Foranstaltninger til forebyggelse og bekæmpelse af infektion med vestnilvirus i Grækenland

VNV overføres hovedsagelig gennem bid af inficerede "almindelige" myg. De vigtigste reservoirværter (dvs. værter, der ikke oplever sygdomssymptomer, når de er inficeret med patogenet) er fugle, hovedsagelig vilde fugle. Myg bliver smittet ved at bide dem, mens inficerede mennesker ikke kan overføre virussen yderligere og inficere andre myg. Størstedelen (80%) af inficerede mennesker forbliver asymptomatiske, næsten 20% udviser milde symptomer på et viralt syndrom og mindre end 1% udviser alvorlig sygdom med manifestationer af centralnervesystemet, hovedsagelig encephalitis, meningitis eller akut slap lammelse. De mest alvorlige manifestationer påvirker normalt personer over 50 år, immunkompromitterede mennesker og personer med allerede eksisterende kroniske sygdomme.

VNV transmission er relateret til samspillet mellem patogen, vektor, hvirveldyr værter og miljø. Klimaændringer (navnlig milde vintre, høje temperaturer i foråret og den tidlige sommer samt nedbør, der forårsager oversvømmelser om sommeren) kan bidrage til en øget spredning af denne virus. For eksempel oversteg antallet af WNV-infektioner i hele Europa i det usædvanligt varme år 2018 det kumulative antal af alle indberettede infektioner mellem 2010 og 2017 (Bakonyi og Haussig, 2020). Stigningen i temperaturer og relativ luftfugtighed i fremtiden kan bidrage til øget cirkulation af VNV i Grækenland (Pervanidou et al., 2020) samt spredningen af virusset mod nord (Bakonyi og Haussig, 2020).

Hovedformålet med initiativet til skærpet overvågning er rettidig gennemførelse af målrettede indsatsforanstaltninger og forebyggende foranstaltninger til håndtering og håndtering af infektioner forårsaget af WNV hos mennesker i Grækenland. I betragtning af den forventede sæsonbetingede forekomst af smittetilfælde er målet desuden at styrke overvågnings- og indsatskapaciteten, også på mellemlang og lang sigt.

Den epidemiologiske overvågning af WNV-infektionen, rettidig gennemførelse af passende integrerede myggebekæmpelsesprogrammer og gennemførelse af personlige beskyttelsesforanstaltninger mod myggestik betragtes globalt som de vigtigste foranstaltninger til forebyggelse af denne sygdom. I denne forbindelse anses sundhedsprofessionelles årvågenhed og de lokale og nationale myndigheders fortsatte bevidsthed for at være afgørende.

Siden 2010 har det græske nationale sundhedskontor (NPHO) i samarbejde med andre nationale interessenter og regionale og lokale offentlige sundhedsmyndigheder i hver myggecirkulationssæson (generelt fra maj til november) gennemført en række forebyggende og reaktive folkesundhedsmæssige foranstaltninger til håndtering af WNV-infektion, herunder navnlig et forbedret overvågningssystem for WNV-sygdomme hos mennesker. Som en del af de rutinemæssige procedurer, der gennemføres inden begyndelsen af hver WNV-sæson, sender NPHO informativt materiale til alle sundhedsfaciliteter og medicinske foreninger rundt om i landet for at øge bevidstheden hos laboratorieeksperter og klinikere om diagnosen af WNV-infektion. NPHO beder klinikere om at udføre laboratorietest af alle formodede tilfælde af WNV-infektion, som defineres som enhver person med akut udbrud af neurologiske syndromer (encephalitis, meningitis eller myelitis) samt enhver person med ikke-neurologisk sygdom, men uforklarlig feber. NPHO anbefaler, at prøver henvises til specifikke specialiserede laboratorier med henblik på testning. Afdelingen for Vektorbårne sygdomme (VBD) under NPHO gennemfører aktiv laboratoriebaseret overvågning (dvs. indsamling af data fra laboratorierne iværksættes af NPHO) i hele overførselssæsonen med daglig kommunikation med specialiserede laboratorier og daglig indberetning af diagnosticerede tilfælde til NPHO. Laboratoriediagnosticering er gratis for patienter i disse laboratorier og refunderes af NPHO. Blodsikkerhedsmyndigheder (det græske nationale blodtransfusionscenter-EKEA) og koordinationscentret for hæmovigilance og overvågning af transfusion informerer NPHO om infektioner diagnosticeret blandt bloddonorer testet i berørte områder. Nationale, regionale og kommunale myndigheder og lokale sundhedsenheder underrettes hurtigst muligt efter registrering af tilfælde i et område, og NPHO offentliggør ugentlige overvågningsrapporter.

