Opatření pro prevenci a kontrolu infekcí virem západonilské horečky v Řecku

WNV se přenáší hlavně kousnutím infikovaných „běžných“ komárů. Hlavními hostiteli rezervoáru (tj. hostiteli, kteří při infekci patogenem nepociťují příznaky onemocnění) jsou ptáci, převážně divocí. Komáři se nakazí kousnutím, zatímco infikovaní lidé nemohou dále přenášet virus a infikovat jiné komáry. Většina (80 %) nakažených lidí zůstává asymptomatická, téměř 20 % vykazuje mírné příznaky virového syndromu a méně než 1 % vykazuje závažné onemocnění s projevy centrálního nervového systému, zejména encefalitidu, meningitidu nebo akutní ochablou paralýzu. Nejzávažnější projevy obvykle postihují osoby starší 50 let, imunokompromitované osoby a osoby s již existujícími chronickými onemocněními.

Přenos WNV souvisí s interakcemi mezi patogeny, vektory, hostiteli obratlovců a prostředím. Ke zvýšenému šíření tohoto viru může přispět změna klimatu (zejména mírné zimy, vysoké teploty na jaře a na začátku léta, jakož i srážky způsobující záplavy v létě). Například počet infekcí WNV v celé Evropě v neobvykle teplém roce 2018 překročil kumulativní počet všech hlášených infekcí mezi lety 2010 a 2017 (Bakonyi a Haussig, 2020). Zvýšení teplot a relativní vlhkosti v budoucnu může přispět k intenzivnější cirkulaci WNV v Řecku (Pervanidou et al., 2020), jakož i k šíření viru na sever (Bakonyi a Haussig, 2020).

Hlavním cílem iniciativy posíleného dohledu je včasné provedení cílené reakce a preventivních opatření k řešení a zvládání infekcí WNV u lidí v Řecku. Kromě toho je vzhledem k očekávanému sezónnímu výskytu případů infekce cílem posílit schopnost dohledu a reakce i ve střednědobém a dlouhodobém horizontu.

Epidemiologický dozor nad infekcí WNV, včasné provádění vhodných integrovaných programů ochrany proti komárům a provádění opatření osobní ochrany proti pokousání komáry jsou celosvětově považovány za nejdůležitější opatření pro prevenci této nemoci. V této souvislosti se za zásadní považuje ostražitost zdravotnických pracovníků a trvalé povědomí místních a vnitrostátních orgánů.

Od roku 2010 provádí Řecký národní úřad pro veřejné zdraví (NPHO) ve spolupráci s dalšími vnitrostátními zúčastněnými stranami a regionálními a místními orgány veřejného zdraví v každé sezóně oběhu komárů (obvykle od května do listopadu) řadu preventivních a reaktivních opatření v oblasti veřejného zdraví pro léčbu infekce WNV, včetně zejména posíleného systému dozoru nad onemocněním WNV u lidí. Jako součást rutinních postupů prováděných před začátkem každé sezóny WNV zasílá NPHO informační materiál do všech zdravotnických zařízení a lékařských sdružení po celé zemi s cílem zvýšit povědomí laboratorních odborníků a klinických lékařů o diagnóze infekce WNV. NPHO vyzývá lékaře, aby provedli laboratorní vyšetření všech podezřelých případů infekce WNV, které jsou definovány jako jakákoli osoba s akutním nástupem neurologických syndromů (encefalitida, meningitida nebo myelitida), stejně jako jakákoli osoba s non-neurologickým onemocněním, ale nevysvětlenou horečkou. NPHO doporučuje postoupení vzorků k testování do zvláštních specializovaných laboratoří. Oddělení NPHO pro nemoci přenášené vektory (VBD) provádí aktivní laboratorní dozor (tj. shromažďování údajů z laboratoří iniciuje NPHO) po celou dobu přenosu, s každodenní komunikací se specializovanými laboratořemi a denním hlášením diagnostikovaných případů NPHO. Laboratorní diagnostika je pro pacienty v těchto laboratořích bezplatná a hrazená NPHO. Orgány pro bezpečnost krve (Hellenic National Blood Transfusion Center - EKEA) a Koordinační centrum pro hemovigilanci a dohled nad transfuzí informují NPHO o infekcích diagnostikovaných mezi dárci krve testovanými v postižených oblastech. Národní, regionální a obecní orgány a místní zdravotnické jednotky jsou po zaznamenání případů v dané oblasti naléhavě informovány a NPHO zveřejňuje týdenní zprávy o dohledu.

