Dozor nad klíšťovou encefalitidou (TBE) v Česku

Kontrola TBE je složitá, protože musí být řízeny všechny složky cyklu přenosu onemocnění, včetně viru TBE, klíšťat působících jako vektory onemocnění a zvířat působících jako hostitelé pro klíšťata. Zatímco lidé jsou primárně infikováni virem TBE kousnutím infikovaných klíšťat, ptáci, divoká a domácí zvířata přispívají k šíření onemocnění.

Téměř celé Česko je endemické pro TBE a téměř třetina všech infekcí se vyskytuje v jižních Čechách a na Vysočině (Orlikovaet al., 2021). Česko hlásí 350–850 případů TBE ročně v období 2012–2020, přičemž v roce 2020 byl zaznamenán rekordní počet 854 případů (Martin a kol., připravuje se). Nejvíce postižená věková skupina je ve věku 45 až 64 let (Martin et al., nadcházející), ale také děti jsou častěji infikovány než v minulosti (Orlikova et al., 2021). Nejohroženější skupinou, která čelí trvalým následkům tuberkulózy, jsou starší dospělí, zejména ti, kteří žijí na stejném místě celý život a nemají rádi změny a očkování.

Incidence tuberkulózy se v Evropě zvyšuje, přičemž změna klimatu je pouze jedním z hnacích faktorů. Přispívá však k rostoucí prevalenci rozšířením klimaticky vhodné oblasti a období pro přenos viru TBE přenášeného klíšťaty, neboť trvalé populace významných druhů klíšťat se pravděpodobně usadí v severnějších oblastech ve scénáři oteplování klimatu (Cunze et al., 2022).

Sledování vývoje TBE vyžaduje přesnou identifikaci vysoce rizikových skupin obyvatelstva a průběžné aktualizace klimatických a epidemiologických údajů. Inovativní a moderní systém dohledu navíc vyžaduje multidisciplinární a víceodvětvové přístupy ve všech svých složkách, které zahrnují aspekty medicíny, biologie, meteorologie, informačních technologií a sociologie.

V Česku je dohled nad TBE komplexním a celostátním systémem, který pokrývá celou populaci a integruje prognózy, hlášení nemocí a prevenci. Jeho cílem je předcházet zdravotním rizikům pro obyvatelstvo pomocí účinného strukturovaného programu kontroly TBE, který posiluje schopnost reakce na rostoucí výskyt TBE ve střednědobém a dlouhodobém horizontu.

Dohled nad TBE v Česku je založen na systému, který integruje tři složky, tj. i) prognózy a včasné varování, ii) laboratorní diagnostiku a podávání zpráv a iii) prevenci zahrnující zvyšování povědomí, vyhýbání se rizikům a očkování.  

i) Prognóza:

Aktivita klíšťat se předpovídá pomocí modelů založených na teplotě a vlhkosti vzduchu (extrémy obou inhibičních aktivit klíšťat). Modely byly vyvinuty Českým hydrometeorologickým ústavem a Národním zdravotním ústavem s využitím víceletých dat o přítomnosti a aktivitě klíšťat a meteorologických měření. Modelovaná aktivita klíšťat tvoří základ veřejně dostupného systému včasného varování (EWS), který vydává denní prognózu aktivity klíšťat připravených k útoku pro nadcházející tři dny v Česku. Systém včasného varování rovněž sděluje související úrovně rizika a doporučuje preventivní opatření a pro neodborné publikum vysvětluje, jak je předpovídána aktivita klíšťat a souvislost mezi aktivitou klíšťat a klimatem.   

ii) Podávání zpráv:

V současné době hrají v systému hlášení TBE ústřední úlohu praktičtí lékaři (včetně praktických lékařů, nemocničních lékařů a osob odpovědných za hlášení úmrtí v důsledku infekčních onemocnění a za evidenční záznamy). Za prvé, diagnostikující lékař hlásí orgánům veřejného zdraví každý potvrzený případ TBE; to znamená, že podle vnitrostátních právních předpisů je každý případ, kdy laboratorní testy odhalí protilátky IgM v mozkomíšním moku pacientů, hlášen ústřednímu kontrolnímu středisku. Poté prostřednictvím rozhovoru s pacientem a standardizovaného dotazníku získá zdravotnický epidemiolog nebo infekční lékař orgánu veřejného zdraví relevantní informace o anamnéze, včetně pravděpodobného času a místa infekce a možné cesty přenosu. Od roku 1993 je národní systém hlášení (EPIDAT) automatizován a údaje jsou každý týden elektronicky předávány do zabezpečeného datového depozitáře Ministerstva zdravotnictví, ze kterého jsou předávány Národnímu ústavu veřejného zdraví.

iii) Prevence:

Na základě modelované aktivity klíšťat se obyvatelstvu doporučují preventivní opatření pro různé úrovně rizika (např. použití repelentů, vyhýbání se vegetačním oblastem) a rizikové oblasti jsou vymezeny. Tyto rizikové oblasti umožňují veřejným orgánům pochopit, kde mají jednat jako první, pokud jde o sdílení znalostí a očkovací kampaně. Doporučená preventivní opatření jsou sdílena s veřejností prostřednictvím internetových stránek včasného varování a prostřednictvím různých mediálních kanálů. Osvětové činnosti prostřednictvím sdělovacích prostředků, jako jsou vzdělávací reklamy o závažnosti onemocnění, jsou běžně vysílány v televizi.

TBE nemá nic jiného než podpůrnou léčbu. Očkování proto hraje nenahraditelnou úlohu (Wondim, M. A., et al., 2022). Očkování proti TBE se v Česku doporučuje všem lidem starším 12 měsíců. Očkování zahrnuje 3 dávky a přeočkování je nutné každých 5 let (ECDC, 2022). Od ledna 2022 mají všechny osoby starší 50 let nárok na bezplatné očkování proti tuberkulóze, a to v návaznosti na . U osob mladších 50 let hradí zdravotní pojišťovny různé částky nákladů na očkování ve výši přibližně 800–900 CZK (32–37 EUR).

Do systému dohledu nad TBE je zapojeno několik správních orgánů, institucí a odborníků:

• Ministerstvo zdravotnictví ČR shromažďuje údaje a každý týden je předává do zabezpečeného datového depozitáře;
• Národní ústav veřejného zdraví spravuje depozitář údajů, analyzuje a zpracovává údaje, což vede k definici „rizikových oblastí“ a toku údajů do systému včasného varování;
• ústřední kontrolní středisko hlásí laboratorně potvrzené případy TBE;
• jiné orgány veřejného zdraví provádějí epidemiologická šetření;
• zdravotničtí epidemiologové nebo lékaři zabývající se infekcí získají prostřednictvím rozhovorů anamnézu pacienta.

Česko je členem Vědecké pracovní skupiny pro klíšťovou encefalitidu, mezinárodní sítě odborníků (neurologů, praktických lékařů, klinických lékařů, cestovních lékařů, virologů, pediatrů, ekologů a epidemiologů) z více než 30 různých evropských zemí endemických a neendemických regionů TBE. Tento orgán, který byl založen v roce 1999, má podpořit kontrolu tuberkulózy v Eurasii. Vědecká skupina podporuje mezinárodní spolupráci v oblasti výzkumu a prevence TBE, vzdělávání a zvyšování povědomí o očkování, uplatňování mezinárodních norem pro epidemiologický dozor nad TBE a harmonizaci vnitrostátních a mezinárodních politik v oblasti prevence TBE.

