A kullancsok által terjesztett agyvelőgyulladás (TBE) megfigyelése Csehországban

A TBE ellenőrzése összetett feladat, mivel a betegség átviteli ciklusának valamennyi összetevőjét kezelni kell, beleértve a TBE-vírust, a betegségvektorként működő kullancsokat és a kullancsok gazdaszervezeteként működő állatokat. Míg az embereket elsősorban a fertőzött kullancsok harapása fertőzi meg a TBE vírussal, a madarak, a vadon élő és a háziállatok hozzájárulnak a betegség terjedéséhez.

A TBE szinte egész Csehországban endémiás, és az összes fertőzés közel egyharmada Dél-Csehországban és a felvidéki régióban fordul elő (Orlikova et al., 2021). Csehország évente 350-850 TBE-esetet jelent a 2012–2020 közötti időszakban, 2020-ban pedig rekordszámú, 854 esetet (Martin et al., megjelenés előtt). A leginkább érintett korcsoport 45 és 64 év közötti (Martin et al., közelgő), de a gyermekek is gyakrabban fertőzöttek,mint a múltban ( Orlikova et al., 2021). A TBE tartós következményeinek leginkább veszélyeztetett csoportja az idősebb felnőttek, különösen azok, akik egész életükben ugyanazon a helyen élnek, és idegenkednek a változásoktól és a vakcinázástól.

A TBE előfordulása növekszik Európában, amelynek az éghajlatváltozás csak az egyik mozgatórugója. Ennek ellenére hozzájárul a növekvő prevalenciához azáltal, hogy kiterjeszti a TBE-vírus kullancsok általi terjedésére klimatológiailag alkalmas területet és időszakot, mivel a fontos kullancsfajok állandó populációi valószínűleg az északibb területeken fognak megtelepedni egy éghajlatmelegítő forgatókönyv szerint (Cunze et al., 2022).

A TBE alakulásának nyomon követése megköveteli a magas kockázatú népességcsoportok pontos azonosítását, valamint az éghajlati és járványügyi adatok folyamatos frissítését. Ezen túlmenően egy innovatív és naprakész felügyeleti rendszernek multidiszciplináris és multiszektorális megközelítésekre van szüksége valamennyi alkotóelemében, beleértve az orvostudomány, a biológia, a meteorológia, az informatika és a szociológia szempontjait is.

Csehországban a TBE-felügyelet átfogó és országos rendszer, amely a teljes lakosságra kiterjed, és magában foglalja az előrejelzést, a betegségjelentést és a megelőzést. Célja a lakosságot érintő egészségügyi kockázatok megelőzése egy hatékony, strukturált TBE-ellenőrzési programmal, amely közép- és hosszú távon erősíti a TBE növekvő előfordulására való reagálási képességet.

Csehországban a tuberkulózis-megfigyelés olyan rendszeren alapul, amely három összetevőt foglal magában: i. előrejelzés és korai előrejelzés, ii. laboratóriumi diagnosztika és jelentéstétel, valamint iii. figyelemfelkeltéssel, kockázatkerüléssel és vakcinázással járó megelőzés.  

i. Előrejelzés:

A kullancsaktivitást a levegő hőmérsékletén és páratartalmán alapuló modellek segítségével jelzik előre (mindkét kullancsaktivitást gátló szélsőségek). A modelleket a Cseh Hidrometeorológiai Intézet és az Országos Egészségügyi Intézet dolgozta ki a kullancsok jelenlétére és aktivitására vonatkozó többéves adatok, valamint meteorológiai mérések felhasználásával. A modellezett kullancstevékenység képezi egy nyilvánosan elérhető korai előrejelző rendszer (EWS) alapját, amely Csehország-szerte napi tevékenységi előrejelzést ad ki a támadásra kész kullancsokról a következő három napra vonatkozóan. A korai előrejelző rendszer a kapcsolódó kockázati szinteket és az ajánlott elővigyázatossági intézkedéseket is ismerteti, és a nem szakértő közönség számára elmagyarázza, hogyan jelzik előre a kullancsaktivitást, valamint a kullancsaktivitás és az éghajlat közötti kapcsolatot.   

ii. Jelentéstétel:

