Riduzione del rischio di trasmissione locale della dengue in Francia

La dengue porta principalmente a una malattia febbrile, ma le forme gravi includono emorragie interne o compromissione degli organi e morte. In Europa, la dengue si trasmette principalmente tra gli esseri umani attraverso il morso delle zanzare Aedes albopictus che si infettano dopo essersi nutrite di persone (principalmente quelle che viaggiano dall'estero) che hanno la dengue. La trasmissione autoctona può quindi verificarsi nelle zone in cui è presente la zanzara Aedes albopictus e in cui le condizioni climatiche sono favorevoli alla trasmissione (Jourdain et al., 2020). Le condizioni climatiche e ambientali hanno un notevole impatto sull'efficienza del sistema vettoriale, sulla densità dei vettori e sui contatti ospite-vettore (Reinhold et al., 2018). Il cambiamento climatico sta rendendo le condizioni in diverse regioni d'Europa, dove Aedes albopictus non è mai stato endemico prima, più adatto per la zanzara e per la trasmissione del virus.

Aedes albopictus è stata fondata nel sud della Francia dal 2004. Nel 2022 67 dei 96 distretti amministrativi della Francia continentale (dipartimenti)hanno registrato la presenza della zanzara (cfr. la mappa qui). Tra i paesi dell'UE, la Francia registra il maggior numero di focolai di dengue e casi autoctoni (ossia casi senza precedenti di viaggio due settimane prima dell'insorgenza della malattia). Tra il 2010 e il 2021, il totale di 48 casi di dengue da trasmissione locale sono stati registrati in Francia in 19 eventi separati. Tuttavia, durante la stagione di sorveglianza rafforzata 2022, sono stati registrati 65 casi di dengue provenienti da trasmissione locale. Non vi è stato alcun aumento parallelo del numero di casi importati. Nel 2022 sia la primavera che l'estate sono state caratterizzate da temperature elevate, che hanno promosso l'attività vettoriale e l'efficacia di trasmissione del virus della dengue (Cochet et al., 2022).

Oltre agli effetti delle temperature più calde durante la stagione di attività del vettore, è stato riscontrato che la presenza di aree boschive intorno al luogo di residenza dei casi aumenta il rischio di trasmissione autoctona di arbovirus (Jourdain et al., 2020). Tutti i nove eventi di trasmissione locale della dengue nel 2022 sono stati registrati in aree residenziali suburbane nel sud della Francia, dove la densità di popolazione relativamente elevata è combinata con la presenza di giardini e spazi verdi che forniscono condizioni adeguate per Aedes albopictus. Inoltre, le zanzare sono attive principalmente nelle ore diurne, il che aumenta l'esposizione umana alle punture (Cochet et al., 2022).

Il più grande evento di trasmissione della dengue nel 2022 – e il più grande mai documentato in Europa – si è verificato nei comuni di Saint-Jeannet e Gattières (dipartimento delle Alpi marittime nel sud-est della Francia), dove sono stati identificati rispettivamente 23 e 11 casi, appartenenti a un'unica catena di trasmissione (Cochet et al., 2022). La diffusione geografica dei casi autoctoni in tutta la Francia tra il 2010 e il 2022 dalle aree mediterranee a ovest e a nord riflette la colonizzazione di nuovi territori da parte di Aedes albopictus, mentre l'anomalia climatica del 2022 suggerisce un impatto dei cambiamenti climatici sulle condizioni favorevoli alla trasmissione della dengue.

Non esiste un trattamento farmacologico antivirale specifico o un vaccino raccomandato per la dengue in Europa (Jourdain et al., 2020), in quanto i vaccini disponibili sono adatti a coloro che hanno già avuto un'infezione da dengue, quindi più adatti per le regioni con maggiore incidenza di dengue. Ciò sottolinea la necessità di un monitoraggio efficace delle malattie e di una prevenzione della trasmissione.

L'obiettivo della sorveglianza rafforzata è individuare quanto prima i casi importati e autoctoni e progettare e attuare gli interventi di sanità pubblica per ridurre il rischio di trasmissione dell'infezione. Ciò comprende i seguenti obiettivi:

• Sensibilizzare maggiormente sia gli operatori sanitari che il pubblico in generale;
• individuazione dei casi di dengue mediante test sistematici e notifica immediata alle autorità sanitarie, ricerca nella banca dati delle principali piattaforme di laboratorio e indagini epidemiologiche;
• Indagine entomologica intorno a ciascun caso viremico e controllo efficace del vettore;
• Implementazione della sicurezza delle Sostanze di Origine Umana (SoHO).

Nella Francia metropolitana, dal 2006, è stata attuata ogni anno una strategia nazionale per la prevenzione della diffusione della chikungunya e della dengue in Francia; il virus Zika è stato incluso dal 2016 . Il sistema di monitoraggio combina il monitoraggio umano ed entomologico con misure di prevenzione e controllo. Il rischio è valutato in base alla presenza della zanzara e al verificarsi di casi autoctoni.

