Puukentsefaliidi seire Tšehhis

TBE kontrollimine on keeruline, sest hallata tuleb kõiki haiguse edasikandumise tsükli komponente, sealhulgas TBE viirust, haiguse vektoritena toimivaid puuke ja puukide peremeesloomadena toimivaid loomi. Kuigi inimesi nakatab TBE-viirusega peamiselt nakatunud puukide hammustus, aitavad haiguse levikule kaasa linnud, mets- ja koduloomad.

Peaaegu kogu Tšehhi on TBE suhtes endeemiline ning peaaegu kolmandik kõigist nakkustest esineb Lõuna-Böömimaal ja mägismaal (Orlikova et al., 2021). Tšehhi teatab aastatel 2012–2020 igal aastal 350–850 TBE juhtumist, kusjuures 2020. aastal oli rekordarv juhtumeid 854 (Martin jt, peatselt ilmuv). Kõige enam mõjutatud vanuserühm on 45–64-aastased (Martin et al., peatselt ilmuv), kuid ka lapsed nakatuvad sagedamini kui varem (Orlikova et al., 2021). TBE püsivate tagajärgedega silmitsi seisvate inimeste kõige suuremas ohus on vanemad täiskasvanud, eriti need, kes elavad kogu elu samas kohas ja ei soovi muutusi ja vaktsineerimist.

Tuberkuloosi levik Euroopas suureneb ja kliimamuutused on vaid üks seda põhjustavatest teguritest. Siiski aitab see kaasa levimuse suurenemisele, laiendades klimatoloogiliselt sobivat ala ja ajavahemikku TBE viiruse puukidega edasikandumiseks, kuna kliimasoojenemise stsenaariumi korral tekivad oluliste puugiliikide püsipopulatsioonid tõenäoliselt põhjapoolsemates piirkondades (Cunze et al., 2022).

TBE arengu jälgimiseks on vaja täpselt kindlaks teha suure riskiga elanikkonnarühmad ning kliima- ja epidemioloogilisi andmeid pidevalt ajakohastada. Lisaks vajab uuenduslik ja ajakohane järelevalvesüsteem multidistsiplinaarseid ja mitut valdkonda hõlmavaid lähenemisviise kõigis selle komponentides, hõlmates meditsiini, bioloogia, meteoroloogia, infotehnoloogia ja sotsioloogia aspekte.

Tšehhis on TBE seire kõikehõlmav ja üleriigiline süsteem, mis hõlmab kogu elanikkonda ning hõlmab prognoosimist, haigustest teatamist ja nende ennetamist. Selle eesmärk on ennetada elanikkonna terviseriske tõhusa ja struktureeritud TBE kontrolliprogrammi abil, mis tugevdab reageerimisvõimet TBE esinemissageduse suurenemisele keskpikas ja pikas perspektiivis.

TBE seire Tšehhis põhineb süsteemil, mis hõlmab kolme komponenti: i) prognoosimine ja varajane hoiatamine, ii) laboridiagnostika ja aruandlus ning iii) ennetamine, mis hõlmab teadlikkuse suurendamist, riskide vältimist ja vaktsineerimist.  

i) Prognoosimine:

Puukide aktiivsust prognoositakse mudelite abil, mis põhinevad õhutemperatuuril ja niiskusel (mõlema puukide aktiivsust pärssiva äärmuse puhul). Mudelid töötasid välja Tšehhi hüdrometeoroloogiainstituut ja riiklik terviseinstituut, kasutades puukide esinemise ja aktiivsuse mitmeaastaseid andmeid ning meteoroloogilisi mõõtmisi. Modelleeritud puukide aktiivsus on aluseks avalikult kättesaadavale varajase hoiatamise süsteemile, mis väljastab Tšehhis iga päev järgmise kolme päeva tegevusprognoosi ründevalmis puukide kohta. Varajase hoiatamise süsteemis esitatakse ka seonduvad riskitasemed ja soovitatavad ettevaatusabinõud ning selgitatakse mitteekspertidest sihtrühmale, kuidas puukide aktiivsust prognoositakse ning milline on puukide aktiivsuse ja kliima vaheline seos.   

ii) Aruandlus:

Praegu on TBE aruandlussüsteemis keskne roll praktikutel (sealhulgas üldarstidel, haiglaarstidel ning isikutel, kes vastutavad nakkushaigustest tingitud surmajuhtumitest teatamise ja registriandmete eest). Esiteks teatab diagnoosiv arst tervishoiuasutustele igast kinnitatud TBE juhtumist; see tähendab, et vastavalt siseriiklikele õigusaktidele teatatakse keskseirekeskusele igast juhtumist, mille puhul laboratoorsed uuringud näitavad IgM antikehi patsientide tserebrospinaalvedelikus. Seejärel saab rahvaterviseasutuse meditsiiniline epidemioloog või nakkusarst patsiendiga tehtud intervjuu ja standardküsimustiku kaudu asjakohase teabe haigusloo kohta, sealhulgas nakkuse tõenäolise aja ja koha ning võimaliku edasikandumise tee kohta. Alates 1993. aastast on riiklik aruandlussüsteem (EPIDAT) arvutistatud ja andmed edastatakse elektrooniliselt iga nädal tervishoiuministeeriumi kaitstud andmehoidlasse, kust need edastatakse riiklikule rahvatervise instituudile.

iii) Ennetamine:

Modelleeritud puukide aktiivsuse põhjal soovitatakse elanikkonnale ennetusmeetmeid erinevate riskitasemete jaoks (nt repellentide kasutamine, taimkattega alade vältimine) ja riskipiirkonnad on piiritletud. Need riskivaldkonnad võimaldavad avaliku sektori asutustel mõista, kus teadmiste jagamise ja vaktsineerimiskampaaniate osas esimesena tegutseda. Soovituslikke ennetusmeetmeid jagatakse üldsusele varajase hoiatamise veebisaidi ja eri meediakanalite kaudu. Meedia kaudu toimuvat teadlikkuse suurendamist, näiteks haiguste tõsidust käsitlevaid harivaid reklaame, edastatakse tavaliselt televisioonis.

TBE-l ei ole muud kui toetav ravi. Seetõttu on vaktsineerimisel asendamatu roll (Wondim, M. A., et al., 2022). Tšehhi Vabariigis soovitatakse TBE-vastast vaktsineerimist kõigile üle 12 kuu vanustele inimestele. Vaktsineerimine hõlmab 3 doosi ja kordusvaktsineerimine on vajalik iga 5 aasta järel (ECDC, 2022). Alates 2022. aasta jaanuarist on kõigil üle 50-aastastel inimestel õigus tasuta vaktsineerimisele TBE vastu pärast . Alla 50-aastaste inimeste puhul katavad tervisekindlustusettevõtted erineval määral vaktsiinikulud, mis on ligikaudu 800–900 Tšehhi krooni (32–37 eurot).

TBE järelevalvesüsteemi on kaasatud mitu haldusasutust, institutsiooni ja eksperti:

• Tšehhi tervishoiuministeerium kogub andmeid ja edastab need kord nädalas turvatud andmehoidlasse;
• riiklik rahvatervise instituut haldab andmehoidlat, analüüsib ja töötleb andmeid, mille tulemusel määratakse kindlaks „riskipiirkonnad“ ja andmevoog varajase hoiatamise süsteemi;
• keskne järelevalvekeskus teatab laboratoorselt kinnitatud transmissiivsete hingamisteede infektsioonide juhtudest;
• muud tervishoiuasutused teevad epidemioloogilisi uuringuid;
• meditsiinilised epidemioloogid või nakkusarstid saavad intervjuude kaudu patsiendi haigusloo.

Tšehhi kuulub Tick-Borne’i entsefaliidi teaduslikku töörühma, mis on rahvusvaheline ekspertide võrgustik (neuroloogid, üldarstid, arstid, reisiarstid, viroloogid, lastearstid, ökoloogid ja epidemioloogid) rohkem kui 30 erinevast Euroopa riigist, mis asuvad endeemilistes ja mitteendeemilistes piirkondades. See organ, mis käivitati 1999. aastal, on seal, et soodustada TBE kontrolli Euraasias. Teadusrühm edendab rahvusvahelist koostööd tuberkuloosi uurimisel ja ennetamisel, vaktsineerimise alast haridust ja teadlikkuse tõstmist, epidemioloogilise tuberkuloosi seire rahvusvaheliste standardite kohaldamist ning tuberkuloosi ennetamise riikliku ja rahvusvahelise poliitika ühtlustamist.