Mezi další prováděná preventivní a reakční opatření patří:

• Komunikační činnosti a činnosti na podporu zdraví pro veřejnost. Na vnitrostátní úrovni jsou informační materiály (např. letáky, brožury) pro veřejnost o infekci WNV a doporučená ochranná opatření proti kousnutí komáry šířeny prostřednictvím internetových stránek NPHO a distribuovány regionálním orgánům veřejného zdraví. Kromě toho jsou v dotčených obcích poskytovány informační letáky. Oznámení, tiskové zprávy a zveřejněné týdenní zprávy o dohledu informují veřejnost o oběhu WNV. Televizní spot na ochranu proti komárům je vysílán během období oběhu komárů. Některé regionální a obecní orgány rovněž realizují další komunikační kampaně pro veřejnost (distribuce letáků, akce a semináře).
• Opatření v oblasti bezpečnosti dárcovství krve zavedená na celostátní úrovni pro dárce krve, kteří mají bydliště v postižených obcích (tj. obcích s alespoň jedním lidským případem infekce WNV) nebo je navštívili. Tato opatření zahrnují odklad odběru krve nebo vyšetření darované krve na WNV RNA a hemovigilanci (tj. sledování závažných nežádoucích nebo neočekávaných příhod nebo reakcí u dárců nebo příjemců, epidemiologické sledování dárců).
• činnosti v oblasti dozoru nad vektory prováděné vnitrostátními a regionálními orgány. Za integrované programy ochrany proti komárům, včetně dohledu nad komáry, odpovídají regionální a obecní orgány. NPHO také provádí program aktivního sledování vektorů v různých oblastech země v každé sezóně oběhu komárů, včetně testování bazénů komárů na přítomnost WNV (systém včasného varování), ve spolupráci s University of West Attica, ministerstvem pro rozvoj venkova a výživu, regionálními orgány a subdodavateli.
• Činnosti vektorové kontroly prováděné regionálními a obecními orgány (v postižených oblastech se provádí zesílená kontrola komárů).
• WNF (West Nile Fever) dozor u koní a ptáků Od roku 2010 je za koordinace Ministerstva pro rozvoj venkova a výživu a ve spolupráci s regionálními a místními veterinárními orgány a příslušnými státními laboratořemi prováděn zvláštní program dozoru WNF pro účely zdraví zvířat. Program WNF pro dozor nad zvířaty zahrnuje: aktivní pravidelné sérologické vyšetření koní od května do září; aktivní klinický dozor nad koňmi v blízkosti potvrzených případů u lidí a zvířat; aktivní dohled nad populacemi volně žijících ptáků prostřednictvím odchytu a odběru vzorků ve vybraných oblastech; a pasivní dozor (pokud laboratoře zahájí předávání údajů zdravotnickému oddělení) nad WNF u koní (po celý rok), volně žijících a domácích ptáků (odběrem vzorků mrtvých nebo nemocných ptáků) a u jiných domácích zvířat (např. domácích masožravců) citlivých na virus západonilské horečky.

Do prevence a kontroly WNV v Řecku na vnitrostátní úrovni je zapojeno několik správních orgánů a institucí. Mezi hlavní vnitrostátní zúčastněné strany patří: i) ministerstvo zdravotnictví se svým meziodvětvovým národním výborem pro prevenci a zvládání tropických nemocí, ii) řecká národní organizace veřejného zdraví (NPHO), iii) vnitrostátní orgány pro bezpečnost krve a iv) ministerstvo pro rozvoj venkova a výživu.

