A helyi dengue-fertőzés kockázatának csökkentése Franciaországban

A dengue többnyire lázas betegséghez vezet, de súlyos formái közé tartozik a belső vérzés vagy a szervkárosodás és a halál. Európában a dengue elsősorban az Aedes albopictus szúnyogok harapása révén terjed az emberek között, amelyek a dengue-ben szenvedő emberek (főként a külföldről utazók) táplálása után fertőződnek meg. Ezt követően őshonos terjedés fordulhat elő azokon a területeken, ahol az Aedes albopictus szúnyog megtelepedett, és ahol az éghajlati viszonyok kedvezőek a terjedéshez (Jourdain et al., 2020). Az éghajlati és környezeti feltételek jelentős hatást gyakorolnak a vektorrendszer hatékonyságára, a vektorsűrűségre és a gazda-vektor kapcsolatokra (Reinhold et al., 2018). Az éghajlatváltozás Európa számos régiójában, ahol az Aedes albopictus korábban nem volt endémiás, alkalmasabbá teszi a szúnyogokat és a vírus terjedését.

Az Aedes albopictus2004 óta létezik Dél-Franciaországban. 2022-ben a francia szárazföldi közigazgatási körzetek (megyék) 96-ból67-ben rögzítették a szúnyog jelenlétét (lásd a térképet itt). Az uniós országok közül Franciaországban a legmagasabb a dengue-járványok és az őshonos esetek száma (azaz olyan esetek, amelyeknél a betegség megjelenése előtt két héttel nem volt utazási előzmény). 2010 és 2021 között összesen 48 helyi fertőzésből származó dengue-esetet rögzítettek Franciaországban 19 különálló eseményen. A 2022. évi megerősített megfigyelési időszakban azonban 65, helyi fertőzésből eredő dengue-lázas esetet regisztráltak. Ezzel párhuzamosan nem nőtt az importált esetek száma. 2022-ben mind tavasszal, mind nyáron magas hőmérséklet jellemezte, ami előmozdította a dengue-vírus vektoraktivitását és átviteli hatékonyságát (Cochet et al., 2022).

Megállapítást nyert, hogy a vektorok aktivitási időszakában a melegebb hőmérsékletek hatásai mellett az esetek lakóhelye körüli erdős területek jelenléte növeli az őshonos arbovírus-átvitel kockázatát (Jourdain et al., 2020). 2022-ben mind a kilenc dengue-i helyi fertőzési eseményt Dél-Franciaország elővárosi lakóövezeteiben rögzítették, ahol a viszonylag magas népsűrűséget az Aedes albopictus számára megfelelő feltételeket biztosító kertek és zöldterületek jelenléte egészíti ki. Emellett a szúnyogok főként nappali órákban aktívak, ami növeli a harapásnak való emberi kitettséget( Cochet et al., 2022).

2022-ben a legnagyobb dengue-fertőzési esemény – és az Európában valaha dokumentált legnagyobb – Saint-Jeannet és Gattières településeken (Alpes-Maritimes megye, Délkelet-Franciaország) történt, ahol 23, illetve 11 esetet azonosítottak, amelyek egyetlen átviteli lánchoz tartoztak (Cochet et al., 2022). Az őshonos esetek 2010 és 2022 közötti földrajzi eloszlása Franciaországban a földközi-tengeri területektől nyugatra és északra azt tükrözi, hogy az Aedes albopictus új területeket gyarmatosított, míg a 2022-es éghajlati anomália arra utal, hogy az éghajlatváltozás hatással van a dengue-láz terjedésének kedvező feltételekre.

Európábannincs specifikus vírusellenes gyógyszeres kezelés vagy ajánlott vakcina a dengue-láz ellen (Jourdain et al., 2020), mivel a rendelkezésre álló vakcinák alkalmasak azok számára,akik már átestek dengue-fertőzésen, így jobban megfelelnek azoknak a régióknak, ahol magasabb a dengue-fertőzés előfordulása. Ez hangsúlyozza a betegségek hatékony nyomon követésének és a terjedés megelőzésének szükségességét.

