Snížení rizika lokálního přenosu horečky dengue ve Francii

Dengue většinou vede k horečnatému onemocnění, ale závažné formy zahrnují vnitřní krvácení nebo poškození orgánů a smrt. V Evropě se horečka dengue přenáší především mezi lidmi kousnutím komárů Aedes albopictus, kteří se nakazí po krmení lidí (zejména těch, kteří cestují ze zahraničí), kteří mají horečku dengue. Autochtonní přenos se pak může vyskytnout v oblastech, kde se vyskytuje komár Aedes albopictus a kde jsou pro přenos příznivé klimatické podmínky (Jourdain et al., 2020). Klimatické a environmentální podmínky mají významný dopad na účinnost vektorového systému, hustotu vektorů a kontakty mezi hostitelem a vektorem (Reinhold et al., 2018). Změna klimatu vytváří podmínky v několika regionech Evropy, kde Aedes albopictus dosud nebyl endemický, vhodnější pro komáry a přenos viru.

Aedes albopictus se v jižní Francii vyskytuje od roku 2004. V roce 2022 zaznamenalo přítomnost komára 67 z 96 francouzských pevninských správních obvodů(departementů)(viz mapa zde). Ze zemí EU zaznamenává Francie nejvyšší počet ohnisek horečky dengue a autochtonních případů (tj. případů bez cestovní anamnézy dva týdny před nástupem nákazy). V letech 2010–2021 bylo ve Francii zaznamenáno celkem 48 případů horečky dengue z místního přenosu v 19 oddělených případech. Během období posíleného dohledu v roce 2022 však bylo zaznamenáno 65 případů horečky dengue pocházejících z místního přenosu. K žádnému souběžnému nárůstu počtu dovezených případů nedošlo. V roce 2022 se jaro i léto vyznačovaly vysokými teplotami, které podporovaly aktivitu vektorů a účinnost přenosu viru dengue (Cochet et al., 2022).

Kromě účinků vyšších teplot během období aktivity vektorů bylo zjištěno, že přítomnost zalesněných oblastí v okolí místa bydliště případů zvyšuje riziko autochtonního přenosu arboviru (Jourdain et al., 2020). Všech devět místních přenosů horečky dengue v roce 2022 bylo zaznamenáno v příměstských obytných oblastech na jihu Francie, kde je poměrně vysoká hustota obyvatelstva kombinována s přítomností zahrad a zelených ploch poskytujících vhodné podmínky pro Aedes albopictus. Kromě toho jsou komáři aktivní hlavně za denního světla, což zvyšuje expozici člověka kousnutím (Cochet et al., 2022).

K největšímu přenosu horečky dengue v roce 2022 – a dosud největšímu zdokumentovanému přenosu v Evropě – došlo v obcích Saint-Jeannet a Gattières (departement Alpes-Maritimes v jihovýchodní Francii), kde bylo zjištěno 23 a 11 případů patřících do jediného řetězce přenosu (Cochet a kol., 2022). Zeměpisné rozšíření autochtonních případů po celé Francii mezi lety 2010 a 2022 od středomořských oblastí na západě a severu odráží kolonizaci nových území Aedes albopictus, zatímco klimatická anomálie z roku 2022 naznačuje dopad změny klimatu na podmínky příznivé pro přenos horečky dengue.

V Evropě neexistuje žádná specifická antivirová léčba ani doporučená vakcína proti horečce dengue (Jourdain et al., 2020), protože dostupné vakcíny jsou vhodné pro ty, kteří již infekci dengue prodělali, a proto jsou vhodnější pro regiony s vyšší incidencí horečky dengue. To zdůrazňuje potřebu účinného sledování nemocí a prevence přenosu.

Cílem posíleného dohledu je co nejdříve odhalit dovezené a autochtonní případy a navrhnout a provést zásahy v oblasti veřejného zdraví s cílem snížit riziko přenosu infekce. To zahrnuje tyto cíle:

• zvýšení informovanosti jak zdravotnických pracovníků, tak široké veřejnosti,
• odhalování případů horečky dengue prostřednictvím systematického testování a okamžitého oznámení zdravotnickým orgánům, vyhledávání v databázích hlavních laboratorních platforem a epidemiologických šetření;
• Entomologické vyšetření každého viremického případu a účinná kontrola vektorů;
• Uplatňování bezpečnosti látek lidského původu (SoHO).

V metropolitní Francii je od roku 2006 každoročně prováděna národní strategie prevence šíření chikungunya a horečky dengue ve Francii; virus Zika je zahrnut od roku 2016 . Monitorovací systém kombinuje lidské a entomologické monitorování s preventivními a kontrolními opatřeními. Riziko se posuzuje podle přítomnosti komára a výskytu autochtonního případu (autochtonních případů).