Proti TBE není k dispozici žádná terapie, a zejména žádné antivirové činidlo. Kromě toho není kontrola vektorů klíšťat nebo jejich hostitelských zvířat proveditelná a/nebo nemá žádný dopad na incidenci TBE, protože virus TBE by nadále cirkuloval pomocí jiných vektorů a rezervoárů. Prevence infekcí TBE je proto zásadní a závisí na i) zabránění expozici a ii) očkování. Vyhýbání se expozici silně závisí na správné a včasné identifikaci rizikových oblastí, na jejich sdělování veřejnosti a na individuálních behaviorálních opatřeních (brzké odstranění klíšťat z těla). Úspěch očkování závisí na informovanosti o tuberkulóze u ohrožených osob a osob, které jim poskytují poradenství. Podle průzkumu z roku 2020 je povědomí o TBE v Česku velmi vysoké, stejně jako povědomí o očkovací látce; 94% a 82% dotázaných lidí ví o TBE a TBE vakcíně. Očkováno je však pouze 33 % populace a nejnižší míra proočkovanosti (25 %) je mezi osobami staršími 60 let (Pilz et al., 2022). Vzhledem k tomu, že nejvíce postiženou věkovou skupinou jsou právě starší dospělí, bezplatné očkování nabízené od ledna 2022 všem lidem starším 50 let může pomoci změnit trend rostoucího výskytu TBE v Česku (Orlikova et al., 2021).

Celkově se systém dohledu opírá o účinnou institucionální koordinaci mezi různými zdravotnickými středisky a místními a vnitrostátními orgány. Iniciativa navíc těží z ekonomické podpory očkování prostřednictvím částečné úhrady očkovacích látek z preventivních fondů zdravotních pojišťoven.

Specifická analýza nákladů a přínosů českého systému dohledu zatím není k dispozici. Očekávané přínosy systémů dohledu, i když nejsou kvantifikovány v číslech, jsou:

• snížená expozice obyvatelstva oblastem ohroženým infekcí
• snížený výskyt onemocnění (kvůli očkování i zamezení expozici)
• včasná diagnóza, a tudíž účinnější lékařská pomoc
• zvýšení počtu očkovaných osob.

Systém dohledu v Česku je upraven vnitrostátním zákonem (ministerská vyhláška č. 473/2008 Sb., příloha 28. Novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, upravuje volný přístup k očkování pro osoby starší 50 let.

Sledování je zavedeno od roku 2000 a v současné době je v platnosti a je nepřetržitě provozováno. Preventivní kampaně a reakce jsou obecně prováděny na ročním a sezónním základě. 

Systém dozoru nemá předem definovanou dobu životnosti. Plánuje se jeho provádění v dlouhodobém horizontu, pravděpodobně tak dlouho, dokud bude TBE v zemi v oběhu.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012. Epidemiologická situace klíšťové encefalitidy v Evropské unii a zemích Evropského sdružení volného obchodu

Gray, J. S., Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Dopady změny klimatu na klíšťata a nemoci přenášené klíšťaty v Evropě. Interdisciplinární pohledy na infekční nemoci, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Beneš, C., & Daniel, M. (2012). Epidemiologie klíšťové encefalitidy v České republice 1970–2008. Vector-Borne and Zoonotic Diseases, 12(11), 994-999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G., ... & Erber, W. (2022). Doporučení ke zlepšení sledování klíšťové encefalitidy a proočkovanosti v Evropě. Mikroorganismy, 10(7), 1283.

Klíšťová encefalitida. DOHLEDOVÁ ZPRÁVA (2021):  https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Abiotické prediktory a roční sezónní dynamika Ixodes ricinus, hlavního vektoru onemocnění ve střední Evropě. Parazit vektory 18;8:478. doi: č. 10.1186/s13071-015-1092-r.

Pilz, A. a kol., 2023, „Prosazováníočkování ve 20 zemích v rámci strategie Evropa 2020: Focus on tick-borne encephalitis (TBE) (Zaměření naklíšťovou encefalitidu), Ticks and Tick-borne Diseases 14(1), s. 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A. a kol., 2022, „Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000–2019“,Patogens 11(6), s. 704 (DOI: 10.3390/patogeny11060704).