Smanjenje rizika od prijenosa lokalne denga groznice u Francuskoj

Denga uglavnom dovodi do febrilne bolesti, ali teški oblici uključuju unutarnje krvarenje ili oštećenje organa i smrt. U Europi se denga uglavnom prenosi među ljudima ugrizom komaraca Aedes albopictus koji se zaraze nakon hranjenja ljudima (uglavnom onima koji putuju iz inozemstva) koji imaju denga groznicu. Autohtoni prijenos tada se može dogoditi na područjima na kojima je uspostavljen komarac Aedes albopictus i na kojima su klimatski uvjeti povoljni za prijenos (Jourdain i dr., 2020.). Klimatski i okolišni uvjeti imaju velik utjecaj na učinkovitost vektorskog sustava, gustoću vektora i kontakte domaćina i vektora (Reinhold i dr., 2018.). Zbog klimatskih promjena uvjeti u nekoliko regija u Europi, u kojima Aedes albopictus prije nije bio endemičan, pogodniji su za komarce i prijenos virusa.

Aedes albopictus je osnovan u južnoj Francuskoj od 2004. godine. U 2022. 67 od 96 francuskih kontinentalnih upravnih okruga (departmani) zabilježilo je prisutnost komaraca (vidjeti kartu ovdje). Među zemljama EU-a Francuska bilježi najveći broj izbijanja denga groznice i autohtonih slučajeva (tj. slučajeva bez povijesti putovanja dva tjedna prije početka bolesti). U razdoblju 2010.–2021. u Francuskoj je zabilježeno ukupno 48 slučajeva denga groznice iz lokalnog prijenosa u 19 odvojenih događaja. Međutim, tijekom sezone pojačanog nadzora 2022. zabilježeno je 65 slučajeva denga groznice koji potječu od lokalnog prijenosa. Istodobno nije došlo do povećanja broja uvezenih slučajeva. I proljeće i ljeto 2022. obilježile su visoke temperature, koje su poticale vektorsku aktivnost i učinkovitost prijenosa virusa denga groznice (Cochet et al., 2022.).

Osim učinaka viših temperatura tijekom sezone aktivnosti vektora, utvrđeno je da prisutnost pošumljenih područja oko mjesta stanovanja povećava rizik od autohtonog prijenosa arbovirusa (Jourdain i dr., 2020.). Svih devet lokalnih događaja prijenosa denga 2022. zabilježeno je u prigradskim stambenim područjima na jugu Francuske, gdje se relativno visoka gustoća naseljenosti kombinira s prisutnošću vrtova i zelenih površina koji pružaju odgovarajuće uvjete za Aedes albopictus. Osim toga, komarci su uglavnom aktivni tijekom dana, što povećava izloženost ljudi ugrizima (Cochet et al., 2022.).

Najveći prijenos denga groznice 2022. i najveći zabilježeni prijenos u Europi dogodio se u općinama Saint-Jeannet i Gattières (Alpes-Maritimes département u jugoistočnoj Francuskoj), u kojima je utvrđeno 23 odnosno 11 slučajeva koji pripadaju jednom lancu prijenosa (Cochet et al., 2022.). Zemljopisna rasprostranjenost autohtonih slučajeva diljem Francuske od 2010. do 2022. od sredozemnih područja na zapad i sjever odraz je kolonizacije novih područja koju je proveo Aedes albopictus, dok klimatska anomalija 2022. upućuje na učinak klimatskih promjena na uvjete povoljne za prijenos denga groznice.

U Europi ne postoji specifično antivirusno liječenje ili preporučeno cjepivo za denga groznicu (Jourdainet al., 2020.)jer su dostupna cjepiva prikladna za osobe koje su već preboljele denga groznicu, što je prikladnije za regije s većom incidencijom denga groznice. Time se naglašava potreba za učinkovitim praćenjem i sprečavanjem prijenosa bolesti.

Cilj je pojačanog nadzora što prije otkriti uvezene i autohtone slučajeve te osmisliti i provesti javnozdravstvene intervencije kako bi se smanjio rizik od prijenosa zaraze. To uključuje sljedeće ciljeve:

• podizanje svijesti zdravstvenih djelatnika i šire javnosti;
• otkrivanje slučajeva denga groznice sustavnim testiranjem i neposrednim obavješćivanjem zdravstvenih tijela, pretraživanjem baza podataka velikih laboratorijskih platformi i epidemiološkim istraživanjima;
• Entomološka istraživanja oko svakog viremijskog slučaja i učinkovita kontrola vektora;
• Provedba sigurnosti tvari ljudskog podrijetla (SoHO).

U kontinentalnoj Francuskoj od 2006. svake se godine provodi nacionalna strategija za sprečavanje širenja chikungunye i denga groznice u Francuskoj; virus zike uključen je od 2016. Sustav praćenja kombinira ljudsko i entomološko praćenje s mjerama prevencije i kontrole. Rizik se procjenjuje u skladu s prisutnošću komaraca i pojavom autohtonih slučajeva.