Jelenleg a szakemberek (köztük a háziorvosok, a kórházi orvosok, valamint a fertőző betegségek okozta halálesetek bejelentéséért és a nyilvántartások vezetéséért felelős személyek) központi szerepet játszanak a TBE jelentéstételi rendszerben. Először is, a diagnosztizáló orvos minden egyes megerősített TBE-esetről jelentést tesz a közegészségügyi hatóságoknak; azaz a nemzeti jogszabályokat követve minden olyan esetet, amikor a laboratóriumi vizsgálatok IgM antitesteket mutatnak ki a betegek agy-gerincvelői folyadékában, jelenteni kell a központi felügyeleti központnak. Ezután a beteggel folytatott interjú és szabványosított kérdőív segítségével a közegészségügyi hatóság epidemiológusa vagy fertőzési orvosa releváns információkat szerez a kórtörténetről, beleértve a fertőzés valószínű idejét és helyét, valamint a lehetséges átviteli utat. 1993 óta a nemzeti jelentéstételi rendszert (EPIDAT) számítógépesítik, és az adatokat hetente elektronikusan továbbítják az Egészségügyi Minisztérium védett adatraktárába, ahonnan továbbítják az Országos Közegészségügyi Intézetbe.

iii. Megelőzés:

A modellezett kullancsaktivitás alapján a különböző kockázati szintekre vonatkozó megelőző intézkedések (pl. riasztószerek használata, növényzettel borított területek elkerülése) ajánlottak a lakosság számára, és a kockázati területeket körül kell határolni. Ezek a kockázati területek lehetővé teszik a hatóságok számára, hogy megértsék, hol kell először fellépniük a tudásmegosztás és az oltási kampányok tekintetében. Az ajánlott megelőző intézkedéseket a korai előrejelző weboldalon és különböző médiacsatornákon keresztül osztják meg a nyilvánossággal. A médián keresztüli figyelemfelkeltő tevékenységeket, például a betegségek súlyosságáról szóló oktatási hirdetéseket gyakran közvetítik a televízióban.

A TBE nem más, mint szupportív kezelés. Ezért a vakcinázás pótolhatatlan szerepet játszik (Wondim, M. A., et al., 2022). A TBE elleni védőoltás Csehországban minden 12 hónaposnál idősebb személy számára ajánlott. A vakcinázás 3 adagot tartalmaz, és ötévente újra kell vakcinázni (ECDC, 2022). 2022 januárjától minden 50 év feletti személy jogosult a TBE elleni ingyenes védőoltásra. Az 50 év alattiak esetében az egészségbiztosítók változó összegű 800–900 CZK (32–37 EUR) oltóanyagköltséget fedeznek.

A TBE felügyeleti rendszerben számos közigazgatási szerv, intézmény és szakértő vesz részt:

• a cseh egészségügyi minisztérium összegyűjti az adatokat, és hetente továbbítja azokat egy védett adattárba;
• az Országos Népegészségügyi Intézet ad otthont az adatraktárnak, elemzi és feldolgozza az adatokat, ami a „kockázati területek” meghatározásához és a korai előrejelző rendszerbe irányuló adatáramláshoz vezet;
• a központi felügyeleti központ jelenti a laboratórium által megerősített TBE-eseteket;
• más közegészségügyi hatóságok járványügyi vizsgálatokat végeznek;
• az orvosi epidemiológusok vagy a fertőzésekkel foglalkozó orvosok interjúk révén beszerzik a beteg kórtörténetét.

Csehország tagja a Tick-Borne Encephalitis tudományos munkacsoportnak, amely a TBE endémiás és nem endémiás régióinak több mint 30 különböző európai országából származó szakértők (neurológusok, háziorvosok, klinikusok, utazási orvosok, virológusok, gyermekorvosok, ökológusok és epidemiológusok) nemzetközi hálózata. Ez az 1999-ben létrehozott szervezet azért jött létre, hogy ösztönözze a TBE ellenőrzését Eurázsiában. A tudományos csoport előmozdítja a nemzetközi együttműködést a tuberkulózissal kapcsolatos kutatás és megelőzés, a védőoltásokkal kapcsolatos oktatás és figyelemfelkeltés, a tuberkulózis járványügyi felügyeletére vonatkozó nemzetközi szabványok alkalmazása, valamint a tuberkulózis megelőzésére vonatkozó nemzeti és nemzetközi szakpolitikák harmonizálása terén.