Andre gennemførte forebyggelses- og indsatsforanstaltninger omfatter:

• Kommunikations- og sundhedsfremmeaktiviteter for offentligheden. På nationalt plan formidles informativt materiale (f.eks. foldere, brochurer) til offentligheden om WNV-infektion og anbefalede beskyttelsesforanstaltninger mod myggestik via NPHO's websted og distribueres til de regionale offentlige sundhedsmyndigheder. Desuden findes der informationsbrochurer i de berørte kommuner. Meddelelser, pressemeddelelser og offentliggjorte ugentlige overvågningsrapporter informerer offentligheden om udbredelsen af WNV. Tv-spot på myggebeskyttelse udsendes i myggecirkulationsperioden. Nogle regionale og kommunale myndigheder gennemfører også andre kommunikationskampagner for offentligheden (uddeling af brochurer, arrangementer og seminarer).
• Sikkerhedsforanstaltninger for bloddonation gennemført på landsplan for bloddonorer, der er bosiddende i eller har besøgt berørte kommuner (dvs. kommuner med mindst ét tilfælde af infektion med WNV hos mennesker). Disse foranstaltninger omfatter udsættelse af bloddonorer eller screening af donorblod for WNV RNA og hæmovigilance (dvs. overvågning af alvorlige uønskede eller uventede hændelser eller reaktioner hos donorer eller recipienter, epidemiologisk opfølgning af donorer).
• Vektorovervågningsaktiviteter, der gennemføres af nationale og regionale myndigheder. Integrerede myggebekæmpelsesprogrammer, herunder myggeovervågning, hører under de regionale og kommunale myndigheders ansvarsområde. NPHO gennemfører også et aktivt vektorovervågningsprogram i forskellige områder af landet i hver myggecirkulationssæson, herunder test af myggepuljer for tilstedeværelse af WNV (tidligt varslingssystem) i samarbejde med University of West Attica, Ministeriet for Landdistriktsudvikling og Fødevarer, regionale myndigheder og underleverandører.
• Vektorkontrolaktiviteter, der gennemføres af regionale og kommunale myndigheder (øget myggebekæmpelse gennemføres i de berørte områder).
• WNF-overvågning (West Nile Fever) af heste og fugle Siden 2010 er der blevet gennemført et WNF-specifikt overvågningsprogram til dyresundhedsformål under koordinering af ministeriet for landdistriktsudvikling og fødevarer i samarbejde med de regionale og lokale veterinærmyndigheder og relevante statslige laboratorier. WNF's dyreovervågningsprogram omfatter: aktiv periodisk serologisk undersøgelse af heste fra maj til september aktiv klinisk overvågning af heste i nærheden af bekræftede tilfælde hos mennesker og dyr aktiv overvågning af bestande af vilde fugle gennem indfangning og prøveudtagning i udvalgte områder og passiv overvågning (hvor laboratorierne indleder fremsendelsen af data til sundhedsafdelingen) af WNF hos heste (hele året rundt), hos vilde fugle og tamfugle (ved prøveudtagning af døde eller syge fugle) og hos andre tamdyr (f.eks. kødædende husdyr), der er følsomme over for vestnilvirus.

Flere forvaltninger og institutioner er involveret i forebyggelse og bekæmpelse af VNV i Grækenland på nationalt plan. De vigtigste nationale interessenter omfatter: i) sundhedsministeriet med dets tværsektorielle nationale udvalg for forebyggelse og håndtering af tropiske sygdomme, ii) den græske nationale folkesundhedsorganisation (NPHO), iii) de nationale blodsikkerhedsmyndigheder og iv) ministeriet for udvikling af landdistrikter og fødevarer.

