Mindskelse af risikoen for lokal denguefeber i Frankrig

Dengue er for det meste fører til en febersygdom, men alvorlige former omfatter indre blødninger eller organ svækkelse og død. I Europa overføres dengue hovedsageligt mellem mennesker gennem bid af Aedes albopictus-myg, der bliver smittet efter fodring af mennesker (hovedsagelig dem, der rejser fra udlandet), der har dengue. Autokton transmission kan derefter forekomme i områder, hvor Aedes albopictus-myg er etableret, og hvor klimaforholdene er gunstige for transmission (Jourdain et al., 2020). Klimatiske og miljømæssige forhold har stor indvirkning på vektorsystemets effektivitet, vektortæthed og værtsvektorkontakter (Reinholdet al., 2018). Klimaændringerne gør forholdene i flere regioner i Europa, hvor Aedes albopictus ikke tidligere har været endemisk, mere velegnede til myg og overførsel af virus.

Aedes albopictus har været etableret i Sydfrankrig siden 2004. I 2022 registrerede 67 ud af 96 administrative distrikter på det franske fastland (departementer) tilstedeværelsen af myggen (se kortet her). Blandt EU-landene har Frankrig det højeste antal denguefeberudbrud og autoktone tilfælde (dvs. tilfælde uden rejsehistorik to uger før sygdommens udbrud). Mellem 2010 og 2021 blev der registreret i alt 48 denguefebertilfælde fra lokal smitteoverførsel i Frankrig i 19 adskilte tilfælde. I sæsonen for skærpet overvågning 2022 blev der imidlertid registreret 65 denguefebertilfælde, der stammede fra lokal transmission. Der har ikke været nogen parallel stigning i antallet af importerede tilfælde. I 2022 var både forår og sommer kendetegnet ved høje temperaturer, hvilket fremmede vektoraktiviteten og transmissionseffektiviteten af denguevirus (Cochet et al., 2022).

Ud over virkningerne af varmere temperaturer i vektoraktivitetssæsonen viste tilstedeværelsen af skovbevoksede områder omkring tilfældenes bopæl sig at øge risikoen for autokton arbovirusoverførsel (Jourdain et al., 2020). Alle de ni lokale dengue-transmissionshændelser i 2022 blev registreret i forstæder i Sydfrankrig, hvor den relativt høje befolkningstæthed kombineres med tilstedeværelsen af haver og grønne områder, der giver passende betingelser for Aedes albopictus. Desuden er myggene hovedsagelig aktive i dagtimerne, hvilket øger menneskers eksponering for bid (Cochet et al., 2022).

Det største tilfælde af denguefeber i 2022 — og det største, der nogensinde er dokumenteret i Europa — fandt sted i kommunerne Saint-Jeannet og Gattières (Alpes-Maritimes-departementet i det sydøstlige Frankrig), hvor der blev konstateret henholdsvis 23 og 11 tilfælde, som tilhører en enkelt transmissionskæde (Cochet et al., 2022). Den geografiske spredning af de oprindelige tilfælde i Frankrig mellem 2010 og 2022 fra Middelhavsområderne mod vest og nord afspejler Aedes albopictus' kolonisering af nye områder, mens klimaanomalien i 2022 tyder på klimaændringernes indvirkning på de gunstige betingelser for overførsel af denguefeber.

Der findes ingen specifik antiviral lægemiddelbehandling eller anbefalet vaccine mod denguefeber i Europa (Jourdain et al., 2020), da de tilgængelige vacciner er egnede til dem, der allerede har haft denguefeber, og dermed bedre egnet til regioner med højere dengueincidens. Dette understreger behovet for effektiv sygdomsovervågning og forebyggelse af overførsel.

Formålet med den skærpede overvågning er at opdage importerede og oprindelige tilfælde så hurtigt som muligt og at udforme og gennemføre folkesundhedsinterventioner for at mindske risikoen for overførsel af infektioner. Det drejer sig bl.a. om følgende mål:

• Øget bevidsthed hos både sundhedsprofessionelle og den brede offentlighed
• påvisning af denguefebertilfælde gennem systematisk testning og øjeblikkelig underretning af sundhedsmyndighederne, søgning i større laboratorieplatformes database og epidemiologiske undersøgelser
• Entomologisk undersøgelse af hvert viræmisk tilfælde og effektiv vektorkontrol
• Gennemførelse af sikkerhed i forbindelse med stoffer af menneskelig oprindelse (SoHO).

I det franske hovedland er der siden 2006 hvert år blevet gennemført en national strategi for forebyggelse af spredning af chikungunya og denguefeber i Frankrig. Zikavirusset har været omfattet siden 2016. Overvågningssystemet kombinerer menneskelig og entomologisk overvågning med forebyggelses- og kontrolforanstaltninger. Risikoen vurderes ud fra tilstedeværelsen af myggen og forekomsten af autoktone tilfælde.