V této souvislosti je ministerstvo zdravotnictví a jeho Národní výbor pro prevenci a zvládání tropických nemocí odpovědné za rozvoj zdravotní politiky, která se rovněž týká WNV, a to prostřednictvím právních předpisů, oběžníků o kontrole vektorů a konzultací o ošetření proti komárům v rámci reakce na mimořádné události.

NPHO provádí posílený dohled nad onemocněním WNV u lidí prostřednictvím zvyšování informovanosti klinických lékařů a lékařů o diagnóze infekce WNV, aktivního laboratorního dozoru po celou sezónu přenosu (denní komunikační vzorec s referenčními/specializovanými laboratořemi), šetření případů, okamžité aktualizace vnitrostátních a regionálních a místních zúčastněných stran o diagnostikovaných případech, podpory laboratorní diagnostické kapacity (financující národní referenční laboratoř a další specializované diagnostické laboratoře pro bezplatnou diagnostiku pacienta), jakož i činností v oblasti komunikace a podpory zdraví pro veřejnost, posuzování rizik a dohledu nad komáry.

Národní orgány pro bezpečnost krve provádějí opatření pro bezpečnost krve na ochranu dárcovství krve proti infekci WNV. Řecké národní centrum pro transfuzi krve (EKEA) provádí celostátní opatření v oblasti bezpečnosti krve pro dárce krve, kteří mají bydliště v postižených obcích nebo je navštívili. Koordinační středisko pro hemovigilanci a sledování transfuze NPHO vydává pokyny týkající se hemovigilance. Současně byla konzultována meziodvětvová pracovní skupina pro určení oblastí postižených nemocemi přenášenými vektory (v rámci Národního výboru MZ pro prevenci a zvládání tropických nemocí) ohledně charakterizace a určení oblastí postižených WNV (kde jsou prováděna opatření pro bezpečnost krve).

Ministerstvo pro rozvoj venkova a potraviny je ústředním příslušným orgánem pro provádění vnitrostátního dozoru nad WNV v rámci vnitrostátních orgánů pro zdraví zvířat (politika v oblasti zdraví zvířat, dozor nad WNV u koní a ptáků). Jeho Benaki Phytopathological Institute provádí programy sledování komárů.

Dalšími organizacemi nebo subjekty, které přispívají k fungování systému dozoru, jsou:

• Lékaři, kliničtí lékaři a laboratorní odborníci, kteří se podílejí na diagnostice případů a řízení případů. NPHO je vyzývá, aby provedli laboratorní testování všech případů podezření na infekci WNV.
• Úřední veterinární lékaři, soukromí veterinární lékaři, majitelé koní, myslivecká nebo environmentální sdružení zapojená do hlášení každého podezřelého případu příslušným veterinárním orgánům.
• Národní referenční laboratoř pro arboviry a další specializované laboratoře zabývající se diagnostikou infekce WNV. NPHO doporučuje postoupení vzorků k testování do zvláštních specializovaných laboratoří.
• Oddělení lékařské entomologie School of Public Health, University of West Attica: který se podílí na dohledu nad komáry financovaném NPHO.
• Řecká transplantační organizace, odpovědná za opatření v oblasti bezpečnosti transplantací.
• Regiony (regionální orgány pro veřejné zdraví a zdraví zvířat) a obce, které pracují na integrovaných činnostech dohledu nad komáry a jejich kontroly, komunikačních činnostech a činnostech na podporu zdraví pro veřejnost a na dohledu nad koňovitými a ptáky na regionální úrovni.