I denne forbindelse er indenrigsministeriet og dets nationale udvalg for forebyggelse og håndtering af tropiske sygdomme ansvarlige for udviklingen af sundhedspolitikken, også i forbindelse med VNV, gennem lovgivning, cirkulærer om vektorkontrol og høring om behandlinger til bekæmpelse af myg i nødsituationer.

NPHO foretager øget overvågning af sygdomme forårsaget af WNV hos mennesker gennem bevidstgørelse af klinikere og læger om diagnosticering af infektioner forårsaget af WNV, aktiv laboratoriebaseret overvågning i hele overførselsperioden (dagligt kommunikationsmønster med referencelaboratorier/specialiserede laboratorier), undersøgelse af tilfælde, øjeblikkelig opdatering af nationale og regionale og lokale interessenter om de diagnosticerede tilfælde, støtte til laboratoriediagnosekapaciteten (finansiering af det nationale referencelaboratorium og andre specialiserede diagnostiske laboratorier til gratis diagnosticering af patienten) samt kommunikations- og sundhedsfremmeaktiviteter for offentligheden, risikovurdering og myggeovervågning.

De nationale blodsikkerhedsmyndigheder gennemfører blodsikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af bloddonationer mod WNV-infektion. Hellenic National Blood Transfusion Center-EKEA gennemfører landsdækkende blodsikkerhedsforanstaltninger for bloddonorer, der bor eller har besøgt berørte kommuner. Koordineringscentret for hæmovigilance og overvågning af transfusion under NPHO udsteder retningslinjer for hæmovigilance. Samtidig har en tværsektionel arbejdsgruppe for udpegning af berørte områder med vektorbårne sygdomme (under indenrigsministeriets nationale komité for forebyggelse og håndtering af tropiske sygdomme) hørt om karakterisering og udpegning af områder, der er berørt af vektorbårne sygdomme (hvor der gennemføres blodsikkerhedsforanstaltninger).

Ministeriet for udvikling af landdistrikter og fødevarer er den centrale kompetente myndighed for gennemførelsen af den nationale overvågning af VNV inden for rammerne af de nationale dyresundhedsmyndigheder (dyresundhedspolitik, overvågning af heste og fugle med VNV). Dens Benaki Phytopathological Institute udfører myggeovervågningsprogrammer.

Andre organisationer eller enheder, der bidrager til overvågningssystemets funktion, er:

• Læger, klinikere og laboratorieeksperter, der er involveret i sagsdiagnosticering og sagsbehandling. NPHO beder dem om at udføre laboratorietest af alle formodede tilfælde af WNV-infektion.
• Embedsdyrlæger, private dyrlæger, hesteejere, jagt- eller miljøorganisationer, der er involveret i indberetning af alle mistænkelige tilfælde til de kompetente veterinærmyndigheder.
• Nationalt referencelaboratorium for arbovirus og andre specialiserede laboratorier, der er involveret i diagnosticering af WNV-infektion. NPHO anbefaler, at prøver henvises til specifikke specialiserede laboratorier med henblik på testning.
• Medicinsk Entomologi enhed af School of Public Health, University of West Attica: som er involveret i den myggeovervågning, der finansieres af NPHO.
• Den græske transplantationsorganisation, der er ansvarlig for transplantationssikkerhedsforanstaltninger.
• Regioner (regionale folkesundheds- og dyresundhedsmyndigheder) og kommuner, der arbejder med integrerede myggeovervågnings- og -bekæmpelsesaktiviteter, kommunikations- og sundhedsfremmeaktiviteter for offentligheden og med overvågning af dyr af hestefamilien og fugle på regionalt plan.