Denguefeber er en anmeldepligtig sygdom. Det betyder, at klinikere og biologer skal indberette alle bekræftede eller sandsynlige tilfælde af denguefeber til deres regionale sundhedsagentur. Efter validering af rapporten videresender det regionale sundhedsagentur oplysningerne til Public Health France. Sociodemografiske, kliniske (symptomer, dato for symptomdebut), biologiske og epidemiologiske (rejse uden for det franske hovedland, dato for tilbagevenden til det franske hovedland) data fra de berørte personer gør det muligt at beskrive tilfældene, deres opholdsperiode i en viral transmissionszone og deres periode med virustilstedeværelse i blodet, dvs. viræmi (Terrien et al., 2019). Desuden gennemgår de regionale kontorer i Santé publique Frankrig daglige diagnostiske test for arbovirus, der udføres i et landsdækkende netværk af laboratorier, for at identificere tilfælde, som ikke er blevet indberettet direkte af læger eller laboratorier.

Hvert år lancerer de regionale sundhedsmyndigheder den udvidede overvågningsperiode med oplysningskampagner rettet mod sundhedspersonale om diagnosticering og indberetning af denguefeber, men også chikungunya- og zikatilfælde. Dette indebærer at give oplysninger via e-mail, webinarer eller pressemeddelelser.

Epidemiologiske undersøgelser udføres for hvert enkelt tilfælde, uanset om det er importeret eller autoktont. I tilfælde af autoktone tilfælde af denguefeber anmodes det nationale arbovirusreferencecenter om at bekræfte det første tilfælde af en lokal transmissionshændelse. Dette efterfølges af aktiv sagssøgning ved de regionale sundhedsmyndigheder og de regionale kontorer i Santé publique Francemed inddragelse af kommunerne. Dette omfatter dør-til-dør undersøgelser (inden for 150 m til 250 m radius område), og fingerspids blodprøvetagning for mistænkte tilfælde. Dette kan dække op til 1 000 husstande afhængigt af befolkningstætheden. På steder med høj befolkningstæthed kan oplysningerne leveres til postkasser eller som plakater i fællesområder i lejlighedskomplekser.

Entomologiske hold undersøger de steder, hvor viraemic dengue tilfælde (importeret eller autokton) bor eller arbejder, og om nødvendigt andre steder, som inficerede personer kan have besøgt mellem 2 til 7 dage efter symptomernes begyndelse. Disse bekæmpelsesforanstaltninger omfatter ødelæggelse af yngleområder og om nødvendigt målrettede larvicid- og/eller voksendrabsbehandlinger inden for en omkreds på 150-200 meter omkring de steder,der frekventeres af tilfældet i den smitsomme periode (Terrien et al., 2019).

Et andet skridt er de regionale sundhedsmyndigheders oplysning og bevidstgørelse af klinikere, alment praktiserende læger og farmaceuter på transmissionsområdet (via e-mails og telefonopkald) om forebyggelse og indberetning af denguefeber. Der udsendes en pressemeddelelse til beboerne, der informerer om infektionsrisikoen, sygdomssymptomer og kontrolforanstaltninger, der træffes af regeringen, og praktiske tips til at minimere myggens reproduktion.

Den epidemiologiske overvågning varetages på regionalt plan af de regionale sundhedsmyndigheder og de regionale kontorer i Santé publique France. Det er også baseret på et netværk af laboratorier, der udfører diagnoser af disse arbovirus, samt på det nationale referencecenter for arbovirus (CNR). Santé publique France koordinerer denne epidemiologiske overvågning på nationalt plan. Entomologisk overvågning samt myggebekæmpelsesinterventioner udføres af myggebekæmpelsesoperatører. Inddragelsen af de enkelte sundhedspersoner er afgørende for at sikre en passende diagnosticering og indberetning af sygdommen.

Det franske dengue-overvågningssystem synes at være tilstrækkeligt følsomt til at opdage autokton overførsel og tilstrækkeligt effektivt til at begrænse spredningenheraf ( Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022).

I første omgang blev de entomologiske undersøgelser og vektorbekæmpelsesforanstaltningerne gennemført for hvert mistænkt tilfælde uden at afvente laboratorieresultaterne. De fleste af disse mistænkte tilfælde blev imidlertid testet negative for dengue og andre arbovirus, og de gennemførte foranstaltninger var derfor unødvendige. For at forbedre effektiviteten blev indsatsen koncentreret om at fremskynde laboratoriebekræftelsen.