A megerősített felügyelet célja az importált és őshonos esetek mihamarabbi felderítése, valamint a fertőzés átvitelének kockázatát csökkentő közegészségügyi beavatkozások megtervezése és végrehajtása. Ez a következő célkitűzéseket foglalja magában:

• mind az egészségügyi szakemberek, mind a nyilvánosság figyelmének felhívása;
• a dengue-láz eseteinek felderítése szisztematikus tesztelés és az egészségügyi hatóságok azonnali értesítése, a főbb laboratóriumi platformok adatbázisainak keresése és járványügyi vizsgálatok révén;
• az egyes viraemiás esetek körüli entomológiai vizsgálat és hatékony vektorkontroll;
• Az emberi eredetű anyagok (SoHO) biztonságosságának megvalósítása.

Franciaország fővárosában2006 óta minden évben nemzeti stratégiát hajtanak végre a chikungunya és a dengue franciaországi terjedésének megelőzésére; a Zika-vírus 2016 óta szerepel a jegyzékben. A megfigyelési rendszer az emberi és rovartani megfigyelést megelőző és ellenőrző intézkedésekkel ötvözi. A kockázatot a szúnyog jelenléte és az őshonos eset(ek) előfordulása alapján értékelik.

A dengue bejelentési kötelezettség alá tartozó betegség. Ez azt jelenti, hogy a klinikusoknak és a biológusoknak jelenteniük kell minden megerősített vagy valószínűsíthető dengue-esetet a regionális egészségügyi ügynökségüknek. A jelentés jóváhagyását követően a Regionális Egészségügyi Ügynökség továbbítja az információkat a Public Health France-nak. Az érintett személyek által szolgáltatott szociodemográfiai, klinikai (tünetek, a tünetek megjelenésének időpontja), biológiai és epidemiológiai (a kontinentális Franciaországon kívüli utazás, a kontinentális Franciaországba való visszatérés időpontja) adatok lehetővé teszik az esetek, a vírusátviteli zónában való tartózkodásuk időtartamának és a vírus vérben való jelenlétének, azaz a virémia időszakának leírását (Terrien et al., 2019). Ezenkívül a Santé publique France regionális irodái felülvizsgálják a laboratóriumok országos hálózatában végzett napi arbovírus-diagnosztikai vizsgálatokat, hogy azonosítsák azokat az eseteket, amelyeket az orvosok vagy a laboratóriumok nem jelentettek közvetlenül.

A regionális egészségügyi hatóságok minden évben elindítják a megerősített felügyeleti időszakot olyan figyelemfelkeltő kampányokkal, amelyek az egészségügyi szakembereket a dengue-láz, valamint a chikungunya és a Zika-kór diagnosztizálásával és jelentésével kapcsolatban célozzák meg. Ez magában foglalja a tájékoztatást e-mailben, webináriumokon vagy sajtóközleményeken keresztül.

Epidemiológiai vizsgálatokat végeznek minden esetben, függetlenül attól, hogy importált vagy őshonos. A dengue őshonos esetei esetében a nemzeti arbovírus-referenciaközpontnak meg kell erősítenie a helyi átviteli esemény első esetét. Ezt követi a regionális egészségügyi hatóságok és a Santé publique France regionális irodák által végzett aktív esetkeresés,a települések bevonásával. Ez magában foglalja a háztól házig végzett felméréseket (150–250 m sugarú területen belül), valamint a gyanús esetekben végzett ujjbegyes vérmintavételt. Ez a népsűrűségtől függően akár 1000 háztartásra is kiterjedhet. A nagy népsűrűségű helyeken az információk postafiókokba vagy plakátokként kézbesíthetők a lakóépületek közös területein.