Horečka dengue je onemocnění podléhající hlášení. To znamená, že kliničtí lékaři a biologové by měli hlásit všechny potvrzené nebo pravděpodobné případy horečky dengue své regionální zdravotní agentuře. Po potvrzení zprávy předá regionální zdravotnická agentura informace francouzskému veřejnému zdraví. Sociodemografické, klinické (příznaky, datum nástupu příznaků), biologické a epidemiologické (cesta mimo metropolitní Francii, datum návratu do metropolitní Francie) údaje poskytnuté dotčenými osobami umožňují popsat případy, dobu jejich pobytu v zóně přenosu viru a dobu jejich přítomnosti viru v krvi, tj. virémii (Terrien et al., 2019). Santé publique France Regional Offices navíc denně přezkoumává diagnostické testy na arboviry prováděné v celostátní síti laboratoří s cílem identifikovat případy, které nebyly přímo hlášeny lékaři nebo laboratořemi.

Regionální zdravotnické orgánykaždoročně zahajují období posíleného dohledu osvětovými kampaněmi zaměřenými na zdravotnické pracovníky, pokud jde o diagnostiku a hlášení případů horečky dengue, ale také případů chikungunya a Zika. To zahrnuje poskytování informací prostřednictvím e-mailu, webinářů nebo tiskových zpráv.

Epidemiologická šetření se provádějí pro každý případ, ať už dovážený nebo autochtonní. V případě autochtonních případů horečky dengue se požaduje potvrzení prvního případu místní přenosové události národním referenčním centrem pro arboviry. Následuje aktivní vyhledávání případů regionálními zdravotnickými orgány a regionálními úřady Santé publique Francese zapojením obcí. To zahrnuje průzkumy ode dveří ke dveřím (v okruhu 150 m až 250 m) a odběr krve konečky prstů u podezřelých případů. To může pokrývat až 1000 domácností v závislosti na hustotě obyvatelstva. V lokalitách s vysokou hustotou obyvatelstva mohou být informace doručeny do poštovních schránek nebo jako plakáty ve společných prostorách bytových domů.

Entomologické týmy zkoumají místa, kde žijí nebo pracují případy virové horečky dengue (dovezené nebo autochtonní), a v případě potřeby další místa, která infikované osoby mohly navštívit mezi 2 až 7 dny po nástupu příznaků. Tato kontrolní opatření zahrnují zničení míst rozmnožování a v případě potřeby cílené ošetření larvicidy a/nebo adulticidy v okruhu 150 až 200 metrů kolem míst navštěvovaných případem během infekčního období (Terrien et al., 2019).

Dalším krokem je zvyšování informovanosti a povědomí regionálních zdravotnických orgánů mezi klinickými lékaři, praktickými lékaři a lékárníky v oblasti přenosu (prostřednictvím e-mailů a telefonních hovorů) o prevenci a hlášení horečky dengue. Pro obyvatele je vydána tisková zpráva, která informuje o riziku infekce, příznacích onemocnění a kontrolních opatřeních, která vláda přijímá, a praktických tipech pro minimalizaci reprodukce komárů.

Epidemiologický dozor zajišťují na regionální úrovni regionální zdravotnické orgány a regionální kanceláře Santé publique France. Vychází také ze sítě laboratoří provádějících diagnostiku těchto arbovirů a z Národního referenčního centra pro arboviry (CNR). Santé publique France koordinuje tento epidemiologický dozor na vnitrostátní úrovni. Entomologický dozor, stejně jako zásahy proti komárům, provádějí provozovatelé komárů. Zapojení jednotlivých zdravotnických pracovníků má zásadní význam pro zajištění vhodné diagnózy a hlášení onemocnění.

Francouzskýsystém sledování horečky dengue se zdá být dostatečně citlivý na detekci autochtonního přenosu a dostatečně účinný na omezení jejich šíření (Terrien et al., 2019; Cochet a kol., 2022).

Zpočátku byly u každého podezřelého případu provedeny entomologické průzkumy a opatření pro kontrolu vektorů, aniž by se čekalo na laboratorní výsledky. Většina těchto podezřelých případů však byla negativních na horečku dengue a další arboviry, a proto byla zavedená opatření zbytečná. V zájmu zvýšení účinnosti se úsilí soustředilo na urychlení laboratorního potvrzení.