Denga je bolest koja se mora prijaviti. To znači da bi kliničari i biolozi trebali prijaviti sve potvrđene ili vjerojatne slučajeve denga groznice svojoj regionalnoj zdravstvenoj agenciji. Nakon potvrđivanja izvješća Regionalna zdravstvena agencija prosljeđuje informacije francuskom tijelu za javno zdravstvo. Sociodemografski, klinički (simptomi, datum pojave simptoma), biološki i epidemiološki (putovanje izvan velegradske Francuske, datum povratka u velegradsku Francusku) podaci koje su dostavili pogođeni pojedinci omogućuju opis slučajeva, razdoblja boravka u zoni prijenosa virusa i razdoblja prisutnosti virusa u krvi, tj. viremije (Terrien et al., 2019.). Osim toga, regionalni uredi Santé publique France pregledavaju dnevne dijagnostičke testove za arbovirus koji se provode u nacionalnoj mreži laboratorija kako bi se utvrdili slučajevi koje liječnici ili laboratoriji nisu izravno prijavili.

Svakegodine regionalna zdravstvena tijela pokreću razdoblje pojačanog nadzora kampanjama za podizanje svijesti usmjerenima na zdravstvene djelatnike o dijagnosticiranju i prijavljivanju slučajeva denga groznice, ali i slučajeva chikungunye i zike. To uključuje pružanje informacija putem e-pošte, internetskih seminara ili priopćenja za medije.

Epidemiološka istraživanja provode se za svaki slučaj, bilo da je riječ o uvezenom ili autohtonom slučaju. U slučaju autohtonih slučajeva denga groznice traži se potvrda nacionalnog referentnog centra za arbovirus prvog slučaja lokalnog prijenosa. Nakon toga slijedi aktivno pretraživanje predmeta koje provode regionalna zdravstvena tijela i regionalni uredi Santé publique France, uz sudjelovanje općina. To uključuje preglede od vrata do vrata (u području radijusa od 150 m do 250 m) i uzorkovanje krvi prstiju za sumnjive slučajeve. To može obuhvaćati do 1000 kućanstava, ovisno o gustoći naseljenosti. Na lokacijama s gustoćom naseljenosti informacije se mogu dostaviti u poštanske sandučiće ili kao plakati u zajedničkim prostorima stambenih zgrada.

Entomološki timovi istražuju lokacije na kojima žive ili rade slučajevi viraemijske denga groznice (uvezene ili autohtone) i, ako je potrebno, druga mjesta koja su zaražene osobe možda posjetile između 2 do 7 dana nakon pojave simptoma. Te kontrolne mjere uključuju uništavanje lokaliteta za razmnožavanje i, prema potrebi, ciljano tretiranje ličinki i/ili adulticida u krugu od 150 do 200 metara oko mjesta koja je predmet posjećivao tijekom zaraznog razdoblja (Terrien et al., 2019.).

Drugi je korak informiranje i podizanje svijesti regionalnih zdravstvenih tijela među liječnicima, liječnicima opće medicine i farmaceutima u području prijenosa (putem e-pošte i telefonskih poziva) o prevenciji i izvješćivanju o denga groznici. Za stanovnike se izdaje priopćenje za javnost s informacijama o riziku od infekcije, simptomima bolesti i kontrolnim mjerama koje poduzima vlada te praktičnim savjetima za smanjenje reprodukcije komaraca.

Epidemiološki nadzor na regionalnoj razini osiguravaju regionalna zdravstvena tijela i regionalni uredi društva Santé publique France. Temelji se i na mreži laboratorija koji dijagnosticiraju te arboviruse te na Nacionalnom referentnom centru za arboviruse (CNR). Santé publique France koordinira taj epidemiološki nadzor na nacionalnoj razini. Entomološki nadzor, kao i intervencije za suzbijanje komaraca, provode subjekti za suzbijanje komaraca. Angažman pojedinačnih zdravstvenih djelatnika ključan je za osiguravanje odgovarajuće dijagnoze i izvješćivanja o bolesti.

Čini se daje francuski sustav nadzora denga groznice dovoljno osjetljiv za otkrivanje autohtonog prijenosa i dovoljno učinkovit da ograniči njihovo širenje (Terrien i dr., 2019.; Cochet i dr., 2022.).

U početku su provedena entomološka istraživanja i mjere kontrole vektora za svaki sumnjivi slučaj, bez čekanja na laboratorijske rezultate. Međutim, većina tih sumnjivih slučajeva bila je negativna na dengavirus i druge arboviruse, stoga provedene mjere nisu bile potrebne. Kako bi se poboljšala učinkovitost, napori su se usredotočili na ubrzavanje laboratorijske potvrde.

Dugo kašnjenje u prijavljivanju uvezenih slučajeva lokalnim zdravstvenim tijelima utvrđeno je kao glavni pokretač autohtonog prijenosa denga groznice i chikungunye u južnoj Francuskoj (Jourdain i dr., 2020.).  Provedene su mjere za smanjenje kašnjenja u identifikaciji slučajeva senzibilizacijom liječnika i mikrobiologa o važnosti brzog obavješćivanja, uz jačanje laboratorijskih nadoknada poboljšanjem rokova za priopćavanje bioloških rezultata u nacionalnim privatnim laboratorijima (Terrien et al., 2019.).