Entomológiai csoportok vizsgálják azokat a helyeket, ahol a viraemiás dengue-esetek (importált vagy autochton) élnek vagy dolgoznak, és szükség esetén más olyan helyeket, amelyeket a fertőzött személyek a tünetek megjelenése után 2-7 nappal meglátogattak. Ezek az ellenőrző intézkedések magukban foglalják a párzási helyek elpusztítását, és szükség esetén célzott lárvaölő és/vagy felnőttölő kezeléseket 150–200 méteres körzetben az eset által a fertőző időszakban látogatott helyek körül (Terrien et al., 2019).

Egy másik lépés a regionális egészségügyi hatóságok által a klinikusok, háziorvosok és gyógyszerészek körében (e-maileken és telefonhívásokon keresztül) a dengue-láz megelőzésével és jelentésével kapcsolatban végzett tájékoztatás és figyelemfelkeltés. Sajtóközleményt adnak ki a lakosok számára, tájékoztatva a fertőzés kockázatáról, a betegség tüneteiről és a kormány által hozott ellenőrző intézkedésekről, valamint gyakorlati tippekről a szúnyogok szaporodásának minimalizálására.

A járványügyi felügyeletet regionális szinten a regionális egészségügyi hatóságok és a Santé publique France regionális irodái biztosítják. Alapjául szolgál továbbá az ezen arbovírusok diagnosztizálását végző laboratóriumok hálózata, valamint az arbovírusok nemzeti referenciaközpontja (CNR). A Santé publique France nemzeti szinten koordinálja ezt a járványügyi felügyeletet. A rovartani felügyeletet, valamint a szúnyogirtó beavatkozásokat a szúnyogirtó operátorok végzik. Az egyes egészségügyi szakemberek bevonása alapvető fontosságú a betegség megfelelő diagnosztizálásának és jelentésének biztosításához.

A francia dengue-felügyeleti rendszer kellően érzékenynek tűnik az őshonos terjedés észleléséhez, és kellően hatékony terjedésük korlátozásához (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022).

Kezdetben minden gyanús esetre elvégezték az entomológiai felméréseket és a kórokozó-átvivők elleni védekezési intézkedéseket, anélkül, hogy megvárták volna a laboratóriumi eredményeket. Ezeknek a gyanított eseteknek a többsége azonban negatívnak bizonyult a dengue-lázra és más arbovírusokra, ezért a végrehajtott intézkedések szükségtelenek voltak. A hatékonyság javítása érdekében az erőfeszítések a laboratóriumi megerősítés felgyorsítására összpontosultak.

Megállapítást nyert, hogy Dél-Franciaországban a dengue és a chikungunya őshonos terjedésének fő oka az importált esetek helyi egészségügyi hatóságoknak történő bejelentésének hosszú késedelme (Jourdain et al., 2020).  Intézkedéseket hajtottak végre annak érdekében, hogy csökkentsék az esetek azonosításának késedelmét azáltal,hogy az orvosok és mikrobiológusok érzékenyebbé váltak a gyors értesítés fontosságára, valamint megerősítették a laboratóriumi felzárkózást azáltal, hogy javították a biológiai eredményeknek az országos magánlaboratóriumok általi közlésére vonatkozó határidőket ( Terrien et al., 2019).

A francia dengue-felügyelet fenntarthatóságának biztosításához elő kell mozdítani az érdekelt felek fő bevonását a következők révén: i. a bejelentő laboratóriumok hálózatának megszilárdítása; ii. a betegek figyelmének felhívása arra, hogy forduljanak orvoshoz légzőszervi tünetek nélküli influenzaszerű betegség esetén, különösen, ha a beteg Covid19-tesztje negatív; és iii. az egészségügyi szakemberek orientációja az arbovirális betegségek diagnosztizálására és jelentésére (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022). Emellett a megfigyelési tevékenységeket feltétlenül ki kell egészíteni azzal, hogy a lakosságot a szúnyogok szaporodási helyeinek csökkentésére ösztönzik, és felhívják az utazók figyelmét a szúnyogcsípések megelőzésének eszközeire (Terrien et al., 2019).

