Punkkien aiheuttaman enkefaliitin (TBE) seuranta Tšekissä

TBE:n hallinta on monimutkaista, koska kaikkia taudin leviämissyklin osatekijöitä on hoidettava, mukaan lukien TBE-virus, tartunnanlevittäjinä toimivat punkit ja punkkien isäntäeläiminä toimivat eläimet. Vaikka ihmiset ovat pääasiassa tartunnan saaneiden punkkien pureman tartuttamia TBE-viruksia, linnut, luonnonvaraiset ja kotieläimet edistävät taudin leviämistä.

Lähes koko Tšekki on endeeminen TBE:lle, ja lähes kolmannes kaikista tartunnoista esiintyy Etelä-Böömissä ja Ylämaan alueella (Orlikova et al., 2021). Tšekki raportoi 350–850 TBE-tapausta vuosittain vuosina 2012–2020, ja vuonna 2020 tapauksia oli ennätykselliset 854 (Martin et al., tulossa). Eniten tartunnan saanut ikäryhmä on 45–64-vuotias (Martin et al., tulossa), mutta myös lapset ovat saaneet tartunnan aiempaa useammin (Orlikova et al., 2021). Suurin riskiryhmä TBE: n pysyville seurauksille ovat iäkkäät aikuiset, erityisesti ne, jotka asuvat samassa paikassa koko elämänsä ajan ja jotka eivät halua muutoksia ja rokotuksia.

Tuberkuloositapausten määrä on kasvussa Euroopassa, jossa ilmastonmuutos on vain yksi liikkeellepanevista tekijöistä. Se kuitenkin lisää esiintyvyyttä laajentamalla TBE-viruksen tarttumiseen punkkien välityksellä soveltuvaa ilmaston kannalta sopivaa aluetta ja ajanjaksoa, koska tärkeiden punkkilajien pysyviä populaatioita todennäköisesti muodostuu pohjoisemmille alueille ilmaston lämpenemisskenaariossa ( Cunze ym., 2022).

TBE:n kehityksen seuranta edellyttää suuririskisten väestöryhmien tarkkaa tunnistamista sekä ilmasto- ja epidemiologisten tietojen jatkuvaa päivittämistä. Lisäksi innovatiivinen ja ajantasainen seurantajärjestelmä edellyttää monitieteisiä ja monialaisia lähestymistapoja kaikissa sen osissa, mukaan lukien lääketieteen, biologian, meteorologian, tietotekniikan ja sosiologian näkökohdat.

Tšekissä TBE-seuranta on kattava ja maanlaajuinen järjestelmä, joka kattaa koko väestön ja yhdistää ennusteet, tautiraportoinnin ja ennaltaehkäisyn. Sen tavoitteena on ehkäistä väestön terveysriskejä tehokkaalla ja jäsennellyllä TBE:n valvontaohjelmalla, joka vahvistaa reagointivalmiuksia TBE:n lisääntyvään esiintymiseen keskipitkällä ja pitkällä aikavälillä.

TBE:n valvonta Tšekissä perustuu järjestelmään, jossa on kolme osatekijää: i) ennakointi ja varhaisvaroitus, ii) laboratoriodiagnostiikka ja raportointi sekä iii) ennaltaehkäisy, johon liittyy tietoisuuden lisääminen, riskien välttäminen ja rokottaminen.  

i) Ennustaminen:

Punkkien aktiivisuutta ennustetaan ilman lämpötilaan ja kosteuteen perustuvilla malleilla (molemmat inhiboivat punkkien aktiivisuutta). Mallit kehittivät Tšekin hydrometeorologinen instituutti ja kansallinen terveyslaitos käyttäen monivuotisia tietoja punkkien esiintymisestä ja aktiivisuudesta sekä meteorologisia mittauksia. Mallinnettu punkkitoiminta muodostaa perustan julkisesti saatavilla olevalle ennakkovaroitusjärjestelmälle (EWS), joka antaa päivittäisen toimintaennusteen hyökkäysvalmiista punkeista tuleville kolmelle päivälle Tšekissä. Ennakkovaroitusjärjestelmässä tiedotetaan myös asiaan liittyvistä riskitasoista ja suositelluista varotoimenpiteistä ja selitetään muulle kuin asiantuntijayleisölle, miten punkkien aktiivisuutta ennakoidaan ja miten punkkien aktiivisuus ja ilmasto liittyvät toisiinsa.   

ii) Raportointi:

Tällä hetkellä lääkärit (mukaan lukien yleislääkärit, sairaalalääkärit sekä tartuntatautikuolemista ilmoittamisesta ja rekistereistä vastaavat henkilöt) ovat keskeisessä asemassa TBE-raportointijärjestelmässä. Ensinnäkin diagnosoiva lääkäri raportoi kansanterveysviranomaisille jokaisesta vahvistetusta TBE-tapauksesta; toisin sanoen kansallisen lainsäädännön mukaisesti keskusvalvontakeskukseen ilmoitetaan jokaisesta tapauksesta, jossa laboratoriokokeissa on havaittu IgM-vasta-aineita potilaiden aivo-selkäydinnesteessä. Tämän jälkeen kansanterveysviranomaisen epidemiologi tai infektiolääkäri saa potilaan haastattelun ja vakiomuotoisen kyselylomakkeen avulla asiaankuuluvat tiedot sairaushistoriasta, mukaan lukien todennäköinen infektioaika ja -paikka sekä mahdollinen tartuntareitti. Vuodesta 1993 lähtien kansallinen raportointijärjestelmä (EPIDAT) on tietokoneistettu, ja tiedot siirretään viikoittain sähköisesti terveysministeriön suojattuun tietovarastoon, josta ne toimitetaan Kansanterveyslaitokselle.

iii) Ennaltaehkäisy:

Mallinnetun puutiaistoiminnan perusteella suositellaan eri riskitasojen ennaltaehkäiseviä toimenpiteitä (esim. karkotteiden käyttö, kasvillisuuden välttäminen) väestölle ja riskialueet rajataan. Nämä riskialueet antavat viranomaisille mahdollisuuden ymmärtää, missä toimia ensin tietämyksen jakamisen ja rokotuskampanjoiden osalta. Suositelluista ennaltaehkäisevistä toimenpiteistä tiedotetaan yleisölle ennakkovaroitussivuston ja eri mediakanavien kautta. Tiedotusvälineiden kautta toteutettavat tiedotustoimet, kuten sairauksien vakavuutta koskevat valistusmainokset, lähetetään yleisesti televisiossa.

TBE: llä ei ole muuta kuin tukevaa hoitoa. Siksi rokotuksilla on korvaamaton rooli (Wondim, M. A., et al., 2022). TBE-rokotusta suositellaan Tšekissä kaikille yli 12 kuukauden ikäisille. Rokotus sisältää kolme annosta, ja uusintarokotus on annettava viiden vuoden välein (ECDC, 2022). Tammikuusta 2022 alkaen kaikilla yli 50-vuotiailla on oikeus maksuttomaan rokotukseen tuberkuloosia vastaan. Alle 50-vuotiaiden osalta sairausvakuutusyhtiöt kattavat vaihtelevia määriä rokotekustannuksia, jotka ovat noin 800–900 Tšekin korunaa (32–37 euroa).

TBE-valvontajärjestelmään osallistuu useita hallintoelimiä, instituutioita ja asiantuntijoita:

• Tšekin terveysministeriö kerää tietoja ja siirtää ne viikoittain suojattuun tietovarastoon;
• Kansallinen kansanterveyslaitos ylläpitää tietovarastoa, analysoi ja käsittelee tietoja, mikä johtaa riskialueiden määrittelyyn ja tietojen siirtämiseen varhaisvaroitusjärjestelmään.
• keskusvalvontakeskus raportoi laboratoriossa vahvistetuista TBE-tapauksista;
• muut kansanterveysviranomaiset suorittavat epidemiologisia tutkimuksia;
• lääketieteelliset epidemiologit tai infektiolääkärit hankkivat haastattelujen avulla potilaan sairaushistorian.

Tšekki on jäsenenä Tick-Borne Encephalitis -tautia käsittelevässä tieteellisessä työryhmässä, joka on kansainvälinen asiantuntijaverkosto (neurologit, yleislääkärit, lääkärit, matkalääkärit, virologit, lastenlääkärit, ekologit ja epidemiologit) yli 30:stä eri Euroopan maasta, jotka sijaitsevat TBE:n endeemisillä ja muilla alueilla. Vuonna 1999 perustetun elimen tarkoituksena on edistää TBE:n valvontaa Euraasiassa. Tieteellinen ryhmä edistää kansainvälistä yhteistyötä tuberkuloosin ja tuberkuloosin tutkimuksessa ja ehkäisyssä, rokotusta koskevaa koulutusta ja tietoisuuden lisäämistä, tuberkuloosin ja tuberkuloosin epidemiologista seurantaa koskevien kansainvälisten standardien soveltamista sekä tuberkuloosin ja tuberkuloosin ehkäisyä koskevien kansallisten ja kansainvälisten politiikkojen yhdenmukaistamista.