Za hlavní příčinu autochtonního přenosu horečky dengue a chikungunya v jižní Francii bylo označeno dlouhé zpoždění při podávání zpráv o dovážených případech místním zdravotnickým orgánům (Jourdain et al., 2020).  Kromě posílení dohánění laboratoří zlepšením lhůt pro sdělování biologických výsledků celostátními soukromými laboratořemi byla provedena opatření ke snížení zpoždění při identifikaci případů prostřednictvím senzibilizace lékařů a mikrobiologů ohledně významu rychlého oznamování (Terrien et al., 2019).

Zajištěná udržitelnost dohledu nad francouzskou horečkou dengue vyžaduje podporu zapojení hlavních zúčastněných stran prostřednictvím: i) konsolidace sítě ohlašovacích laboratoří; ii) zvyšování informovanosti pacientů s cílem vyhledat lékařskou konzultaci ohledně onemocnění podobného chřipce bez respiračních příznaků, zejména pokud mají pacienti negativní test na COVID-19; a iii) orientace zdravotnických pracovníků na diagnostiku a hlášení arbovirálních onemocnění (Terrien et al., 2019; Cochet a kol., 2022). Kromě toho musí být činnosti dohledu bezpodmínečně doplněny podporou široké veřejnosti, aby omezila místa rozmnožování komárů, a zvyšováním povědomí mezi cestujícími o způsobech prevence kousnutí komáry (Terrien et al., 2019).

Průzkumy od dveří ke dveřím po autochtonním případu jsou obecně velmi oceňovány obyvateli, protože týmy vysvětlují situaci, odpovídají na otázky a poskytují ujištění. U osvětových kampaní v případě zjištěných autochtonních případů horečky dengue bylo zjištěno, že přímý kontakt se zdravotnickými pracovníky funguje dobře. Cílení na jednotlivé komunity je účinnější než informační kampaně na úrovni NUTS3.

Zatím nejsou k dispozici žádné konkrétní kvantitativní odhady nákladů na horečku dengue. Posouzení hospodářských nákladů biologických invazí cizích druhů ve Francii – s využitím komplexní globální databáze InvaCost – ukazuje, že Francie je v čele evropských zemí (EEA-38) s nejvyššími odhadovanými hospodářskými náklady vyplývajícími z invazivních druhů (Manfrini et al., 2021). Aedes komáři jsou zodpovědní za 36 % všech nákladů nebo alespoň 410 milionů EUR v letech 1993 až 2018 (pouze zaznamenané náklady). Z celkových nákladů mají největší podíl náklady na zdravotnictví (25 %). Většina nákladů (79 %) pochází ze škod na zdraví; menšina (13 %) je spojena s kontrolou vektorů (Manfriniet al., 2021).

Neexistují žádné kvantitativní odhady přínosů systému dozoru z hlediska záchrany životů a snížení počtu infekcí. Očekává se však, že systém dozoru výrazně sníží riziko místního přenosu horečky dengue, a to díky včasnému odhalení případů.

Vnitrostátní právní rámec, který upravuje systém sledování ve Francii, se skládá z několika právních předpisů, jejichž cílem je:

• upřesnit intervenční rámec pro prevenci nemocí přenášených komáry (arboviry), tj. dengue, Zika, chikungunya, žlutá zimnice, virus západonilské horečky (pokynč. DGS/VSS1/2019/258 ze dne 12. prosince 2019)
• upravit způsoby zásahů, léčby a souvisejících činností v oblasti dozoru, detekce a průzkumu, pokud jde o lidské nemoci přenášené komáry (Aedes,Anopheles a Culex)(Arrêté du 23 juillet 2019)
• urovnat akreditaci organizací, které mohou provádět entomologický dozor, zásahy pro detekci a vyhledávání hmyzu a chorob a léčbu (Arrêté du 23 juillet 2019)
• stanovit právní základ pro provádění opatření k prevenci nákaz přenášených hmyzem přenášených vektory (Décret2019-258 du 29 mars 2019– aplikace en 2020)

Francouzský systém sledování arboviru je v kontinentální Francii zaveden od roku 2006. Posílený dohled se provádí od května do listopadu od roku 2006.

Posílený dohled se provádí každý rok od května do listopadu, což odpovídá období komárů Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. a kol. (2022). Autochtonní horečka dengue v kontinentální Francii, 2022: geografické rozšíření a zvýšení výskytu. Eurosurveillance 27(44), 3. listopadu 2022

Jourdain, F. a kol. (2020). Od dovozu k autochtonnímu přenosu: řidiči chikungunya a vzniku horečky dengue v mírném pásmu. PLOS opomíjené tropické nemoci

Manfrini, E., et al.(2021). Les coûts économiques des invasions biologiques v České republice. Synthèse à l’intention des décideurs. Paříž, Francie

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Bulletin épidémiologique hebdomadaire č. 19-20 - 9. července 2019