Az őshonos esetet követő háztól házig végzett felméréseket a lakosok általában nagyra értékelik, mivel a csapatok elmagyarázzák a helyzetet, válaszolnak a kérdésekre és megnyugtatják. Az őshonos dengue-betegségek észlelése esetén folytatott figyelemfelkeltő kampányok esetében megállapítást nyert, hogy az egészségügyi szakemberekkel való közvetlen kapcsolat jól működik. Az egyes közösségek megcélzása hatékonyabb, mint a NUTS3 szintű tájékoztató kampányok.

A dengue-lázra vonatkozó konkrét mennyiségi költségbecslések még nem állnak rendelkezésre. Az idegenhonos fajok elleni biológiai inváziók gazdasági költségeinek értékelése Franciaországban – az InvaCost átfogó globális adatbázis felhasználásával – azt mutatja, hogy Franciaország vezeti az invazív fajokból eredő legmagasabb becsült gazdasági költségekkel rendelkező európai országok rangsorát (EEA-38) (Manfriniet al., 2021). Az Aedes szúnyogok felelősek az összes költség 36%-áért, vagy legalább 410 millió EUR-ért 1993 és 2018 között (csak regisztrált költségek). Az összes költség legnagyobb részét (25%-át) az egészségügyi ágazat költségei teszik ki. A költségek többsége (79%) az egészségkárosodásból ered; kisebbség (13%) kapcsolódik a vektorok elleni védekezéshez (Manfriniet al., 2021).

Nincsenek kvantitatív becslések arra vonatkozóan, hogy a felügyeleti rendszer milyen előnyökkel jár az életmentés és a fertőzések csökkentése szempontjából. A felügyeleti rendszer azonban várhatóan jelentősen csökkenti a helyi dengue-láz terjedésének kockázatát az esetek korai felismerése miatt.

A franciaországi megfigyelési rendszert szabályozó nemzeti jogi keret több jogszabályból áll, amelyek célja:

• meghatározza a szúnyogok által terjesztett betegségek (arbovírusok), azaz a dengue-láz, a Zika-láz, a chikungunya-láz, a sárgaláz és a nyugat-nílusiláz megelőzésére szolgáló beavatkozási keretet (DGS/VSS1/2019/258 du 12 décembre 2019 utasítás)
• a szúnyogok (Aedes,Anopheles és Culex)által terjesztett emberi betegségekkel kapcsolatos felügyeleti, felderítési és felmérési beavatkozások, kezelések és kapcsolódó tevékenységek módozatainak szabályozása (Arrêté du 23 juillet 2019)
• rendezze azon szervezetek akkreditációját, amelyek rovartani felügyeletet,rovar- és betegségészlelési és -kutatási beavatkozásokat, valamint kezelést végezhetnek (Arrêté du 23 juillet 2019)
• a rovarok által terjesztett, kórokozó-átvivők által terjesztett betegségek megelőzését célzó intézkedések végrehajtásához szükséges jogalap megteremtése (2019.március 29-i 2019-258. sz. rendelet –2020-as alkalmazás)

A francia arbovírus felügyeleti rendszert 2006 óta alkalmazzák a kontinentális Franciaországban. A megerősített felügyelet 2006 májusa és novembere között valósult meg.

A fokozott felügyeletet minden évben május és november között hajtják végre, az Aedes albopictus szúnyogszezonnak megfelelően.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. és mtsai. (2022). Autochthonous dengue a kontinentális Franciaországban, 2022: a földrajzi kiterjedés és az előfordulás növekedése. Eurosurveillance 27(44), 2022. november 3.

Jourdain, F. és mtsai. (2020). A behozataltól az őshonos átvitelig: a chikungunya és a dengue mérsékelt területen való megjelenésének vezetői. PLOS Elhanyagolt Trópusi Betegségek

Manfrini, E. és mások (2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en France[szerkesztés] Synthèse à l’intention des décideurs (A decidőrök szándékának szintézise). Párizs, Franciaország

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Bulletin épidémiologique hebdomadaire N° 19-20 - 2019. július 9.