Paikallisen denguekuumeen leviämisriskin pienentäminen Ranskassa

Dengue johtaa useimmiten kuumeiseen sairauteen, mutta vakavia muotoja ovat sisäinen verenvuoto tai elinten vajaatoiminta ja kuolema. Euroopassa dengue tarttuu pääasiassa ihmisten välillä Aedes albopictus -hyttysten pureman kautta, jotka saavat tartunnan ruokittuaan ihmisiä (lähinnä ulkomailta matkustavia), joilla on dengue. Alueilla, joille Aedes albopictus -hyttynen on asettunut ja joilla ilmasto-olosuhteet ovat suotuisat tartunnalle,voi esiintyä alkuperäistä tartuntaa ( Jourdain et al., 2020). Ilmasto- ja ympäristöolosuhteilla on suuri vaikutus vektorijärjestelmän tehokkuuteen, vektoritiheyteen ja isännän ja vektorin välisiin kontakteihin (Reinhold ym., 2018). Ilmastonmuutos muuttaa olosuhteita useilla Euroopan alueilla, joilla Aedes albopictus ei ole aiemmin ollut endeeminen, sopivammiksi hyttysille ja virusten leviämiselle.

Aedes albopictus on perustettu Etelä-Ranskassa vuonna 2004. Vuonna 2022 Manner-Ranskan 96 hallintoalueesta 67 (departementit) kirjasi hyttysen esiintymisen (ks. kartta tässä). EU-maista Ranskassa esiintyy eniten denguekuumetapauksia ja alkuperäisiä tapauksia (eli tapauksia, joissa ei ole ollut matkustushistoriaa kaksi viikkoa ennen taudin puhkeamista). Vuosina 2010–2021 Ranskassa kirjattiin yhteensä 48 denguekuumetapausta paikallisista tartunnoista 19 erillisessä tapahtumassa. Tiukennetun valvonnan kaudella 2022 kirjattiin kuitenkin 65 dengue-tapausta, jotka olivat peräisin paikallisista tartunnoista. Tuontitapausten määrä ei ole kasvanut samanaikaisesti. Vuonna 2022 sekä keväälle että kesälle olivat ominaisia korkeat lämpötilat, jotka edistivät dengueviruksen vektoriaktiivisuutta ja tartuntatehokkuutta (Cochet et al., 2022).

Lämpimien lämpötilojen vaikutusten lisäksi tartunnanlevittäjien aktiivisuuskaudella havaittiin, että metsäalueiden esiintyminen tapausten asuinpaikan ympärillä lisäsi kotoperäisen arboviruksen tarttumisen riskiä (Jourdain et al., 2020). Kaikki vuoden 2022 yhdeksän denguekuumeen paikallista tartuntatapahtumaa kirjattiin Etelä-Ranskan esikaupunkialueilla, joilla suhteellisen suuri väestötiheys yhdistyy puutarhoihin ja viheralueisiin, jotka tarjoavat sopivat olosuhteet Aedes albopictus -lajille. Lisäksi hyttyset ovat aktiivisia pääasiassa päivänvalossa, mikä lisää ihmisten altistumista puremille (Cochet et al., 2022).

Suurin denguekuume vuonna 2022 – ja suurin Euroopassa koskaan dokumentoitu – tapahtui Saint-Jeannet’n ja Gattièresin kunnissa (Alpes-Maritimesin departementti Kaakkois-Ranskassa), joissa havaittiin 23 ja 11 tapausta, jotka kuuluivat samaan tartuntaketjuun (Cochet et al., 2022). Alkuperäisten tautitapausten maantieteellinen levinneisyys Ranskassa vuosina 2010–2022 Välimeren alueilta länteen ja pohjoiseen kuvastaa sitä, että Aedes albopictus on asuttanut uusia alueita, kun taas vuoden 2022 ilmastopoikkeama viittaa siihen, että ilmastonmuutos vaikuttaa denguekuumeen leviämisen kannalta suotuisiin olosuhteisiin.

Euroopassa eiole erityistä viruslääkehoitoa tai suositeltuarokotetta denguekuumeelle ( Jourdain et al., 2020), koska saatavilla olevat rokotteet soveltuvat niille, joilla on jo ollut denguekuume, joten ne soveltuvat paremmin alueille, joilla denguekuumeen esiintyvyys on suurempi. Tämä korostaa tehokkaan tautien seurannan ja tartuntojen ehkäisemisen tarvetta.