Kako bi se osigurala održivost nadzora francuske denga groznice, potrebno je promicati sudjelovanje glavnih dionika na sljedeće načine: i. konsolidacija mreže izvještajnih laboratorija; ii. podizanje razine osviještenosti pacijenata kako bi zatražili liječničku pomoć u slučaju bolesti nalik gripi bez respiratornih simptoma, posebno ako su rezultati testiranja na COVID-19 negativni; i iii. usmjerenost zdravstvenih djelatnika na dijagnosticiranje arboviralnih bolesti i izvješćivanje o njima (Terrien i dr., 2019.; Cochet i dr., 2022.). Osim toga, aktivnosti nadzora moraju se nužno dopuniti poticanjem šire javnosti na smanjenje lokaliteta za razmnožavanje komaraca i podizanjem svijesti među putnicima o sredstvima za sprečavanje uboda komaraca (Terrien i dr., 2019.).

Ankete od vrata do vrata nakon autohtonog slučaja općenito su vrlo cijenjene od strane stanovnika, budući da timovi objašnjavaju situaciju, odgovaraju na pitanja i pružaju sigurnost. Za kampanje podizanja svijesti u slučaju otkrivenih slučajeva autohtone denga groznice utvrđeno je da izravan kontakt sa zdravstvenim djelatnicima dobro funkcionira. Usmjeravanje na pojedinačne zajednice djelotvornije je od informativnih kampanja na razini NUTS 3.

Još nisu dostupne posebne kvantitativne procjene troškova za denga groznicu. Procjena gospodarskih troškova bioloških invazija stranih vrsta u Francuskoj, koja se temelji na sveobuhvatnoj globalnoj bazi podataka InvaCost, pokazuje da je Francuska na prvom mjestu među europskim zemljama (EEA-38) s najvećim procijenjenim gospodarskim troškovima koji proizlaze iz invazivnih vrsta (Manfrini et al., 2021.). Komarci iz porodice Aedes odgovorni su za 36 % svih troškova ili najmanje 410 milijuna EUR u razdoblju od 1993. do 2018. (samo zabilježeni troškovi). Među ukupnim troškovima najveći udio imaju troškovi za zdravstveni sektor (25 %). Većina troškova (79 %) proizlazi iz oštećenja zdravlja; manjina (13 %) povezana je s kontrolom vektora (Manfrini i dr., 2021.).

Ne postoje kvantitativne procjene o koristima sustava nadzora u smislu spašavanja života i smanjenja zaraze. Međutim, očekuje se da će se sustavom nadzora znatno smanjiti rizik od prijenosa lokalne denga groznice zbog ranog otkrivanja slučajeva.

Nacionalni pravni okvir kojim se uređuje sustav nadzora u Francuskoj sastoji se od nekoliko zakona čiji je cilj:

• utvrditi intervencijski okvir za sprečavanje bolesti koje prenose komarci (arbovirusi), tj. denga groznica, zika, chikungunya, žuta groznica, virus zapadnog Nila (Uputabr. DGS/VSS1/2019/258 du 12 décembre 2019)
• reguliraju modaliteti rada na nadzoru, otkrivanju i istraživanju, liječenju i povezanim aktivnostima u pogledu bolesti ljudi koje prenose komarci (Aedes, Anopheles i Culex) (Arrêté du 23 juillet 2019)
• riješiti pitanje akreditacije organizacija koje mogu provoditi entomološki nadzor, intervencije za otkrivanje i traženje kukaca i bolesti te liječenje (Arrêté du 23 juillet 2019)
• uspostaviti pravnu osnovu za provedbu mjera za sprečavanje vektorskih bolesti koje prenose kukci (Décret2019-258 du 29 mars 2019– primjena u 2020.)

Francuski sustav za nadzor arbovirusa primjenjuje se u kontinentalnoj Francuskoj od 2006. Pojačani nadzor provodi se od svibnja do studenoga 2006.

Pojačani nadzor provodi se svake godine od svibnja do studenoga, što odgovara sezoni komaraca Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. i dr. (2022). Autohtona denga groznica u kontinentalnoj Francuskoj, 2022.: zemljopisno proširenje i povećanje incidencije. Eurosurveillance 27(44), 3. studenoga 2022.

Jourdain, F. i dr. (2020). Od uvoza do autohtonog prijenosa: vozači chikungunya i denga pojave u umjerenom području. PLOS Zanemarene tropske bolesti

Manfrini, E. i dr. (2021.). Les coûts économiques des invasions biologiques en France (Biološki zakoni o invazijama u Francuskoj). Synthèse à l’intention des décideurs (Sinteza namjere decida). Pariz, Francuska

Terrien, E. Et al (2019.). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine (Nadzor nad čikungunijom, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine), 2018. Bilten épidémiologique hebdomadaire br. 19-20 - 9. srpnja 2019.