Denges vīrusa vietējās izplatības riska samazināšana Francijā

Denges drudzis galvenokārt izraisa febrilu slimību, bet smagas formas ietver iekšēju asiņošanu vai orgānu darbības traucējumus un nāvi. Eiropā tropu drudzis galvenokārt tiek pārnests starp cilvēkiem caur Aedes albopictus odu kodumu, kas inficējas pēc barošanas ar cilvēkiem (galvenokārt tiem, kas ceļo no ārvalstīm), kuriem ir tropu drudzis. Autohtona pārnese tad var notikt apgabalos, kur ir izveidots Aedes albopictus moskīts un kur pārnesei ir labvēlīgi klimatiskie apstākļi (Jourdain et al., 2020). Klimatiskie un vides apstākļi būtiski ietekmē vektoru sistēmas efektivitāti, vektoru blīvumu un saimnieka un vektora kontaktus (Reinhold et al., 2018). Klimata pārmaiņas vairākos Eiropas reģionos, kur Aedes albopictus vēl nav bijis endēmisks, padara apstākļus piemērotākus moskītu un vīrusu pārnēsāšanai.

Aedes albopictus ir dibināts Dienvidfrancijā kopš 2004. gada. 2022. gadā 67 no 96 Francijas kontinentālās daļas administratīvajiem rajoniem (departamentiem)ir reģistrēti moskītu klātbūtne (sk. karti šeit). No ES valstīm Francijā reģistrēts vislielākais denges drudža uzliesmojumu un autohtonu saslimšanas gadījumu skaits (t. i., gadījumi bez ceļošanas vēstures divas nedēļas pirms slimības sākuma). Laikposmā no 2010. līdz 2021. gadam Francijā 19 atsevišķos gadījumos tika reģistrēti 48 tropu drudža gadījumi no vietējās pārraides. Tomēr 2022. gada pastiprinātas uzraudzības sezonā tika reģistrēti 65 denges drudža gadījumi, kas saistīti ar vietējo pārnēsāšanu. Paralēli nav palielinājies importēto lietu skaits. 2022. gadā gan pavasarim, gan vasarai bija raksturīga augsta temperatūra, kas veicināja vektora aktivitāti un denges vīrusa pārneses efektivitāti (Cochet et al., 2022).

Papildus siltākas temperatūras ietekmei vektoraktivitātes sezonā tika konstatēts, ka mežaino platību klātbūtne ap saslimšanas gadījumu dzīvesvietu palielina autohtonas arbovīrusa pārnešanas risku (Jourdain et al., 2020). Visi deviņi denges vīrusa vietējās izplatības gadījumi 2022. gadā tika reģistrēti piepilsētas dzīvojamajos rajonos Francijas dienvidos, kur salīdzinoši augstais iedzīvotāju blīvums ir apvienots ar dārzu un zaļo zonu klātbūtni, kas nodrošina piemērotus apstākļus Aedes albopictus. Turklāt odi galvenokārt ir aktīvi dienasgaismas stundās, kas palielina cilvēku eksponētību kodumiem (Cochet et al., 2022).

Lielākais denges drudža izplatīšanās notikums 2022. gadā un lielākais jebkad dokumentētais Eiropā notika Saint-Jeannet un Gattières pašvaldībās (Alpes-Maritimes departamentā Francijas dienvidaustrumos), kur tika konstatēti attiecīgi 23 un 11 gadījumi, kas pieder pie vienas pārneses ķēdes (Cochet et al., 2022). Autohtono saslimšanas gadījumu ģeogrāfiskā izplatība Francijā laikposmā no 2010. līdz 2022. gadam no Vidusjūras apgabaliem uz rietumiem un ziemeļiem atspoguļo to, ka Aedes albopictus kolonizēja jaunas teritorijas, savukārt 2022. gada klimata anomālija liecina par klimata pārmaiņu ietekmi uz denges vīrusa izplatībai labvēlīgajiem apstākļiem.

Eiropānav īpašas pretvīrusu zāļu terapijas vai ieteiktas vakcīnas denges drudža ārstēšanai (Jourdain et al., 2020), jo pieejamās vakcīnas ir piemērotas tiem, kam jau ir bijusi denges drudža infekcija, tādējādi tās ir labāk piemērotas reģioniem ar lielāku denges drudža sastopamību. Tas uzsver nepieciešamību efektīvi uzraudzīt slimības un novērst to pārnešanu.