Tiukennetun valvonnan tavoitteena on havaita tuodut ja alkuperäiset tapaukset mahdollisimman pian sekä suunnitella ja toteuttaa kansanterveystoimia tartunnan leviämisriskin vähentämiseksi. Tähän sisältyvät seuraavat tavoitteet:

• sekä terveydenhuollon ammattilaisten että suuren yleisön tietoisuuden lisääminen
• Dengue-tapausten havaitseminen järjestelmällisen testauksen ja terveysviranomaisille ilmoittamisen, tärkeimpien laboratorioalustojen tietokantahakujen ja epidemiologisten tutkimusten avulla;
• Entomologinen tutkimus kunkin viremiatapauksen ympärillä ja tehokas vektorikontrolli;
• ihmisestä peräisin olevien aineiden (ihmisperäisten aineiden) turvallisuuden täytäntöönpano.

Manner-Ranskassaon vuodesta 2006 lähtien toteutettu vuosittain kansallista strategiaa chikungunyan ja denguekuumeen leviämisen estämiseksi Ranskassa. zikavirusta on esiintynyt vuodesta 2016 lähtien. Seurantajärjestelmässä yhdistyvät ihmisen suorittama ja entomologinen seuranta sekä ehkäisy- ja valvontatoimenpiteet. Riski arvioidaan hyttysen esiintymisen ja kotoperäisten tapausten esiintymisen perusteella.

Dengue on ilmoitettava tauti. Tämä tarkoittaa, että kliinikoiden ja biologien on ilmoitettava vahvistetuista tai todennäköisistä denguetapauksista alueelliselle terveysvirastolle. Raportin validoinnin jälkeen alueellinen terveysvirasto toimittaa tiedot Ranskan kansanterveyslaitokselle. Asianomaisten henkilöiden toimittamien sosiodemografisten, kliinisten (oireet, oireiden alkamispäivä), biologisten ja epidemiologisten (matkustus Manner-Ranskan ulkopuolelle, paluupäivä Manner-Ranskaan) tietojen avulla on mahdollista kuvata tapauksia, niiden virustartuntavyöhykkeellä oleskelun kestoa ja virusten esiintymisaikaa veressä eli viremiaa (Terrien et al., 2019). Lisäksi Santé publique Francen aluetoimistot tarkastelevat päivittäisiä arboviruksen diagnostisia testejä, jotka suoritetaan maanlaajuisessa laboratorioverkostossa sellaisten tapausten tunnistamiseksi, joita lääkärit tai laboratoriot eivät ole suoraan ilmoittaneet.

Alueelliset terveysviranomaiset käynnistävätvuosittain tehostetun seurantajakson terveysalan ammattilaisille suunnatuilla tiedotuskampanjoilla, jotka koskevat denguekuumeen sekä chikungunya- ja zikavirustapausten diagnosointia ja niistä raportointia. Tähän sisältyy tietojen antaminen sähköpostitse, webinaareissa tai lehdistötiedotteissa.

Epidemiologiset tutkimukset suoritetaan kussakin tapauksessa, olipa kyse maahantuodusta tai alkuperäisestä tapauksesta. Alkuperäisten denguetapausten osalta pyydetään kansallisen arboviruksen viitekeskuksen vahvistus ensimmäisestä paikallisesta tartuntatapauksesta. Tämän jälkeen alueelliset terveysviranomaiset ja Santé publique Francen aluetoimistot tekevät aktiivisesti tapaushakuja,joihin kunnat osallistuvat. Tämä sisältää ovelta ovelle -tutkimukset (150-250 metrin säteellä) ja sormenpään verinäytteenotto epäillyissä tapauksissa. Tämä voi kattaa jopa 1 000 kotitaloutta väestötiheydestä riippuen. Tiheästi asutuilla paikkakunnilla tiedot voidaan toimittaa postilaatikoihin tai julisteina kerrostalojen yhteisissä tiloissa.

