Overvågning af flåtbåren hjernebetændelse (TBE) i Tjekkiet

Kontrol af TBE er kompleks, da alle komponenter i sygdomsoverførselscyklussen skal håndteres, herunder TBE-virus, flåter, der fungerer som sygdomsvektorer, og dyr, der fungerer som værter for flåterne. Mens mennesker primært er smittet med TBE-virus ved bid af inficerede flåter, bidrager fugle, vilde dyr og husdyr til spredningen af sygdommen.

Næsten hele Tjekkiet er endemisk for TBE, og næsten en tredjedel af alle infektioner forekommer i Sydbøhmen og højlandet (Orlikova et al., 2021). Tjekkiet indberetter 350-850 TBE-tilfælde om året i perioden 2012-2020 med et rekordstort antal på 854 tilfælde i 2020 (Martin et al., kommende). Den hårdest ramte aldersgruppe er mellem 45 og 64 år (Martin et al., kommende), men også børn er oftere smittet end tidligere (Orlikova et al., 2021). Den mest udsatte gruppe for at stå over for permanente konsekvenser af TBE er ældre voksne, især dem, der bor på samme sted hele deres liv og er utilbøjelige til ændringer og til at blive vaccineret.

Forekomsten af TBE er stigende i Europa, hvor klimaændringerne kun er en af drivkræfterne. Det bidrager dog til den stigende prævalens ved at udvide det klimatologisk egnede område og den klimamæssigt egnede periode for TBE-virussets flåtbårne overførsel, da permanente populationer af vigtige flåtarter sandsynligvis vil etablere sig i mere nordlige områder i et klimaopvarmningsscenarie (Cunze et al., 2022).

Overvågning af udviklingen af TBE kræver nøjagtig identifikation af højrisikogrupper og løbende ajourføring af klimadata og epidemiologiske data. Desuden kræver et innovativt og opdateret overvågningssystem tværfaglige og tværsektorielle tilgange i alle dets komponenter, der involverer aspekter af medicin, biologi, meteorologi, informationsteknologi og sociologi.

I Tjekkiet er TBE-overvågningen et omfattende og landsdækkende system, der dækker hele befolkningen og integrerer prognoser, sygdomsrapportering og forebyggelse. Formålet er at forebygge sundhedsrisici for befolkningen med et effektivt, struktureret TBE-kontrolprogram, der styrker reaktionskapaciteten over for den stigende forekomst af TBE på mellemlang og lang sigt.

TBE-overvågningen i Tjekkiet er baseret på et system, der integrerer tre komponenter, nemlig i) prognoser og tidlig varsling, ii) laboratoriediagnostik og -rapportering og iii) forebyggelse, der omfatter bevidstgørelse, risikoforebyggelse og vaccination.  

i) Prognoser:

Flåtaktivitet forudsiges ved hjælp af modeller baseret på lufttemperatur og luftfugtighed (ekstremer for begge hæmmende flåtaktivitet). Modellerne blev udviklet af det tjekkiske hydrometeorologiske institut og det nationale sundhedsinstitut ved hjælp af flerårige data om forekomsten af flåter og deres aktivitet samt meteorologiske målinger. Den modellerede flåtaktivitet danner grundlag for et offentligt tilgængeligt varslingssystem, der udsender en daglig aktivitetsprognose for angrebsklare flåter for de kommende tre dage i hele Tjekkiet. Systemet for tidlig varsling kommunikerer også de tilknyttede risikoniveauer og anbefalede forsigtighedsforanstaltninger og forklarer for et publikum, der ikke er eksperter, hvordan krydsaktiviteten forventes, og forbindelsen mellem krydsaktivitet og klima.   

ii) Rapportering:

I øjeblikket spiller praktiserende læger (herunder alment praktiserende læger, hospitalslæger og dem, der er ansvarlige for indberetning af dødsfald som følge af smitsomme sygdomme og for registreringer) en central rolle i TBE-indberetningssystemet. For det første indberetter den diagnostiske læge hvert bekræftet tilfælde af TBE til de offentlige sundhedsmyndigheder. Det vil sige, at i henhold til den nationale lovgivning indberettes hvert tilfælde, hvor laboratorietest afslører IgM-antistoffer i patienternes cerebrospinalvæske, til det centrale overvågningscenter. Derefter indhenter den medicinske epidemiolog eller infektionslæge ved den offentlige sundhedsmyndighed gennem et interview med patienten og et standardiseret spørgeskema relevante oplysninger om sygehistorien, herunder det sandsynlige tidspunkt og sted for infektionen og den mulige overførselsvej. Siden 1993 er det nationale rapporteringssystem (EPIDAT) blevet computeriseret, og data overføres ugentligt elektronisk til en beskyttet datadepot under sundhedsministeriet, hvorfra de overføres til det nationale institut for folkesundhed.

iii) Forebyggelse:

På grundlag af modelleret krydsaktivitet anbefales forebyggende foranstaltninger for forskellige risikoniveauer (f.eks. brug af afskrækningsmidler, undgåelse af bevoksede områder) til befolkningen, og risikoområderne afgrænses. Disse risikoområder gør det muligt for de offentlige myndigheder at forstå, hvor de skal handle først med hensyn til videndeling og vaccinationskampagner. Anbefalede forebyggende foranstaltninger deles med offentligheden via webstedet for tidlig varsling og via forskellige mediekanaler. Oplysningsaktiviteter via medier, f.eks. uddannelsesreklamer om sygdommens alvor, udsendes almindeligvis på tv.

TBE har intet andet end en støttende behandling. Vaccination spiller derfor en uerstattelig rolle (Wondim,M.A., et al., 2022). Vaccination mod TBE anbefales i Tjekkiet til alle personer over 12 måneder. Vaccinationen omfatter 3 doser, og der kræves revaccination hvert 5. år (ECDC, 2022). Fra januar 2022 har alle personer over 50 år ret til gratis vaccination mod TBE efter . For personer under 50 år dækker sygeforsikringsselskaberne forskellige beløb af vaccineomkostningerne på ca. 800-900 CZK (32-37 EUR).

Flere forvaltninger, institutioner og eksperter er involveret i TBE-overvågningssystemet:

• det tjekkiske sundhedsministerium indsamler data og overfører dem ugentligt til en beskyttet datadepot
• Det nationale institut for folkesundhed er vært for datadepotet og analyserer og behandler dataene, hvilket fører til definitionen af "risikoområder" og datastrømmen til systemet for tidlig varsling.
• det centrale overvågningscenter indberetter laboratoriebekræftede tilfælde af TBE
• andre offentlige sundhedsmyndigheder foretager epidemiologiske undersøgelser
• medicinske epidemiologer eller infektionslæger indhenter gennem interviews en patients sygehistorie.

Tjekkiet er medlem af Den Videnskabelige Arbejdsgruppe vedrørende Tick-Borne Encephalitis, et internationalt netværk af eksperter (neurologer, praktiserende læger, klinikere, rejselæger, virologer, børnelæger, økologer og epidemiologer) fra mere end 30 forskellige europæiske lande med endemiske og ikkeendemiske TBE-regioner. Dette organ, der blev lanceret i 1999, er der for at fremme kontrollen med TBE i Eurasien. Den videnskabelige gruppe fremmer internationalt samarbejde om TBE-forskning og -forebyggelse, uddannelse og bevidstgørelse om vaccination, anvendelse af internationale standarder for epidemiologisk TBE-overvågning og harmonisering af nationale og internationale politikker for forebyggelse af TBE.