A TBE ellen nem áll rendelkezésre terápia, különösen vírusellenes szer. Ezenkívül a kullancsvektorok vagy gazdaállataik ellenőrzése nem kivitelezhető és/vagy arra korlátozódik, hogy nincs hatással a TBE előfordulására, mivel a TBE-vírus továbbra is más vektorok és tározók felhasználásával terjedne. Ezért a TBE-fertőzések megelőzése döntő fontosságú, és i. az expozíció elkerülésén és ii. vakcinázáson alapul. Az expozíció elkerülése nagymértékben függ a kockázati területek helyes és korai azonosításától, a nyilvánosság tájékoztatásától és az egyéni viselkedési intézkedésektől (a kullancsok korai eltávolítása a szervezetből). A vakcinázás sikere a veszélyeztetett emberek TBE-tudatosságától és a számukra tanácsadástól függ. Egy 2020-as felmérés szerint a TBE-vel kapcsolatos tudatosság Csehországban nagyon magas, csakúgy, mint az oltóanyaggal kapcsolatos tudatosság; A megkérdezettek 94%-a ismeri a TBE-t, 82%-a pedig a TBE-vakcinát. A lakosságnak azonban csak 33%-a van beoltva, és a legalacsonyabb átoltottság (25%) a 60 év felettiek között van (Pilz et al., 2022). Mivel a leginkább érintett korcsoport pontosan az idősebb felnőttek, a 2022 januárja óta minden 50 év feletti személy számára kínált ingyenes vakcinázás segíthet megváltoztatni a TBE növekvő előfordulásának tendenciáját Csehországban (Orlikova et al., 2021).

Összességében a felügyeleti rendszer a különböző egészségügyi központok, valamint a helyi és nemzeti hatóságok közötti hatékony intézményi koordinációra támaszkodik. Emellett a kezdeményezés az oltások részleges visszatérítése révén gazdasági támogatásban részesül az egészségbiztosítók megelőző alapjaiból.

A cseh felügyeleti rendszerre vonatkozó konkrét költség-haszon elemzés még nem áll rendelkezésre. A felügyeleti rendszerek várható előnyei, bár számszerűen nem számszerűsíthetők, a következők:

• a lakosság fertőzésveszélynek kitett területeknek való kitettségének csökkenése
• a betegségek előfordulásának csökkenése (a vakcinázás és az expozíció elkerülése miatt egyaránt)
• korai diagnózis és ezáltal hatékonyabb orvosi ellátás
• a beoltott személyek számának növekedése.

Csehországban a felügyeleti rendszert nemzeti törvény szabályozza (473/2008. sz. miniszteri rendelet, 28. melléklet). Az állami egészségbiztosításról szóló 48/1997. sz. törvény módosítása szabályozza az oltásokhoz való ingyenes hozzáférést az 50 év felettiek számára.

A felügyelet 2000 óta működik, és jelenleg is hatályban van, és folyamatosan működik. A megelőzési kampányokat és a reagálást általában éves és szezonális alapon hajtják végre. 

A felügyeleti rendszernek nincs előre meghatározott élettartama. A tervek szerint hosszú távon hajtják végre, valószínűleg addig, amíg a TBE forgalomban van az országban.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012. A kullancsok által terjesztett agyvelőgyulladás epidemiológiai helyzete az Európai Unióban és az Európai Szabadkereskedelmi Társulás országaiban

Gray, J. S., Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Az éghajlatváltozás hatása a kullancsokra és a kullancsok által terjesztett betegségekre Európában. Interdiszciplináris perspektívák a fertőző betegségekről, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). A kullancsok által terjesztett agyvelőgyulladás epidemiológiája a Cseh Köztársaságban 1970–2008. Vector-Borne and Zoonotic Diseases, 12(11), 994–999. o.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G., ... & Erber, W. (2022). Ajánlások a Tick-Borne Encephalitis felügyeletének és a vakcinák európai elterjedésének javítására. Mikroorganizmusok, 10(7), 1283.

Kullancs által terjesztett encephalitis. FELÜGYELETI JELENTÉS (2021):  https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Közép-Európa fő betegséghordozójának, az Ixodes ricinusnak az abiotikus előrejelzői és éves szezonális dinamikája. Paraziták vektorok 18;8:478. doi: 10.1186/s13071-015-1092-y.

Pilz, A., et al., 2023, „Vaccineuptake in 20 countries in Europe 2020: Fókuszban a kullancsok által terjesztett agyvelőgyulladás (TBE)”,kullancsok és kullancsok által terjesztett betegségek 14(1), 102059. o. (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., et al., 2022, „Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000–2019”, Pathogens 11(6), 704. o. (DOI: 10.3390/patogének11060704).