Entomologiset ryhmät tutkivat paikkoja, joissa vireemiset dengue-tapaukset (tuodut tai autochtonous) elävät tai työskentelevät, ja tarvittaessa muita paikkoja, joissa tartunnan saaneet henkilöt ovat voineet käydä 2-7 päivän kuluttua oireiden alkamisesta. Näihin torjuntatoimenpiteisiin kuuluu lisääntymispaikkojen hävittäminen ja tarvittaessa kohdennetut toukkien ja/tai aikuisten torjunta-aineiden käsittelyt 150–200 metrin säteellä paikoista,joissa tapausta käytettiin tartunta-aikana (Terrien ym., 2019).

Toinen askel on alueellisten terveysviranomaisten tiedotus ja tietoisuuden lisääminen denguekuumeen ehkäisystä ja raportoinnista tartunta-alueen kliinikoille, yleislääkäreille ja farmaseuteille (sähköposteilla ja puheluilla). Asukkaille annetaan lehdistötiedote, jossa kerrotaan tartuntariskistä, taudin oireista ja hallituksen toteuttamista torjuntatoimenpiteistä sekä käytännön vinkeistä hyttysten lisääntymisen minimoimiseksi.

Epidemiologisesta seurannasta huolehtivat alueellisella tasolla alueelliset terveysviranomaiset ja Santé publique Francen aluetoimistot. Se perustuu myös näiden arbovirusten diagnooseja tekevien laboratorioiden verkostoon sekä arbovirusten kansalliseen vertailukeskukseen (CNR). Santé publique France koordinoi tätä epidemiologista seurantaa kansallisella tasolla. Hyttysten torjuntatoimijat suorittavat entomologista seurantaa sekä hyttysten torjuntatoimenpiteitä. Yksittäisten terveydenhuollon ammattilaisten osallistuminen on ratkaisevan tärkeää taudin asianmukaisen diagnosoinnin ja raportoinnin varmistamiseksi.

Ranskan denguekuuntelujärjestelmä vaikuttaa riittävän herkältä havaitsemaan kotoperäisen tartunnan ja riittävän tehokkaalta rajoittamaan sen leviämistä (Terrien et al., 2019; Cochet ym., 2022).

Aluksi kunkin epäillyn tapauksen osalta toteutettiin entomologiset tutkimukset ja tartunnanlevittäjien torjuntatoimenpiteet odottamatta laboratoriotuloksia. Suurin osa näistä epäillyistä tapauksista osoittautui kuitenkin negatiivisiksi dengue- ja muiden arbovirusten osalta, joten toteutetut toimenpiteet olivat tarpeettomia. Tehokkuuden parantamiseksi keskityttiin laboratorion vahvistuksen nopeuttamiseen.

Tuontitapauksista paikallisille terveysviranomaisille ilmoittamisen pitkä viive on todettu tärkeimmäksi syyksi denguekuumeen ja chikungunyan kotoperäiseen leviämiseen Etelä-Ranskassa (Jourdain et al., 2020).  Toteutettiin toimia, joilla vähennettiin tapausten tunnistamisen viivästymistä tiedottamalla lääkäreille ja mikrobiologeille nopean ilmoittamisen tärkeydestä. Lisäksi vahvistettiin laboratorioiden kiinnikuromista parantamalla määräaikoja, joita sovelletaan biologisten tulosten ilmoittamiseen valtakunnallisissa yksityisissä laboratorioissa (Terrien et al., 2019).

Ranskan denguekuumeen valvonnan kestävyydenvarmistaminen edellyttää tärkeimpien sidosryhmien osallistumisen edistämistä seuraavin keinoin: i) raportointilaboratorioiden verkoston lujittaminen; ii) potilaiden tietoisuuden lisääminen siitä, että he hakeutuvat lääkäriin influenssan kaltaisen sairauden vuoksi, jossa ei ole hengitystieoireita, erityisesti jos potilaiden covid-19-testitulos on negatiivinen; ja iii) terveydenhuollon ammattihenkilöiden perehdyttäminen arboviraalisten sairauksien diagnosointiin ja raportointiin( Terrien et al., 2019; Cochet ym., 2022). Lisäksi valvontatoimia on ehdottomasti täydennettävä kannustamalla suurta yleisöä vähentämään hyttysten lisääntymispaikkoja ja lisäämällä matkailijoiden tietoisuutta keinoista ehkäistä hyttysten puremia (Terrien et al., 2019).