Ingen behandling, og specifikt intet antiviralt middel, er tilgængeligt mod TBE. Desuden er det ikke muligt at kontrollere flåtvektorerne eller værtsdyrene, og/eller det har begrænset eller ingen indvirkning på forekomsten af TBE, da TBE-virusset fortsat vil cirkulere ved hjælp af andre vektorer og reservoirer. Forebyggelse af TBE-infektioner er derfor afgørende og afhænger af i) undgåelse af eksponering og ii) vaccination. Undgåelse af eksponering afhænger i høj grad af korrekt og tidlig identifikation af risikoområder, kommunikation heraf til offentligheden og individuelle adfærdsmæssige foranstaltninger (tidlig fjernelse af flåter fra kroppen). Vaccinationens succes afhænger af bevidstheden om TBE blandt personer i risikogruppen og dem, der rådgiver dem. Ifølge en undersøgelse fra 2020 er kendskabet til TBE i Tjekkiet meget højt, og det samme gælder kendskabet til vaccinen. 94 % og 82 % af de adspurgte har kendskab til henholdsvis TBE- og TBE-vaccinen. Imidlertid er kun 33 % af befolkningen vaccineret, og den laveste vaccineoptagelse (25 %) er blandt dem over 60 år (Pilz et al., 2022). Da den hårdest ramte aldersgruppe er netop de ældre voksne, kan gratis vaccination til alle personer over 50 år siden januar 2022 bidrage til at ændre tendensen med den stigende forekomst af TBE i Tjekkiet (Orlikova et al., 2021).

Overordnet set er overvågningssystemet afhængigt af en effektiv institutionel koordinering mellem forskellige sundhedscentre og lokale og nationale myndigheder. Initiativet nyder desuden godt af økonomisk støtte til vaccination gennem delvis refusion af vacciner fra sygeforsikringsselskabernes forebyggende fonde.

Der foreligger endnu ikke en specifik cost-benefit-analyse for det tjekkiske overvågningssystem. De forventede fordele ved overvågningssystemerne er, selv om de ikke er kvantificeret i tal, følgende:

• Reduktion af befolkningens eksponering for smittefarlige områder
• reduceret sygdomsforekomst (på grund af både vaccination og undgåelse af eksponering)
• tidlig diagnose og dermed mere effektiv lægehjælp
• øget antal vaccinerede personer.

Overvågningssystemet i Tjekkiet er reguleret ved en national lov (ministerielt dekret nr. 473/2008 (bilag 28). Ændring af lov nr. 48/1997 om offentlig sygesikring regulerer den frie adgang til vaccinationer for personer over 50 år.

Overvågningen har været på plads siden 2000 og er i øjeblikket i kraft og drives løbende. Forebyggelseskampagner og -indsats gennemføres generelt på års- og sæsonbasis. 

Overvågningssystemet har ikke en foruddefineret levetid. Det er planlagt at blive gennemført på lang sigt, sandsynligvis så længe TBE cirkulerer i landet.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012. Epidemiologisk situation for flåtbåren hjernebetændelse i Den Europæiske Union og landene i Den Europæiske Frihandelssammenslutning

Gray, JS, Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Klimaændringernes indvirkning på flåter og flåtbårne sygdomme i Europa. Tværfaglige perspektiver på smitsomme sygdomme, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). Epidemiologi for flåtbåren encephalitis i Tjekkiet 1970-2008. Vektor-Borne og zoonotiske sygdomme , 12(11), 994-999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G., ... & Erber, W. (2022). Anbefalinger til forbedring af overvågningen af tick-borne-encephalitis og vaccinationsudbredelsen i Europa. Mikroorganismer, 10(7), 1283.

Flåtbåren hjernebetændelse. SURVEILLANCE RAPPORT (2021):  https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Abiotiske prædiktorer og årlig sæsondynamik for Ixodes ricinus, den vigtigste sygdomsvektor i Centraleuropa. Parasit Vektorer 18;8:478. 10.1186/s13071-015-1092-y.

Pilz, A., et al., 2023, "Vaccine uptake in 20 countries in Europe 2020: Fokus på flåtbåren encephalitis (TBE)",Flåter og flåtbårne sygdomme 14, stk. 1, s. 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., et al., 2022, "Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000-2019", patogen 11(6), s. 704 (DOI: 10.3390/patogener11060704).