La dengue è una malattia soggetta a denuncia. Ciò significa che medici e biologi dovrebbero segnalare eventuali casi confermati o probabili di dengue alla loro Agenzia Sanitaria Regionale. Dopo la convalida della relazione, l'Agenzia sanitaria regionale trasmette le informazioni a Public Health France. I dati sociodemografici, clinici (sintomi, data di insorgenza dei sintomi), biologici ed epidemiologici (viaggi al di fuori della Francia metropolitana, data di ritorno nella Francia metropolitana) forniti dalle persone colpite consentono di descrivere i casi, il loro periodo di permanenza in una zona di trasmissione virale e il loro periodo di presenza del virus nel sangue, vale a dire la viremia (Terrien et al., 2019). Inoltre, gli uffici regionali della Santé publique France esaminano i test diagnostici giornalieri sugli arbovirus condotti in una rete nazionale di laboratori per identificare i casi che non sono stati segnalati direttamente da medici o laboratori.

Ogni anno, le autorità sanitarie regionali lanciano il periodo di sorveglianza rafforzata con campagne di sensibilizzazione rivolte agli operatori sanitari sulla diagnosi e la segnalazione dei casi di dengue, ma anche di chikungunya e Zika. Ciò comporta la fornitura di informazioni via e-mail, webinar o comunicati stampa.

Le indagini epidemiologiche sono effettuate per ogni caso, importato o autoctono. Nel caso di casi autoctoni di dengue, si richiede la conferma da parte del centro nazionale di riferimento per gli arbovirus del primo caso di un evento di trasmissione locale. Segue una ricerca attiva dei casi da parte delle autorità sanitarie regionali e degli uffici regionali della Santé publique France,con l'impegno dei comuni. Ciò include indagini porta a porta (all'interno di un'area di raggio da 150 m a 250 m) e prelievo di sangue dalla punta delle dita per casi sospetti. Questo può coprire fino a 1000 famiglie, a seconda della densità di popolazione. In luoghi con popolazione ad alta densità, le informazioni possono essere consegnate alle cassette postali o come manifesti nelle aree comuni dei condomini.

I team entomologici studiano i luoghi in cui vivono o lavorano i casi di dengue viremica (importati o autoctoni) e, se necessario, altri luoghi che le persone infette possono aver visitato tra 2 e 7 giorni dopo l'insorgenza dei sintomi. Tali misure di controllo comprendono la distruzione dei siti di riproduzione e, se necessario, trattamenti mirati con larvicidi e/o adulticidi entro un perimetro compreso tra 150 e 200 metri intorno ai luoghi frequentati dal caso durante il periodo infettivo (Terrien et al., 2019).

Un altro passo è l'informazione e la sensibilizzazione da parte delle autorità sanitarie regionali tra medici, operatori sanitari generali e farmacisti nell'area di trasmissione (tramite e-mail e telefonate) sulla prevenzione e la segnalazione della dengue. Viene rilasciato un comunicato stampa per i residenti, che informa sul rischio di infezione, i sintomi della malattia e le misure di controllo che vengono adottate dal governo e suggerimenti pratici per ridurre al minimo la riproduzione delle zanzare.

La sorveglianza epidemiologica è assicurata a livello regionale dalle autorità sanitarie regionali e dagli uffici regionali della Santé publique France. Si basa anche su una rete di laboratori che effettuano diagnosi di questi arbovirus e sul Centro di riferimento nazionale per gli arbovirus (CNR). Santé publique France coordina questa sorveglianza epidemiologica a livello nazionale. La sorveglianza entomologica, così come gli interventi di controllo delle zanzare, sono effettuati da operatori di controllo delle zanzare. L'impegno dei singoli operatori sanitari è fondamentale per garantire una diagnosi e una segnalazione adeguate della malattia.

Il sistema di sorveglianza della dengue francese sembra essere sufficientemente sensibile per rilevare la trasmissione autoctona e sufficientemente efficiente per limitarne la diffusione (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022).

Inizialmente le indagini entomologiche e le misure di controllo dei vettori sono state implementate per ogni caso sospetto, senza attendere i risultati di laboratorio. Tuttavia, la maggior parte di questi casi sospetti è risultata negativa alla dengue e ad altri arbovirus, pertanto le misure attuate non erano necessarie. Per migliorare l'efficienza, gli sforzi si sono concentrati sull'accelerazione della conferma di laboratorio.