Paikallista tapausta seuraavat ovelta ovelle -tutkimukset ovat yleensä hyvin arvostettuja asukkaiden keskuudessa, koska tiimit selittävät tilanteen, vastaavat kysymyksiin ja antavat varmuutta. Suoran yhteydenpidon terveydenhuollon ammattilaisiin on todettu toimivan hyvin tiedotuskampanjoissa, jotka koskevat havaittuja kotoperäisiä denguetapauksia. Yksittäisten yhteisöjen tavoittaminen on tehokkaampaa kuin NUTS 3 -tason tiedotuskampanjat.

Denguen osalta ei ole vielä saatavilla erityisiä määrällisiä kustannusarvioita. Ranskan tulokaslajien biologisten invaasioiden taloudellisten kustannusten arviointi kattavan maailmanlaajuisen InvaCost-tietokannan avulla osoittaa, että Ranska on niiden Euroopan maiden (EEA-38) joukossa,joiden tulokaslajien arvioidut taloudelliset kustannukset ovat suurimmat( Manfrini ym., 2021). Aedes-hyttysten osuus kaikista kustannuksista on 36 prosenttia eli vähintään 410 miljoonaa euroa vuosina 1993–2018 (vain kirjatut kustannukset). Terveydenhuoltoalan kustannukset muodostavat suurimman osan kokonaiskustannuksista (25 %). Suurin osa kustannuksista (79 prosenttia) aiheutuu terveyshaitoista. vähemmistö (13 prosenttia) liittyy tartunnanlevittäjien torjuntaan( Manfrini et al., 2021).

Seurantajärjestelmän hyödyistä ihmishenkien pelastamisen ja infektioiden vähentämisen kannalta ei ole määrällisiä arvioita. Valvontajärjestelmän odotetaan kuitenkin vähentävän merkittävästi paikallisen denguetartunnan riskiä, koska tapaukset havaitaan varhaisessa vaiheessa.

Ranskan valvontajärjestelmää sääntelevä kansallinen oikeudellinen kehys koostuu useista laeista, joiden tarkoituksena on

• täsmentää interventiopuitteet hyttysten levittämien tautien (arbovirukset) eli dengue-, zika-, chikungunya-, keltakuume- ja Länsi-Niilinvirustautien ehkäisemiseksi (ohje DGS/VSS1/2019/258 du 12 décembre 2019)
• säännellä yksityiskohtaisia sääntöjä, jotka koskevat hyttysten (Aedes,Anopheles ja Culex)levittämien ihmisten sairauksien seurantaa, havaitsemista ja kartoittamista koskevia interventioita, hoitoja ja niihin liittyviä toimia (Arrêté du 23 juillet 2019)
• vahvistamaan sellaisten organisaatioiden akkreditointi, jotka voivat toteuttaa entomologista seurantaa, hyönteisten ja tautien havaitsemista ja etsintää sekä hoitoa koskevia toimia (Arrêté du 23 juillet 2019)
• luo oikeusperustan hyönteisten levittämien vektorivälitteisten tautien ehkäisemistä koskevien toimenpiteiden täytäntöönpanolle (asetus2019-258, 29. maaliskuuta 2019– soveltaminen vuonna 2020)

Ranskan arbovirusvalvontajärjestelmä on ollut käytössä Manner-Ranskassa vuodesta 2006. Tiukennettua valvontaa on toteutettu toukokuun ja marraskuun välisenä aikana vuodesta 2006.

Tiukennettu valvonta toteutetaan vuosittain touko-marraskuussa Aedes albopictus -hyttyskauden mukaisesti.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. et al. (2022). Autoktoninen dengue Manner-Ranskassa, 2022: maantieteellinen laajeneminen ja esiintyvyyden lisääntyminen. Eurosurveillance 27(44), 3. marraskuuta 2022

Jourdain, F. et al. (2020). Tuonnista kotoperäiseen siirtoon: chikungunyan ja denguen syntymisen aiheuttajat lauhkealla alueella. PLOS laiminlyödyt trooppiset sairaudet

Manfrini, E., et al.(2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en France Näytä tarkat tiedot Synthèse à l’intention des décideurs Näytä tarkat tiedot Pariisi, Ranska

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Bulletin épidémiologique hebdomadaire nro 19-20 - 9. heinäkuuta 2019