Pastiprinātās uzraudzības mērķis ir pēc iespējas ātrāk atklāt importētos un autohtonos gadījumus un izstrādāt un īstenot sabiedrības veselības intervences pasākumus, lai samazinātu infekcijas pārnešanas risku. Tas ietver šādus mērķus:

• veselības aprūpes speciālistu un plašas sabiedrības izpratnes veicināšana;
• Denges drudža gadījumu atklāšana, veicot sistemātisku testēšanu un nekavējoties informējot veselības aizsardzības iestādes, meklējot galveno laboratoriju platformu datubāzēs un veicot epidemioloģisku izmeklēšanu;
• entomoloģiskā izmeklēšana ap katru virēmijas gadījumu un efektīva vektora kontrole;
• Cilvēka izcelsmes vielu (CIV) drošības īstenošana.

Francijaspamatteritorijā kopš 2006. gada katru gadu tiek īstenota valsts stratēģija čikungunjas un denges drudža izplatības novēršanai Francijā; Zikas vīruss ir iekļauts kopš 2016 . gada . Monitoringa sistēma apvieno cilvēka un entomoloģisko monitoringu ar profilakses un kontroles pasākumiem. Risku novērtē atkarībā no moskītu klātbūtnes un autohtona(-u) gadījuma(-u) rašanās.

Denges drudzis ir slimība, par kuru jāziņo. Tas nozīmē, ka ārstiem un biologiem par visiem apstiprinātajiem vai iespējamajiem denges drudža gadījumiem jāziņo savai reģionālajai veselības aģentūrai. Pēc ziņojuma apstiprināšanas Reģionālā veselības aģentūra nosūta informāciju Francijas Sabiedrības veselības aģentūrai. Sociodemogrāfiskie, klīniskie (simptomi, simptomu parādīšanās datums), bioloģiskie un epidemioloģiskie (ceļošana ārpus Francijas metropoles, atgriešanās datums Francijas metropolē) dati, ko snieguši skartie indivīdi, ļauj aprakstīt gadījumus, viņu uzturēšanās laiku vīrusa pārnešanas zonā un vīrusu klātbūtnes periodu asinīs, t. i., virēmiju (Terrienet al., 2019). Turklāt Santé publique France reģionālie biroji pārskata ikdienas arbovīrusa diagnostikas testus, kas veikti valsts mēroga laboratoriju tīklā, lai noteiktu gadījumus, par kuriem ārsti vai laboratorijas nav tieši ziņojušas.

Katru gadu reģionālās veselības iestādes sāk pastiprinātas uzraudzības periodu, rīkojot veselības aprūpes speciālistiem paredzētas izpratnes veicināšanas kampaņas par denges drudža, kā arī Čikungunjas un Zikas drudža gadījumu diagnostiku un ziņošanu par tiem. Tas ietver informācijas sniegšanu pa e-pastu, tīmekļsemināriem vai paziņojumiem presei.

Epidemioloģisko izmeklēšanu veic katram gadījumam neatkarīgi no tā, vai tas ir importēts vai autohtons. Autohtonu denges drudža gadījumu gadījumā lūdz valsts arbovīrusa references centra apstiprinājumu pirmajam vietējas pārnēsāšanas gadījumam. Tam seko aktīva gadījumu meklēšana, ko veic reģionālās veselības iestādes un Santé publique France reģionālie biroji,iesaistot pašvaldības. Tas ietver apsekojumus “no durvīm līdz durvīm” (150–250 m rādiusā) un asins paraugu ņemšanu ar pirkstu galiem aizdomīgiem gadījumiem. Atkarībā no iedzīvotāju blīvuma tas var aptvert līdz 1000 mājsaimniecībām. Vietās ar augstu iedzīvotāju blīvumu informāciju var piegādāt uz pastkastēm vai kā plakātus daudzdzīvokļu ēku koplietošanas telpās.

