Kohaliku dengue viiruse edasikandumise ohu vähendamine Prantsusmaal

Dengue põhjustab enamasti palavikku, kuid raskete vormide hulka kuuluvad sisemine verejooks või elundikahjustus ja surm. Euroopas levib dengue peamiselt inimeste vahel Aedes albopictus sääskede hammustuse kaudu, mis nakatub pärast denguega inimeste (peamiselt välismaalt reisivate inimeste) toitmist. Autohtoonne levik võib seejärel toimuda piirkondades, kus on levinud sääsk Aedes albopictus ja kus levikuks on soodsad ilmastikutingimused (Jourdain et al., 2020). Kliima- ja keskkonnatingimustel on suur mõju vektorsüsteemi tõhususele, vektorite tihedusele ning peremees-vektor kontaktidele( Reinhold jt, 2018). Kliimamuutused muudavad tingimused mitmes Euroopa piirkonnas, kus Aedes albopictus ei ole varem endeemiline olnud, sääskede ja viiruste leviku jaoks sobivamaks.

Aedes albopictus on asutatud Lõuna-Prantsusmaal alates 2004. aastast. 2022. aastal on Prantsusmaa mandriosa 96 halduspiirkonnast (departemangud)67 registreerinud sääse esinemise (vt kaart siin). ELi riikidest on Prantsusmaal kõige rohkem dengue’i puhanguid ja autohtoonseid juhtumeid (st juhtumid, mille puhul ei ole kaks nädalat enne haiguse algust reisimist esinenud). Aastatel 2010–2021 registreeriti Prantsusmaal kokku 48 kohalikust nakkusest tingitud dengue’i juhtumit 19 eraldi juhtumina. 2022. aasta tõhustatud järelevalve hooajal registreeriti siiski 65 kohalikust nakkusest tingitud dengue’i juhtumit. Imporditud juhtumite arv ei ole samal ajal suurenenud. 2022. aastal iseloomustasid nii kevadet kui ka suve kõrged temperatuurid, mis edendasid dengue viiruse vektorite aktiivsustja ülekandetõhusust ( Cochet et al., 2022).

Lisaks soojemate temperatuuride mõjule vektori aktiivsushooajal leiti, et haigusjuhtude elukoha ümbruses asuvad metsaalad suurendavad autohtoonse arboviiruse leviku ohtu (Jourdain et al., 2020). Kõik üheksa denguepalaviku kohalikku ülekandesündmust 2022. aastal registreeriti Lõuna-Prantsusmaa äärelinna elamupiirkondades, kus suhteliselt suur rahvastikutihedus on ühendatud aedade ja haljasalade olemasoluga, mis pakuvad Aedes albopictus’ele sobivaid tingimusi. Lisaks on sääsed aktiivsed peamiselt päevavalguse ajal, mis suurendab inimeste kokkupuudethammustustega ( Cochet et al., 2022).

Suurim dengue’i leviku juhtum 2022. aastal – ja suurim dokumenteeritud juhtum Euroopas – leidis aset Saint-Jeannet’ ja Gattières’i omavalitsustes (Alpes-Maritimes’i departemang Kagu-Prantsusmaal), kus tuvastati vastavalt 23 ja 11 juhtumit, mis kuuluvad ühte ülekandeahelasse (Cochet et al., 2022). Autohtoonsete haigusjuhtude geograafiline levik Prantsusmaal aastatel 2010–2022 Vahemere piirkonnast läände ja põhja kajastab uute alade koloniseerimist Aedes albopictuse poolt, samas kui 2022. aasta kliimaanomaalia viitab kliimamuutuste mõjule dengue’i levikut soodustavatele tingimustele.

Euroopas eiole denguepalaviku jaoks spetsiifilist viirusevastast ravi ega soovitatud vaktsiini (Jourdain et al., 2020), sest olemasolevad vaktsiinid sobivad neile, kellel on juba olnud denguepalaviku nakkus, seega sobivad need paremini piirkondadesse, kus denguepalaviku esinemissagedus on suurem. See rõhutab vajadust haiguste tõhusa seire ja edasikandumise ennetamise järele.