TBE:tä vastaan ei ole saatavilla hoitoa eikä varsinkaan viruslääkettä. Lisäksi puutiaisvektoreiden tai niiden isäntäeläinten torjunta ei ole mahdollista ja/tai sillä ei ole juurikaan vaikutusta TBE:n ilmaantuvuuteen, koska TBE-virus jatkaisi leviämistään käyttämällä muita vektoreita ja säiliöitä. Näin ollen TBE-infektioiden ehkäiseminen on ratkaisevan tärkeää, ja se perustuu i) altistumisen välttämiseen ja ii) rokottamiseen. Altistumisen välttäminen perustuu vahvasti riskialueiden asianmukaiseen ja varhaiseen tunnistamiseen, niistä tiedottamiseen yleisölle ja yksilöllisiin käyttäytymistoimenpiteisiin (puutiaisten varhainen poistaminen kehosta). Rokotuksen onnistuminen riippuu riskiryhmään kuuluvien ja heitä neuvovien henkilöiden TBE-tietoisuudesta. Vuonna 2020 tehdyn tutkimuksen mukaan TBE-tietoisuus on Tšekissä erittäin korkea, samoin kuin tietoisuus rokotteesta. 94 % ja 82 % tutkimukseen osallistuneista oli tietoisia TBE-rokotteesta ja vastaavasti TBE-rokotteesta. Kuitenkin vain 33 prosenttia väestöstä on rokotettu, ja alhaisin rokotuskattavuus (25 %) on yli 60-vuotiailla (Pilz ym., 2022). Koska eniten tartunnan saaneet ikäryhmät ovat juuri iäkkäitä aikuisia, kaikille yli 50-vuotiaille tammikuusta 2022 lähtien tarjotut ilmaiset rokotukset voivat auttaa muuttamaan TBE:n lisääntyvän esiintymisen suuntausta Tšekissä (Orlikova et al., 2021).

Kaiken kaikkiaan seurantajärjestelmä perustuu tehokkaaseen institutionaaliseen koordinointiin eri terveyskeskusten sekä paikallisten ja kansallisten viranomaisten välillä. Aloite saa lisäksi taloudellista tukea rokotuksiin korvaamalla rokotteet osittain sairausvakuutusyhtiöiden ennaltaehkäisevistä rahastoista.

Tšekin valvontajärjestelmästä ei ole vielä saatavilla erityistä kustannus-hyötyanalyysia. Valvontajärjestelmien odotetut hyödyt ovat seuraavat, vaikka niitä ei olekaan kvantifioitu määrällisesti:

• Vähentynyt väestön altistuminen tartuntavaara-alueille
• taudin esiintyvyyden väheneminen (sekä rokottamisen että altistumisen välttämisen vuoksi)
• varhainen diagnoosi ja siten tehokkaampi lääkinnällinen apu
• Lisääntynyt määrä rokotettuja ihmisiä.

Tšekin valvontajärjestelmästä säädetään kansallisessa lainsäädännössä (ministeriön asetus nro 473/2008, liite 28. Julkisesta sairausvakuutuksesta annetun lain N:o 48/1997 muutoksella säännellään yli 50-vuotiaiden henkilöiden vapaata mahdollisuutta saada rokotuksia.

Valvontaa on harjoitettu vuodesta 2000, ja se on tällä hetkellä voimassa ja sitä harjoitetaan jatkuvasti. Ennaltaehkäisykampanjat ja niihin reagointi toteutetaan yleensä vuosittain ja kausiluonteisesti. 

Valvontajärjestelmällä ei ole ennalta määriteltyä käyttöikää. Se on tarkoitus toteuttaa pitkällä aikavälillä, todennäköisesti niin kauan kuin TBE liikkuu maassa.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012. Puutiaisaivotulehduksen epidemiologinen tilanne Euroopan unionissa ja Euroopan vapaakauppaliiton maissa

Gray, J. S., Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Ilmastonmuutoksen vaikutukset punkkeihin ja punkkien levittämiin tauteihin Euroopassa. Tieteidenvälisiä näkökulmia tartuntatauteihin, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). Puutiaisaivotulehduksen epidemiologiaTšekissä 1970–2008. Vector-Borne and Zoonotic Diseases, 12(11), 994-999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G., ... & Erber, W. (2022). Suositukset Tick-Borne-enkefaliitin seurannan ja rokotuskattavuuden parantamiseksi Euroopassa. Mikro-organismit, 10(7), 1283.

Puutiaisaivotulehdus. VALVONTAVIRANOMAISEN KERTOMUS (2021):  https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Keski-Euroopan tärkeimmän taudinvektorin Ixodes ricinusin abioottiset ennusteet ja vuotuinen kausivaihtelu. Parasit vektorit 18;8:478. doi: 10.1186/s13071-015-1092-v.

Pilz, A. ym., 2023, ”Vaccineuptake in 20 countries in Europe 2020: Painopiste punkkien levittämässä enkefaliitissa (TBE)”, Punkit ja punkkien levittämät taudit 14(1), s. 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., et al., 2022, ”Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000–2019”,Pathogens 11(6), s. 704 (DOI: 10.3390/patogeenit11060704).