Nadzor krpeljnog encefalitisa (TBE) u Češkoj

Kontrola TBE-a složena je jer se mora upravljati svim komponentama ciklusa prijenosa bolesti, uključujući virus TBE-a, krpelje koji djeluju kao vektori bolesti i životinje koje djeluju kao domaćini krpelja. Dok su ljudi prvenstveno zaraženi virusom TBE ugrizom zaraženih krpelja, ptice, divlje i domaće životinje doprinose širenju bolesti.

Gotovo je cijela Češka endemska za TBE, a gotovo trećina svih infekcija javlja se u Južnoj Češkoj i regiji Highlands (Orlikova i dr., 2021.). Češka godišnje prijavljuje 350–850 slučajeva TBE-a u razdoblju 2012.–2020., s rekordnim brojem od 854 slučaja 2020. (Martin i dr., u pripremi). Najviše je pogođena dobna skupina u dobi od 45 do 64 godine (Martin i dr., u pripremi), ali i djeca su češće zaražena nego u prošlosti (Orlikova i dr., 2021.). Najrizičnija skupina za suočavanje s trajnim posljedicama TBE-a su starije odrasle osobe, posebno one koje cijeli život žive na istom mjestu i ne žele promjene i cijepljenje.

Incidencija TBE-a raste u Europi, za koju su klimatske promjene samo jedan od pokretača. Ipak, pridonosi sve većoj prevalenciji proširenjem klimatološki prikladnog područja i razdoblja za prijenos virusa TBE-a krpeljima jer će se stalne populacije važnih vrsta krpelja vjerojatno uspostaviti u sjevernijim područjima u scenariju klimatskog zagrijavanja (Cunze et al., 2022.).

Za praćenje razvoja TBE-a potrebno je točno utvrditi visokorizične skupine stanovništva i kontinuirano ažurirati klimatske i epidemiološke podatke. Osim toga, za inovativan i ažuriran sustav nadzora potrebni su multidisciplinarni i višesektorski pristupi u svim njegovim sastavnicama, uključujući aspekte medicine, biologije, meteorologije, informacijske tehnologije i sociologije.

U Češkoj je nadzor TBE-a sveobuhvatan nacionalni sustav koji obuhvaća cijelo stanovništvo i uključuje predviđanje, izvješćivanje o bolestima i prevenciju. Njegov je cilj spriječiti zdravstvene rizike za stanovništvo s pomoću učinkovitog, strukturiranog programa kontrole TBE-a kojim se jača sposobnost odgovora na sve veću učestalost TBE-a u srednjoročnom i dugoročnom razdoblju.

Nadzor TBE-a u Češkoj temelji se na sustavu koji uključuje tri komponente, tj. i. predviđanje i rano upozoravanje, ii. laboratorijsku dijagnostiku i izvješćivanje te iii. prevenciju koja uključuje podizanje svijesti, izbjegavanje rizika i cijepljenje.  

(i) Predviđanje:

Aktivnost krpelja predviđa se na temelju modela koji se temelje na temperaturi i vlažnosti zraka (ekstremi inhibicijske aktivnosti krpelja). Modele su razvili Češki hidrometeorološki institut i Nacionalni zdravstveni institut koristeći višegodišnje podatke o prisutnosti i aktivnosti krpelja, kao i meteorološka mjerenja. Modelirana aktivnost krpelja temelj je javno dostupnog sustava ranog upozoravanja (EWS) koji objavljuje dnevnu prognozu aktivnosti krpelja spremnih za napad za sljedeća tri dana diljem Češke. U sustavu ranog upozoravanja navode se i povezane razine rizika i preporučene mjere opreza te se nestručnoj publici objašnjava kako se predviđa aktivnost krpelja i veza između aktivnosti krpelja i klime.   

ii. Izvješćivanje:

Trenutačno liječnici (uključujući liječnike opće prakse, bolničke liječnike i osobe odgovorne za prijavljivanje smrtnih slučajeva uzrokovanih zaraznim bolestima te za evidenciju u registrima) imaju središnju ulogu u sustavu izvješćivanja o TBE-u. Prvo, liječnici koji dijagnosticiraju TBE izvješćuju javnozdravstvena tijela o svakom potvrđenom slučaju TBE-a; odnosno, u skladu s nacionalnim zakonodavstvom, svaki slučaj za koji se laboratorijskim testovima otkriju IgM protutijela u cerebrospinalnoj tekućini bolesnika prijavljuje se središnjem centru za nadzor. Zatim, putem intervjua s pacijentom i standardiziranog upitnika, medicinski epidemiolog ili liječnik infekcije pri tijelu nadležnom za javno zdravstvo dobiva relevantne informacije o povijesti bolesti, uključujući vjerojatno vrijeme i mjesto infekcije i mogući put prijenosa. Od 1993. godine nacionalni izvještajni sustav (EPIDAT) kompjuteriziran je, a podaci se elektronički tjedno prenose u zaštićeni depozitorij podataka Ministarstva zdravstva, iz kojeg se prenose Nacionalnom zavodu za javno zdravstvo.

iii. Prevencija:

Na temelju modelirane aktivnosti krpelja, stanovništvu se preporučuju preventivne mjere za različite razine rizika (npr. upotreba repelenta, izbjegavanje vegetacijskih područja), a područja rizika su razgraničena. Ta rizična područja omogućuju javnim tijelima da shvate gdje prvo trebaju djelovati u smislu razmjene znanja i kampanja cijepljenja. Preporučene preventivne mjere dijele se s javnošću putem internetskih stranica za rano upozoravanje i putem različitih medijskih kanala. Aktivnosti podizanja svijesti putem medija, kao što su obrazovni oglasi o težini bolesti, obično se emitiraju na televiziji.

TBE nema ništa drugo nego potporno liječenje. Stoga cijepljenje ima nezamjenjivu ulogu (Wondim, M. A., et al., 2022.). Cijepljenje protiv TBE-a preporučuje se u Češkoj za sve osobe starije od 12 mjeseci. Cijepljenje uključuje tri doze, a ponovno cijepljenje potrebno je svakih pet godina (ECDC, 2022.). Od siječnja 2022. sve osobe starije od 50 godina imaju pravo na besplatno cijepljenje protiv TBE-a, u skladu s . Za osobe mlađe od 50 godina društva za zdravstveno osiguranje pokrivaju različite iznose troškova cjepiva u iznosu od oko 800 – 900 CZK (32 – 37 EUR).

U sustav nadzora TBE-a uključeno je nekoliko uprava, institucija i stručnjaka:

• češko Ministarstvo zdravstva prikuplja podatke i tjedno ih prenosi u zaštićeni depozitorij podataka;
• Nacionalni institut za javno zdravstvo pohranjuje, analizira i obrađuje podatke, što dovodi do definiranja „rizičnih područja” i protoka podataka u sustav ranog upozoravanja;
• središnji nadzorni centar izvješćuje o laboratorijski potvrđenim slučajevima TBE-a;
• druga javnozdravstvena tijela provode epidemiološka istraživanja;
• medicinski epidemiolozi ili liječnici koji se bave infekcijama na temelju razgovora dobivaju povijest bolesti pacijenta.

Češka je članica znanstvene radne skupine za encefalitis uzrokovan krpeljima iz Bornea, međunarodne mreže stručnjaka (neurolozi, liječnici opće prakse, liječnici, putni liječnici, virolozi, pedijatri, ekolozi i epidemiolozi) iz više od 30 različitih europskih zemalja endemskih i neendemskih regija TBE-a. Ovo tijelo, pokrenuto 1999. godine, tu je kako bi potaknulo kontrolu TBE-a u Euroaziji. Znanstvena skupina promiče međunarodnu suradnju u istraživanju i prevenciji TBE-a, obrazovanju i podizanju svijesti o cijepljenju, primjeni međunarodnih standarda o epidemiološkom nadzoru TBE-a i usklađivanju nacionalnih i međunarodnih politika o prevenciji TBE-a.