En lang indberetningsforsinkelse af importerede tilfælde til de lokale sundhedsmyndigheder er blevet identificeret som den vigtigste årsag til autokton overførsel af dengue og chikungunya i Sydfrankrig (Jourdain et al., 2020).  Der blev gennemført foranstaltninger til at mindske forsinkelsen i identifikationen af tilfælde ved at gøre læger og mikrobiologer mere bevidste om betydningen af hurtig indberetning ud over at styrke laboratoriets indhentning ved at forbedre fristerne for de landsdækkende private laboratoriers formidling af biologiske resultater (Terrien et al., 2019).

For at sikre bæredygtigheden af den franske dengue-overvågning er det nødvendigt at fremme inddragelsen af de vigtigste interessenter gennem: i) konsolidering af netværket af rapporteringslaboratorier ii) at øge bevidstheden blandt patienterne om at søge lægekonsultation for influenzalignende sygdom uden luftvejssymptomer, navnlig hvis patienterne testes negative for covid-19 og iii) sundhedspersonalets orientering med hensyn til diagnosticering og indberetning af arbovirale sygdomme (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022). Desuden skal overvågningsaktiviteterne nødvendigvis suppleres ved at tilskynde den brede offentlighed til at reducere antallet af myggeynglesteder og ved at øge de rejsendes bevidsthed om midlerne til forebyggelse af myggestik (Terrien et al., 2019).

Dør-til-dør undersøgelser efter en autokton sag er generelt meget værdsat af beboerne, da holdene forklarer situationen, besvarer spørgsmål og giver tryghed. I forbindelse med oplysningskampagnerne i tilfælde af påviste autoktone denguefebertilfælde har det vist sig, at direkte kontakt med sundhedspersonale fungerer godt. Målretning mod de enkelte samfund er mere effektiv end oplysningskampagner på NUTS 3-niveau.

Der foreligger endnu ingen specifikke kvantitative omkostningsoverslag for denguefeber. En vurdering af de økonomiske omkostninger ved biologiske invasioner af fremmede arter i Frankrig — ved hjælp af den omfattende globale database InvaCost — viser, at Frankrig er førende blandt de europæiske lande (EØS-38) med de højeste anslåede økonomiske omkostninger som følge af invasive arter (Manfrini et al., 2021). Aedes-myg tegner sig for 36 % af alle omkostninger eller mindst 410 mio. EUR mellem 1993 og 2018 (kun registrerede omkostninger). Blandt de samlede omkostninger tegner udgifterne til sundhedssektoren sig for den største andel (25 %). Størstedelen af omkostningerne (79 %) skyldes sundhedsskader. et mindretal (13 %) er forbundet med vektorkontrol (Manfrini et al., 2021).

Der er ingen kvantitative skøn over fordelene ved overvågningssystemet med hensyn til reddede liv og infektionsreduktion. Overvågningssystemet forventes imidlertid at reducere risikoen for overførsel af lokal denguefeber betydeligt på grund af tidlig påvisning af tilfælde.

Den nationale retlige ramme, der regulerer overvågningssystemet i Frankrig, består af flere love, der har til formål at:

• præcisere interventionsrammen for forebyggelse af myggebårne sygdomme (arbovirus), dvs. denguefeber, zikafeber, chikungunya, gul feber og vestnilvirus (instruktionnr. DGS/VSS1/2019/258 du 12 décembre 2019)
• regulere de nærmere bestemmelser for overvågnings-, påvisnings- og undersøgelsesinterventioner, behandlinger og relaterede aktiviteter i forbindelse med sygdomme hos mennesker, der overføres af myg (Aedes, Anopheles og Culex)(Arrêté du 23 juillet 2019)
• afvikle akkrediteringen af organisationer, der kan gennemføre entomologisk overvågning, interventioner til påvisning og efterforskning af insekter og sygdomme og behandling (Arrêté du 23 juillet 2019)
• fastlægge retsgrundlaget for gennemførelsen af foranstaltninger til forebyggelse af vektorbårne sygdomme, der overføres af insekter (Décret2019-258 du 29 mars 2019— ansøgning en 2020)

Det franske arbovirusovervågningssystem har været anvendt på det franske fastland siden 2006. Den skærpede overvågning er blevet gennemført mellem maj og november siden 2006.

Den skærpede overvågning gennemføres hvert år mellem maj og november, hvilket svarer til myggesæsonen for Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. et al. (2022). Autokton denguefeber på det franske fastland, 2022: geografisk udstrækning og stigning i incidensen. Eurosurveillance 27(44), 3. november 2022

Jourdain, F. et al. (2020). Fra import til autokton overførsel: drivere af chikungunya og dengue fremkomsten i et tempereret område. PLOS forsømte tropiske sygdomme

Manfrini, E., et al. (2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en France. Synthèse à l’intention des décideurs. Paris, Frankrig

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Bulletin épidémiologique hebdomadaire nr. 19-20 - 9. juni 2019