Hlavní úspěch opatření prováděných v Řecku souvisí s posílením systémů epidemiologického dozoru nad WNV, které zlepšily rychlou reakci a související opatření v oblasti veřejného zdraví. Důležitými faktory úspěchu při zřizování a fungování řádných systémů dohledu a kontrolních programů v Řecku jsou: pevné odhodlání všech zúčastněných stran, zavedené mechanismy strukturované meziodvětvové spolupráce a komunikace (založené na pracovních skupinách, výborech, vytváření sítí, přímé interpersonální komunikaci), odborné znalosti laboratoří a vysoká diagnostická kapacita, bezplatná diagnostika pacienta ve specializovaných laboratořích a fungování zavedených integrovaných programů dohledu nad komáry a jejich kontroly ve většině řeckých regionů.

Hlavní omezení souvisejí se složitou epidemiologií WNV, což ztěžuje předvídání jejího rozšíření a zeměpisného rozložení. K dnešnímu dni pracují výzkumní pracovníci na celosvětové a evropské úrovni na zlepšení nástrojů pro posuzování rizik a hodnocení účinnosti kontrolních opatření, ale nejistoty jsou stále vysoké. Strategie dohledu nad komáry a jejich kontroly navíc vyžadují další pokyny, standardizaci a koordinaci na celostátní úrovni, jakož i flexibilnější právní rámec k překonání některých organizačních překážek (zpoždění při zadávání veřejných zakázek), zatímco na úrovni EU existují také problémy s používáním biocidů (dostupnost, přístup, omezení použití).

Kvantitativní odhad rozpočtu určeného na systém dohledu není k dispozici. Hlavní náklady na systémy epidemiologického dozoru nad WNV se týkají: i) lidské zdroje pro provádění dozoru u lidí, zvířat a vektorů komárů, ii) testování WNV u lidí, zvířat a komárů, iii) opatření pro bezpečnost krve (např. screening darování krve).

Přínosem je minimalizace cirkulace a šíření WNV, a tím i snížení počtu případů u lidí a zvířat v každém období přenosu (snížená zátěž WNV), a to prostřednictvím včasné identifikace případů infekce WNV u lidí a zvířat, rychlého zaznamenávání případů na místní, regionální, vnitrostátní a evropské úrovni, jakož i rychlého provádění cílených opatření reakce. Zvýšená účinnost opatření v oblasti dozoru nad WNV by rovněž mohla vést k přijetí osvědčených postupů vyzkoušených systémy dozoru nad jinými nemocemi přenášenými vektory.

NPHO je odpovědná za dozor nad infekčními nemocemi a od roku 2010 provádí posílený dozor nad WNV u lidí. Operační plán dozoru nad WNV NPHO dosud nebyl zahrnut do formálního právního rámce specifického pro jednotlivé nákazy.

Vytvoření formálního právního rámce týkajícího se koordinovanější struktury a plánování strategií v oblasti veřejného zdraví, zdraví zvířat a ochrany proti komárům na vnitrostátní, regionální a místní úrovni by mělo přidanou hodnotu a zvažuje se.

Činnosti v oblasti prevence a reakce, včetně dohledu nad infekcí WNV u lidí, jsou každoročně prováděny od roku 2010 během období přenosu (jaro až podzim).

Plán dozoru a další preventivní a kontrolní opatření jsou zavedeny od roku 2010 a v současné době jsou v platnosti během období přenosu. V současné době není stanovena doba trvání opatření v oblasti dohledu a prevence; budou prováděny v dlouhodobém horizontu, neboť WNV sezónně obíhá v zemi.

Danai Pervanidou

Head of the Vector-borne Diseases Department

Directorate for Epidemiological Surveillance and Intervention for Infectious Diseases

Hellenic National Public Health Organization

tel. +30 210 8899052

Email: d.pervanidou@keelpno.gr

Pervanidou D., et al., (2020). West Nile virus in human, Řecko, 2018: největší sezónní počet případů, devět let po jeho vzniku v zemi. Dohled nad eurem, svazek 25, vydání 32.

NPHO, (2010–2020). Týdenní a roční epidemiologické zprávy.