Entomoloģiskās grupas izmeklē vietas, kur dzīvo vai strādā virēmiski denges drudža gadījumi (importēti vai autohtoni), un, ja nepieciešams, citas vietas, kuras inficētās personas varētu būt apmeklējušas 2 līdz 7 dienas pēc simptomu parādīšanās. Šie kontroles pasākumi ietver vairošanās vietu iznīcināšanu un, ja nepieciešams, mērķtiecīgu ārstēšanu ar larvicīdu un/vai adulticīdu 150–200 metru perimetrā ap vietām, kuras infekcijas periodā bieži sastopamas šajā gadījumā (Terrien et al., 2019).

Vēl viens solis ir reģionālo veselības iestāžu sniegtā informācija un informētības palielināšana ārstiem, vispārējās veselības aprūpes speciālistiem un farmaceitiem transmisijas zonā (izmantojot e-pastu un tālruņa zvanus) par tropu drudža profilaksi un ziņošanu par to. Tiek izdots paziņojums presei iedzīvotājiem, informējot par infekcijas risku, slimības simptomiem un kontroles pasākumiem, ko veic valdība, un praktiski padomi, kā samazināt moskītu vairošanos.

Epidemioloģisko uzraudzību reģionālā līmenī nodrošina reģionālās veselības iestādes un Santé publique France reģionālie biroji. Tā pamatā ir arī laboratoriju tīkls, kas veic šo arbovīrusu diagnostiku, kā arī Nacionālais arbovīrusu references centrs (CNR). Santé publique France koordinē šo epidemioloģisko uzraudzību valsts līmenī. Entomoloģisko uzraudzību, kā arī odu kontroles pasākumus veic odu kontroles operatori. Lai nodrošinātu pienācīgu slimības diagnostiku un ziņošanu par to, ir ļoti svarīgi iesaistīt atsevišķus veselības aprūpes speciālistus.

Šķiet,ka Francijas denges drudža uzraudzības sistēma ir pietiekami jutīga, lai atklātu autohtonu pārnēsāšanu, un pietiekami efektīva, lai ierobežotu to izplatīšanos (Terrienet al., 2019; Cochet et al., 2022).

Sākotnēji entomoloģiskie pētījumi un vektoru kontroles pasākumi tika īstenoti katram iespējamajam gadījumam, negaidot laboratorijas rezultātus. Tomēr lielākajā daļā šo iespējamo gadījumu denges drudža un citu arbovīrusu testu rezultāti bija negatīvi, tāpēc īstenotie pasākumi nebija nepieciešami. Lai uzlabotu efektivitāti, centieni tika koncentrēti uz laboratorijas apstiprinājuma paātrināšanu.

Ir konstatēts, ka viens no galvenajiem denges drudža un Čikungunjas drudža autohtonās pārnešanas virzītājspēkiem Dienvidfrancijā ir ilga kavēšanās ziņot vietējām veselības aizsardzības iestādēm par importētiem saslimšanasgadījumiem ( Jourdain et al., 2020).  Tika īstenoti pasākumi, lai samazinātu kavējumus gadījumu identificēšanā, sensibilizējot ārstus un mikrobiologus par ātras paziņošanas nozīmi, kā arī tika stiprināta laboratoriju panākšana, uzlabojot termiņus bioloģisko rezultātu paziņošanai valsts mēroga privātajās laboratorijās (Terrien et al., 2019).

Lai nodrošinātu Francijas denges drudža uzraudzības ilgtspēju, ir jāveicina galveno ieinteresēto personu iesaiste, izmantojot: i) ziņošanas laboratoriju tīkla konsolidācija; ii) palielināt pacientu informētību, lai lūgtu medicīnisku konsultāciju par gripai līdzīgu slimību bez elpceļu simptomiem, jo īpaši, ja pacientu Covid-19 testa rezultāti ir negatīvi; un iii) veselības aprūpes speciālistu orientācija uz arbovīrusu slimību diagnostiku un ziņošanu par tām (Terrien et al., 2019; Cochet et al., 2022). Turklāt uzraudzības darbības ir obligāti jāpapildina, mudinot plašu sabiedrību samazināt moskītu vairošanās vietas un palielinot ceļotāju informētību par moskītu kodumu novēršanas līdzekļiem (Terrien et al., 2019).