Un lungo ritardo nella segnalazione dei casi importati alle autorità sanitarie locali è stato identificato come il principale fattore di trasmissione autoctona di dengue e chikungunya nel sud della Francia (Jourdain et al., 2020).  Sono state attuate azioni per ridurre il ritardo nell'identificazione dei casi attraverso la sensibilizzazione dei medici e dei microbiologi sull'importanza della notifica rapida, oltre a rafforzare il recupero dei laboratori migliorando le scadenze per la comunicazione dei risultati biologici da parte dei laboratori privati a livello nazionale (Terrien et al., 2019).

Garantire la sostenibilità della sorveglianza della dengue francese richiede la promozione del coinvolgimento delle principali parti interessate attraverso: i) consolidamento della rete di laboratori dichiaranti; ii) sensibilizzare i pazienti a consultare un medico per malattie simil-influenzali senza sintomi respiratori, in particolare se i pazienti risultano negativi alla COVID-19; e iii) orientamento degli operatori sanitari alla diagnosi e alla segnalazione delle malattie arbovirali (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022). Inoltre, le attività di sorveglianza devono essere imperativamente integrate incoraggiando il grande pubblico a ridurre i siti di riproduzione delle zanzare e sensibilizzando i viaggiatori sui mezzi per prevenire le punture di zanzara (Terrien et al., 2019).

I sondaggi porta a porta a seguito di un caso autoctono sono generalmente molto apprezzati dai residenti, poiché le squadre spiegano la situazione, rispondono alle domande e forniscono rassicurazioni. Per le campagne di sensibilizzazione in caso di casi di dengue autoctona rilevati, è stato riscontrato che il contatto diretto con gli operatori sanitari funziona bene. Il targeting delle singole comunità è più efficace delle campagne di informazione a livello NUTS3.

Non sono ancora disponibili stime quantitative specifiche dei costi per la dengue. Una valutazione dei costi economici delle invasioni biologiche di specie esotiche in Francia, utilizzando la banca dati globale completa InvaCost, mostra che la Francia è in testa alla classifica dei paesi europei (SEE-38) con i costi economici stimati più elevati derivanti dalle specie invasive (Manfrini et al., 2021). Le zanzare Aedes sono responsabili del 36% di tutti i costi o di almeno 410 milioni di EUR tra il 1993 e il 2018 (solo costi registrati). Tra i costi totali, i costi per il settore sanitario occupano la quota maggiore (25%). La maggior parte dei costi (79%) deriva da danni alla salute; una minoranza (13 %) è associata al controllo dei vettori (Manfrini et al., 2021).

Non ci sono stime quantitative sui benefici del sistema di sorveglianza in termini di vite salvate e riduzione delle infezioni. Tuttavia, il sistema di sorveglianza dovrebbe ridurre significativamente il rischio di trasmissione locale della dengue, grazie all'individuazione precoce dei casi.

Il quadro giuridico nazionale che disciplina il sistema di sorveglianza in Francia è composto da diverse leggi volte a:

• specificare il quadro di intervento per la prevenzione delle malattie trasmesse dalle zanzare (arbovirus), ossia dengue, Zika, chikungunya, febbre gialla, virus del Nilo occidentale (istruzionen. DGS/VSS1/2019/258 del 12 dicembre 2019)
• disciplinare le modalità degli interventi di sorveglianza, individuazione e indagine, dei trattamenti e delle attività correlate riguardanti le malattie umane trasmesse dalle zanzare (Aedes,Anopheles e Culex)(Arrêté du 23 juillet 2019)
• stabilire l'accreditamento delle organizzazioni in grado di attuare la sorveglianza entomologica, gli interventi per l'individuazione e la prospezione di insetti e malattie e il trattamento (Arrêté du 23 juillet 2019)
• istituire la base giuridica per l'attuazione di misure volte a prevenire le malattie trasmesse da vettori trasmesse da insetti (Décret2019-258 du 29 mars 2019– application en 2020)

Il sistema di sorveglianza dell'arbovirus francese è stato implementato nella Francia continentale dal 2006. La sorveglianza rafforzata è stata attuata tra maggio e novembre dal 2006.

La sorveglianza rafforzata viene attuata ogni anno tra maggio e novembre, in concomitanza con la stagione delle zanzare Aedes albopictus.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. et al. (2022). Dengue autoctona nella Francia continentale, 2022: estensione geografica e aumento dell'incidenza. Eurosorveglianza 27(44), 03/nov/2022

Jourdain, F. et al. (2020). Dall'importazione alla trasmissione autoctona: driver di chikungunya e dengue emergenza in una zona temperata. Malattie tropicali trascurate PLOS

Manfrini, E., et al. (2021). Les coûts économiques des invasions biologiques en France (Les coûts économiques des invasioni biologiques in Francia). Synthèse à l’intention des décideurs (Sintesi dell’intenzione dei décideurs). Parigi, Francia

Terrien, E. Et al. (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Bollettino épidémiologique hebdomadaire N° 19-20 - 9 luglio 2019