Tõhustatud järelevalve eesmärk on võimalikult kiiresti avastada imporditud ja autohtoonsed haigusjuhud ning kavandada ja rakendada rahvatervisealaseid sekkumismeetmeid, et vähendada nakkuste leviku ohtu. See hõlmab järgmisi eesmärke:

• nii tervishoiutöötajate kui ka üldsuse teadlikkuse suurendamine;
• denguepalaviku juhtumite avastamine süstemaatilise testimise ja tervishoiuasutuste viivitamatu teavitamise, peamiste laboriplatvormide andmebaasiotsingu ja epidemioloogiliste uuringute kaudu;
• iga vireemilise haigusjuhu entomoloogiline uurimine ja tõhus vektorikontroll;
• Inimpäritoluga ainete ohutuse rakendamine.

Prantsusmaaemamaal rakendatakse alates 2006. aastast igal aastal riiklikku strateegiat chikungunya ja denguepalaviku leviku tõkestamiseks Prantsusmaal; Zika viirus on loetellu kantud alates 2016. aastast. Seiresüsteem ühendab inimeste ja entomoloogilise seire ennetus- ja tõrjemeetmetega. Ohtu hinnatakse sääse esinemise ja autohtoonse(te) haigusjuhu(de) esinemise alusel.

Dengue on teatamiskohustuslik haigus. See tähendab, et arstid ja bioloogid peaksid teatama igast kinnitatud või tõenäolisest denguepalaviku juhtumist oma piirkondlikule tervishoiuametile. Pärast aruande kinnitamist edastab piirkondlik tervishoiuamet teabe organisatsioonile Public Health France. Mõjutatud isikute esitatud sotsiaaldemograafilised, kliinilised (sümptomid, sümptomite ilmnemise kuupäev), bioloogilised ja epidemioloogilised (reisimine väljaspool Prantsusmaa emamaad, Prantsusmaa emamaale naasmise kuupäev) andmed võimaldavad kirjeldada juhtumeid, nende viibimisaega viirust levitavas tsoonis ja viiruse esinemist veres, st vireemiat (Terrien et al., 2019). Lisaks vaatavad Santé publique France'i piirkondlikud bürood üle igapäevased arboviiruse diagnostilised testid, mis viiakse läbi üleriigilises laborite võrgustikus, et teha kindlaks juhtumid, millest arstid või laborid ei ole otseselt teatanud.

Igal aastal algatavad piirkondlikud tervishoiuasutused tõhustatud järelevalve perioodi, korraldades tervishoiutöötajatele suunatud teadlikkuse suurendamise kampaaniaid denguepalaviku, aga ka chikungunya ja Zika juhtumite diagnoosimise ja nendest teatamise kohta. See hõlmab teabe edastamist e-posti, veebiseminaride või pressiteadete kaudu.

Epidemioloogilised uuringud tehakse iga juhtumi kohta, olenemata sellest, kas see on imporditud või autohtoonne. Autohtoonsete denguepalaviku juhtude korral palutakse riikliku arboviiruse referentkeskuse kinnitust esimese kohaliku nakatumisjuhu kohta. Sellele järgneb aktiivne juhtumiotsing piirkondlikes tervishoiuasutustes ja Santé publique France’i piirkondlikes büroodes,kaasates kohalikke omavalitsusi. See hõlmab uksest ukseni uuringuid (150 m kuni 250 m raadiuses) ja kahtlustatavate juhtumite korral sõrmeotsa vereproovide võtmist. See võib hõlmata kuni 1000 leibkonda, sõltuvalt rahvastikutihedusest. Suure asustustihedusega kohtades võib info toimetada postkastidesse või plakatitena korterelamute ühisruumidesse.

