaktadır. Maliyetlerin çoğunluğu (% 79) sağlığa verilen zarardan kaynaklanmaktadır; bir azınlık (% 13) vektör kontrolü ile ilişkilidir (Manfrinive ark., 2021).

Gözetim sisteminin kurtarılan hayatlar ve enfeksiyon azaltma açısından yararları hakkında nicel tahminler yoktur. Bununla birlikte, sürveyans sisteminin, vakaların erken tespiti nedeniyle yerel dang bulaşma riskini önemli ölçüde azaltması beklenmektedir.

Fransa'daki gözetim sistemini düzenleyen ulusal yasal çerçeve, aşağıdakileri amaçlayan çeşitli yasalardan oluşmaktadır:

• sivrisinek kaynaklı hastalıkların önlenmesi için müdahale çerçevesini belirtin (arbovirüsler), yani dang, Zika, chikungunya, sarı humma, Batı Nil virüsü (Talimatn° DGS/VSS1/2019/258 du 12 décembre 2019)
• Sivrisinekler tarafından bulaşan insan hastalıkları (Aedes,Anopheles ve Culex)ile ilgili gözetim, tespit ve anket müdahaleleri, tedavileri ve ilgili faaliyetlerin yöntemlerini düzenlemek (Arrêtédu 23 juillet 2019)
• Entomolojik gözetim, böceklerin ve hastalıkların tespiti ve araştırılması için müdahaleler ve tedavi uygulayabilecek kuruluşların akreditasyonunu sağlayın (Arrêtédu 23 juillet 2019)
• Böcekler tarafından bulaşan vektör kaynaklı hastalıkları önlemek için önlemlerin uygulanması için yasal dayanak oluşturmak (Décret2019-258 du 29 mars 2019⁇ application tr 2020)

Fransız arbovirüs gözetim sistemi, 2006 yılından bu yana Fransa'da konuşlandırılmıştır. Gelişmiş gözetim 2006 yılından bu yana Mayıs ve Kasım ayları arasında uygulanmaktadır.

Gelişmiş gözetim, Aedes albopictus sivrisinek mevsimine karşılık gelen Mayıs ve Kasım ayları arasında her yıl uygulanmaktadır.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. ve ark. (2022). Anakara Fransa'da otokton dang, 2022: Coğrafi genişleme ve insidans artışı. Eurosurveillance 27(44), 03/Kas/2022

Jourdain, F. ve ark. (2020). İthalattan otokton şanzımana: ılıman bir alanda chikungunya ve dang ortaya çıkması sürücüleri. PLOS İhmal Edilen Tropikal Hastalıklar

Manfrini, E., ve diğ.(2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en France (İngilizce). Sentez à l ⁇ intention des décideurs. Kategori: Paris, Fransa

Terrien, E. Et al (2019). (İngilizce) Gözetleme du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Bülten épidémiologique hebdomadaire N° 19-20 - 9 Temmuz 2019