TBE vastu ei ole saadaval ravi, eriti mitte viirusevastast ainet. Lisaks ei ole puugivektorite või nende peremeesloomade tõrje teostatav ja/või sellel ei ole piiratud mõju transmissiivsete bakterite esinemissagedusele, kuna transmissiivsete bakterite viirus jätkab ringlemist teiste vektorite ja reservuaaride kaudu. Seega on transmissiivsete hingamisteede infektsioonide ennetamine väga oluline ja tugineb i) kokkupuute vältimisele ja ii) vaktsineerimisele. Kokkupuute vältimine sõltub suurel määral riskipiirkondade õigest ja varajasest tuvastamisest, nende üldsusele edastamisest ja individuaalsetest käitumuslikest meetmetest (puukide varajane eemaldamine kehast). Vaktsineerimise edukus sõltub riskirühma kuuluvate inimeste ja neid nõustavate inimeste TBE-teadlikkusest. 2020. aasta uuringu kohaselt on teadlikkus TBEst Tšehhis väga suur, nagu ka teadlikkus vaktsiinist; 94% ja 82% küsitletutest on teadlikud vastavalt TBE ja TBE vaktsiinist. Vaktsineeritud on siiski ainult 33 % elanikkonnast ja kõige vähem vaktsineeritakse (25 %) üle 60-aastaseid (Pilz et al., 2022). Kuna kõige enam mõjutatud vanuserühm on täpselt vanemad täiskasvanud, võib alates 2022. aasta jaanuarist kõigile üle 50-aastastele inimestele pakutav tasuta vaktsineerimine aidata muuta tuberkuloosi esinemissageduse suurenemise suundumustTšehhis ( Orlikova et al., 2021).

Üldiselt tugineb järelevalvesüsteem tõhusale institutsioonilisele koordineerimisele eri tervisekeskuste ning kohalike ja riiklike ametiasutuste vahel. Lisaks saab algatus majanduslikku toetust vaktsineerimiseks, hüvitades osaliselt vaktsiine tervisekindlustusettevõtete ennetusfondidest.

Tšehhi järelevalvesüsteemi konkreetne kulude-tulude analüüs ei ole veel kättesaadav. Järelevalvesüsteemidest saadav eeldatav kasu, mida ei ole küll arvuliselt väljendatud, on järgmine:

• elanikkonna väiksem kokkupuude nakkusohuga piirkondadega
• haiguse esinemissageduse vähenemine (nii vaktsineerimise kui ka kokkupuute vältimise tõttu)
• varajane diagnoosimine ja seega tõhusam arstiabi
• Vaktsineeritud inimeste arvu suurenemine.

Tšehhi järelevalvesüsteemi reguleeritakse siseriikliku õigusega (ministri dekreet nr 473/2008, 28. lisa). Riiklikku tervisekindlustust käsitleva seaduse nr 48/1997 muudatusega reguleeritakse üle 50-aastaste inimeste vaba juurdepääsu vaktsineerimisele.

Järelevalvet teostatakse alates 2000. aastast ning see on praegu jõus ja seda tehakse pidevalt. Ennetuskampaaniaid ja reageerimist rakendatakse üldiselt aasta- ja hooajapõhiselt. 

Seiresüsteemil ei ole eelnevalt kindlaks määratud kasutusiga. Seda kavatsetakse rakendada pikas perspektiivis, tõenäoliselt seni, kuni TBE riigis ringleb.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

Haiguste Ennetamise ja Tõrje Euroopa Keskus, 2012. Puukentsefaliidi epidemioloogiline olukord Euroopa Liidus ja Euroopa Vabakaubanduse Assotsiatsiooni riikides

Gray, J. S., Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Kliimamuutuste mõju puukidele ja puukidega levivatele haigustele Euroopas. Interdistsiplinaarne perspektiiv nakkushaiguste kohta, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). Puukentsefaliidiepidemioloogia Tšehhi Vabariigis 1970–2008. Vektor-Borne’i ja zoonootilised haigused, 12(11), 994–999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G., ... & Erber, W. (2022), Soovitused veiste nakkava entsefaliidi seire ja vaktsiinide kasutuselevõtu parandamiseks Euroopas. Mikroorganismid, 10(7), 1283.

Puukentsefaliit. JÄRELEVALVEaruanne (2021):  https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Kesk-Euroopa peamise haigusekandja Ixodes ricinus’e abiootilised prognoosid ja iga-aastane hooajaline dünaamika. Parasit Vectors 18;8:478. õpetussõnad: 10.1186/s13071-015-1092-a.

Pilz, A. jt, 2023, „Vaktsiinidekasutuselevõtt 20 riigis Euroopa 2020. aasta strateegias: Focus on tick-borne entsefaliit (TBE)”, Puugid ja puukentsefaliit 14(1), lk 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., et al., 2022, „Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000–2019“ (Piiriülese puukentsefaliidi epidemioloogilised suundumused Euroopas, 2000–2019),patogeenid 11(6), lk 704 (DOI: 10.3390/patogeenid11060704).