Entomoloogilised meeskonnad uurivad kohti, kus vireemilise dengue juhtumid (imporditud või autohtoonsed) elavad või töötavad, ja vajaduse korral muid kohti, mida nakatunud isikud võivad olla külastanud 2-7 päeva pärast sümptomite ilmnemist. Need tõrjemeetmed hõlmavad paljunemispaikade hävitamist ja vajaduse korral sihipärast larvicide’i ja/või täiskasvanute tapmist 150–200 meetri ulatuses nakkusperioodil juhtumiga sagedasti kokkupuutuvate kohtade ümber (Terrien et al., 2019).

Teine samm on piirkondlike tervishoiuasutuste poolne teavitamine ja teadlikkuse suurendamine nakkuspiirkonna arstide, üldarstide ja apteekrite seas (e-kirjade ja telefonikõnede kaudu) dengue ennetamise ja sellest teatamise kohta. Elanikele väljastatakse pressiteade, milles teavitatakse nakkusohust, haiguse sümptomitest ja valitsuse võetavatest tõrjemeetmetest ning praktilistest näpunäidetest sääskede paljunemise minimeerimiseks.

Epidemioloogilise seire tagavad piirkondlikul tasandil piirkondlikud tervishoiuasutused ja Santé publique France’i piirkondlikud bürood. See põhineb ka nende arboviiruste diagnoosimisega tegelevate laborite võrgustikul ja riiklikul arboviiruste tugikeskusel (CNR). Santé publique France koordineerib seda epidemioloogilist seiret riiklikul tasandil. Entomoloogilist seiret ja sääsetõrje sekkumisi teostavad sääsetõrje operaatorid. Konkreetsete tervishoiutöötajate kaasamine on väga oluline, et tagada haiguse asjakohane diagnoosimine ja sellest teatamine.

Prantsusmaa dengue’i seiresüsteem näib olevat autohtoonse leviku avastamiseks piisavalt tundlik ja nende leviku piiramiseks piisavalt tõhus (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022).

Esialgu viidi iga haiguskahtluse korral läbi entomoloogilised uuringud ja rakendati vektoritõrje meetmeid, ootamata ära laboratoorseid tulemusi. Enamikul neist oletatavatest juhtudest oli denguepalaviku ja teiste arboviiruste proov siiski negatiivne, seega ei olnud rakendatud meetmed vajalikud. Tõhususe parandamiseks keskenduti laborite töö kiirendamisele.

On kindlaks tehtud, et denguepalaviku ja chikungunya autohtoonse leviku peamine põhjus Lõuna-Prantsusmaalonimpordijuhtumitest kohalikele tervishoiuasutustele teatamise pikk viivitus ( Jourdain et al., 2020).  Lisaks laborite järelejõudmise tugevdamisele, parandades üleriigiliste eralaborite bioloogiliste tulemuste edastamise tähtaegu,rakendati meetmeid, et vähendada viivitusi juhtumite tuvastamisel arstide ja mikrobioloogide teadlikkuse suurendamise kaudu kiire teavitamise tähtsusest ( Terrien et al., 2019).

Prantsusmaa denguepalaviku järelevalve jätkusuutlikkusetagamiseks on vaja edendada peamiste sidusrühmade kaasamist järgmiste meetmete kaudu: i) aruandvate laborite võrgustiku konsolideerimine; ii) patsientide teadlikkuse suurendamine, et nad pöörduksid arsti poole gripitaolise haiguse puhul, millel ei ole hingamisteede sümptomeid, eriti kui patsientide COVID-19 testi tulemus on negatiivne; ning iii) tervishoiutöötajate suunamine arboviirushaiguste diagnoosimisele ja nendest teatamisele( Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022). Lisaks tuleb tingimata täiendada järelevalvetegevust, julgustades üldsust vähendama sääskede paljunemispaiku ja suurendades reisijate teadlikkust sääsehammustuste ennetamise vahenditest (Terrien et al., 2019).