Aptaujas "no durvīm līdz durvīm" pēc autohtona gadījuma parasti ļoti augstu vērtē iedzīvotāji, jo komandas izskaidro situāciju, atbild uz jautājumiem un sniedz pārliecību. Attiecībā uz izpratnes veicināšanas kampaņām autohtonu denges drudža gadījumu atklāšanas gadījumā ir konstatēts, ka tiešs kontakts ar veselības aprūpes speciālistiem darbojas labi. Koncentrēšanās uz atsevišķām kopienām ir efektīvāka nekā informācijas kampaņas NUTS 3 līmenī.

Konkrētas kvantitatīvas aplēses par denges drudža radītajām izmaksām vēl nav pieejamas. Svešzemju sugu bioloģiskās invāzijas ekonomisko izmaksu novērtējums Francijā, izmantojot visaptverošo globālo datubāzi InvaCost, liecina, ka Francija ir pirmajā vietā starp Eiropas valstīm (EEZ-38) ar visaugstākajām aplēstajām invazīvo sugu radītajām ekonomiskajām izmaksām (Manfrini et al., 2021). Aedes odi ir atbildīgi par 36 % no visām izmaksām jeb vismaz 410 miljoniem EUR laikposmā no 1993. līdz 2018. gadam (tikai reģistrētās izmaksas). No kopējām izmaksām lielākā daļa (25 %) ir veselības aprūpes nozares izmaksas. Lielākā daļa izmaksu (79 %) ir saistītas ar kaitējumu veselībai; mazākums (13 %) ir saistīts ar vektoru kontroli (Manfrini et al., 2021).

Nav kvantitatīvu aplēšu par uzraudzības sistēmas sniegtajiem ieguvumiem attiecībā uz izglābtajām dzīvībām un infekciju samazināšanu. Tomēr paredzams, ka uzraudzības sistēma būtiski samazinās vietējas denges drudža pārnešanas risku, jo gadījumi tiek atklāti agrīnā stadijā.

Valsts tiesisko regulējumu, kas reglamentē uzraudzības sistēmu Francijā, veido vairāki tiesību akti, kuru mērķis ir:

• noteikt intervences satvaru moskītu pārnēsātu slimību (arbovīrusu), t. i., denges drudža, Zikas, Čikungunjas drudža, dzeltenā drudža, Rietumnīlas vīrusa, profilaksei(Instrukcija Nr. DGS/VSS1/2019/258 du 12 décembre 2019)
• reglamentēt kārtību, kādā veic uzraudzību, konstatēšanu un apsekošanu, ārstēšanu un ar to saistītās darbības attiecībā uz cilvēku slimībām,ko pārnēsā odi ( Aedes, Anopheles un Culex)(Arrêté du 23 juillet 2019)
• noteikt to organizāciju akreditāciju, kuras var īstenot entomoloģisko uzraudzību, intervenci kukaiņu un slimību atklāšanai un meklēšanai un ārstēšanu (Arrêté du 23 juillet 2019)
• izveidot juridisko pamatu pasākumu īstenošanai, lai novērstu vektoru pārnēsātas slimības, ko pārnēsā kukaiņi (Décret2019-258 du 29 mars 2019– application en 2020)

Francijas arbovīrusu uzraudzības sistēma kontinentālajā Francijā tiek izmantota kopš 2006. gada. Pastiprinātā uzraudzība tiek īstenota no 2006. gada maija līdz novembrim.

Pastiprināto uzraudzību īsteno katru gadu no maija līdz novembrim, kas atbilst Aedes albopictus odu sezonai.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. et al. (2022). Autohtonais tropu drudzis kontinentālajā Francijā, 2022. gads: ģeogrāfiskā paplašināšana un sastopamības biežuma palielināšanās. Eurosurveillance 27(44), 2022. gada 3. novembris

Jourdain, F. et al. (2020). No ievešanas līdz autohtonai pārsūtīšanai: Čikungunjas un denges drudža parādīšanās virzītājspēki mērenā apgabalā. PLOS Neglected Tropical Slimības

Manfrini, E., et al. (2021. gads). Les coûts économiques des invasions biologiques lv Francija. “Synthèse à l’intention des décideurs”. Parīze, Francija

Terrien, E. Et al (2019). Surveillance du chikungunya, de la dengue et du virus Zika en France métropolitaine, 2018. Biļetens épidémiologique hebdomadaire Nr. 19-20 - 9 juillet 2019