Den største succes med de foranstaltninger, der er gennemført i Grækenland, vedrører forbedringen af de epidemiologiske systemer til overvågning af VNV, hvilket har forbedret den hurtige reaktion og de dermed forbundne folkesundhedsmæssige foranstaltninger. Vigtige succesfaktorer for etablering og funktion af passende overvågningssystemer og kontrolprogrammer i Grækenland er: et stærkt engagement fra alle involverede interessenters side, etablerede mekanismer for struktureret tværsektorielt samarbejde og kommunikation (baseret på arbejdsgrupper, udvalg, netværkssamarbejde, direkte interpersonel kommunikation), laboratorieekspertise og høj diagnostisk kapacitet, gratis diagnose til patienten i specialiserede laboratorier og drift af etablerede integrerede myggeovervågnings- og bekæmpelsesprogrammer i de fleste græske regioner.

Store begrænsninger vedrører den komplekse epidemiologi af VNV, hvilket gør det vanskeligt at forudsige dens spredning og geografiske fordeling. Hidtil har forskere på globalt og europæisk plan arbejdet på at forbedre risikovurderingsværktøjerne og evalueringen af kontrolforanstaltningernes effektivitet, men der er stadig stor usikkerhed. Desuden har myggeovervågnings- og bekæmpelsesstrategier brug for yderligere vejledning, standardisering og koordinering på nationalt plan samt en mere fleksibel retlig ramme for at overvinde visse organisatoriske hindringer (udbudsforsinkelser), mens der også er udfordringer med hensyn til anvendelsen af biocider (tilgængelighed, adgang, begrænsninger i anvendelsen) på EU-plan.

Der foreligger ikke et kvantitativt skøn over det budget, der er afsat til overvågningssystemet. De vigtigste omkostninger ved de epidemiologiske systemer til overvågning af VNV vedrører: i) menneskelige ressourcer til gennemførelse af overvågning af mennesker, dyr og myggevektorer, ii) VNV-testning af mennesker, dyr og myg, iii) sikkerhedsforanstaltninger på blodområdet (f.eks. screening af bloddonationer).

Fordelene er minimering af cirkulationen og spredningen af VNV og dermed reduktion af antallet af tilfælde hos mennesker og dyr i hver overførselssæson (reduceret VNV-byrde) gennem rettidig identifikation af tilfælde af infektion med VNV hos mennesker og dyr, hurtig registrering af tilfælde på lokalt, regionalt, nationalt og europæisk plan samt hurtig gennemførelse af målrettede beredskabsforanstaltninger. Øget effektivitet i overvågningsforanstaltningerne for VNV kan også føre til vedtagelse af afprøvet bedste praksis i overvågningssystemer for andre vektorbårne sygdomme.

NPHO er ansvarlig for overvågning af smitsomme sygdomme og har siden 2010 gennemført øget overvågning af VNV hos mennesker. NPHO's operationelle WNV-overvågningsplan er til dato ikke medtaget i en formel sygdomsspecifik retlig ramme.

Udvikling af en formel lovgivningsramme vedrørende en mere koordinerende struktur og planlægning af folkesundheds-, dyresundheds- og myggeforvaltningsstrategier på nationalt, regionalt og lokalt plan vil have en merværdi og er under overvejelse.

Forebyggelses- og indsatsaktiviteter, herunder overvågning af humane VNV-infektioner, er blevet gennemført årligt siden 2010 i overførselssæsonerne (forår til efterår).

Overvågningsplanen og andre forebyggelses- og kontrolforanstaltninger har været på plads siden 2010 og er i øjeblikket i kraft i transmissionssæsonerne. I øjeblikket er overvågnings- og forebyggelsesforanstaltningernes levetid ikke defineret. de vil blive gennemført på lang sigt, da VNV cirkulerer sæsonmæssigt i landet.

Danai Pervanidou

Head of the Vector-borne Diseases Department

Directorate for Epidemiological Surveillance and Intervention for Infectious Diseases

Hellenic National Public Health Organization

tel. +30 210 8899052

Email: d.pervanidou@keelpno.gr

Pervanidou D., et al., (2020). Vestnilvirus hos mennesker, Grækenland, 2018: det største antal tilfælde af sæsonbetinget sygdom ni år efter sygdommens opståen i landet. Overvågning af euroen, bind 25, nr. 32.

NPHO, (2010-2020). Ugentlige og årlige epidemiologiske rapporter.