Kohalikud elanikud hindavad autohtoonse juhtumi järgseid uksest ukseni uuringuid üldiselt väga kõrgelt, sest meeskonnad selgitavad olukorda, vastavad küsimustele ja annavad kindlustunnet. Autohtoonsete dengue’i juhtumite avastamise korral korraldatavate teadlikkuse suurendamise kampaaniate puhul on leitud, et otsene kontakt tervishoiutöötajatega toimib hästi. Üksikutele kogukondadele keskendumine on tõhusam kui NUTS3 tasandi teavituskampaaniad.

Denguepalavikuga seotud konkreetsed kvantitatiivsed kuluprognoosid ei ole veel kättesaadavad. Võõrliikide bioloogilise invasiooni majanduslike kulude hindamine Prantsusmaal – kasutades terviklikku ülemaailmset andmebaasi InvaCost – näitab, et Prantsusmaa on invasiivsetest liikidest tulenevate suurimate hinnanguliste majanduslike kuludega Euroopa riikide (EEA 38) seas esikohal( Manfrini et al., 2021). Aedes sääsed kannavad ajavahemikul 1993–2018 36 % kõigist kuludest ehk vähemalt 410 miljonit eurot (ainult registreeritud kulud). Kogukuludest moodustavad suurima osa tervishoiusektori kulud (25%). Suurem osa kuludest (79 %) tuleneb tervisekahjustustest; väike osa (13 %) on seotud vektoritõrjega (Manfrini et al., 2021).

Puuduvad kvantitatiivsed hinnangud seiresüsteemi kasulikkuse kohta päästetud elude ja nakkuste vähendamise seisukohast. Siiski eeldatakse, et seiresüsteem vähendab märkimisväärselt kohaliku dengue viiruse leviku ohtu, kuna haigusjuhudavastatakse varakult.

Prantsusmaa järelevalvesüsteemi reguleeriv riiklik õigusraamistik koosneb mitmest seadusest, mille eesmärk on:

• täpsustada sekkumisraamistikku sääskedega levivate haiguste (arboviiruste), st denguepalaviku, Zika, chikungunya, kollapalaviku, Lääne-Niiluse viiruse ennetamiseks (juhendnr DGS/VSS1/2019/258 du 12 décembre 2019)
• reguleerida sääskede (Aedes,Anopheles ja Culex)poolt edasikanduvate inimeste haigustega seotud seire-, avastamis- ja uuringusekkumiste, ravi ja seonduvate tegevuste üksikasju (Arrêté du 23 juillet 2019)
• leppima kokku selliste organisatsioonide akrediteerimises, kes suudavad rakendada entomoloogilist seiret,sekkumisi putukate ja haiguste avastamiseks ja geoloogiliseks luureks ning ravi ( Arrêté du 23 juillet 2019)
• luua õiguslik alus putukate levitatavate siirutajate kaudu levivate haiguste ennetamise meetmete rakendamiseks (Décret2019-258 du 29 mars 2019– application en 2020)

Prantsusmaa arboviiruse seiresüsteemi on Prantsusmaa mandriosas kasutatud alates 2006. aastast. Tõhustatud järelevalvet on alates 2006. aasta maist kuni novembrini rakendatud.

Tõhustatud järelevalvet tehakse igal aastal maist novembrini, sääsehooajal Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. jt. (2022). Autohtoonne dengue Mandri-Prantsusmaal, 2022: geograafiline laienemine ja esinemissageduse suurenemine. Eurosurveillance 27(44), 3. november 2022

Jourdain, F. ja teised. (2020). Impordist autohtoonse edastamiseni: Chikungunya ja dengue tekkimise juhid mõõdukas piirkonnas. PLOS tähelepanuta jäetud troopilised haigused

Manfrini, E., et al. (2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en France (Prantsusmaa). Synthèse à l’intention des décideurs (Ühendkuningriik). Pariis, Prantsusmaa

Terrien, E. Et al (2019), Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Bülletään épidémiologique hebdomadaire N° 19-20 - 9 juillet 2019