Nikakva terapija, a posebno antivirusno sredstvo, nije dostupna protiv TBE. Osim toga, kontrola vektora krpelja ili životinja domaćina nije izvediva i/ili je ograničena na to da ne utječe na incidenciju TBE-a jer bi virus TBE-a nastavio cirkulirati s pomoću drugih vektora i spremnika. Stoga je prevencija infekcija TBE-om ključna i ovisi o i. izbjegavanju izloženosti i ii. cijepljenju. Izbjegavanje izloženosti uvelike se oslanja na ispravno i rano utvrđivanje rizičnih područja, na njihovo priopćavanje javnosti i na pojedinačne mjere ponašanja (rano uklanjanje krpelja iz tijela). Uspjeh cijepljenja ovisi o svijesti o TBE-u među ljudima u riziku i onima koji ih savjetuju. Prema anketi iz 2020. svijest o transverzalnom cjepivu u Češkoj vrlo je visoka, kao i svijest o cjepivu; 94% i 82% anketiranih ljudi svjesno je TBE i TBE cjepiva. Međutim, cijepljeno je samo 33 % stanovništva, a najniža stopa procijepljenosti (25 %) među osobama starijima od 60 godina (Pilz i dr., 2022.). Budući da su dobna skupina koja je najviše pogođena upravo starije odrasle osobe, besplatno cijepljenje koje se od siječnja 2022. nudi svim osobama starijima od 50 godina moglo bi pomoći u promjeni trenda sve veće incidencije TBE-a u Češkoj (Orlikova i dr., 2021.).

Općenito, sustav nadzora oslanja se na učinkovitu institucionalnu koordinaciju između različitih zdravstvenih centara te lokalnih i nacionalnih tijela. Osim toga, inicijativa ostvaruje korist od gospodarske potpore za cijepljenje djelomičnom nadoknadom troškova cjepiva iz preventivnih fondova društava za zdravstveno osiguranje.

Posebna analiza troškova i koristi za češki sustav nadzora još nije dostupna. Očekivane koristi sustava nadzora, iako nisu brojčano izražene, jesu sljedeće:

• smanjena izloženost stanovništva područjima izloženima riziku od infekcije
• smanjena incidencija bolesti (zbog cijepljenja i izbjegavanja izloženosti)
• rana dijagnoza, a time i učinkovitija medicinska pomoć
• povećan broj cijepljenih osoba.

Sustav nadzora u Češkoj uređen je nacionalnim zakonom (Ministarska uredba br. 473/2008, (Prilog 28.). Izmjenom Zakona br. 48/1997 o javnom zdravstvenom osiguranju uređuje se slobodan pristup cijepljenju za osobe starije od 50 godina.

Nadzor je na snazi od 2000., a trenutačno je na snazi i kontinuirano se provodi. Preventivne kampanje i odgovori općenito se provode na godišnjoj i sezonskoj osnovi. 

Sustav nadzora nema unaprijed definirani životni vijek. Planira se njegova dugoročna provedba, vjerojatno sve dok TBE cirkulira u zemlji.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012. Epidemiološka situacija krpeljnog encefalitisa u Europskoj uniji i zemljama Europskog udruženja slobodne trgovine

Gray, J. S., Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009.). Učinci klimatskih promjena na krpelje i bolesti koje se prenose krpeljima u Europi. Interdisciplinarna stajališta o zaraznim bolestima, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). Epidemiologija krpeljnog encefalitisa u Češkoj 1970.–2008. Vektorsko-borne i zoonotske bolesti, 12(11), 994-999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G., ... & Erber, W. (2022.). Preporuke za poboljšanje nadzora nad krpeljnim encefalitisom i primjene cjepiva u Europi. Mikroorganizmi , 10(7), 1283.

Encefalitis koji se prenosi krpeljima. Izvješće o nadzoru (2021.):  https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Abiotički prediktori i godišnja sezonska dinamika Ixodes ricinus, glavnog vektora bolesti središnje Europe. parazit vektori 18;8:478. doi: 10.1186/s13071-015-1092-y.

Pilz, A. i dr., 2023., „Vaccine uptake in 20 countries in Europe 2020: Usmjerenost na krpeljni encefalitis (TBE)”,Krpelji i bolesti koje se prenose krpeljima, članak 14. stavak 1., str. 102059. (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., et al., 2022., „Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000–2019”, Pathogens 11(6), str. 704. (DOI: 10.3390/patogeni11060704).