Ziekte van legionairs

Legionella, veroorzaakt door Legionella spp., kan leiden tot longontsteking en infecties van verschillende lichaamsdelen. Geïsoleerde gevallen en uitbraken komen voor in alle landen van Europa, waarbij de meerderheid buiten de zorginstellingen wordt verworven. Sinds 2017 is ongeveer 10-20 % van de jaarlijks gemelde gevallen reisgerelateerd (ECDC, 2012-2023). Hoewel de ziekte een zeldzame en voornamelijk sporadische respiratoire infectie in Europa is, is zij aanzienlijk ondergediagnosticeerd en ondergerapporteerd (ECDC, 2012-2023). Hogere temperaturen, hogere neerslagintensiteit en meer extreme gebeurtenissen kunnen van invloed zijn op de bacteriële groei en het gebruik van water (waar de bacterie aanwezig is), waardoor de incidentie van de ziekte in bepaalde regio's kan toenemen.

Legionairsziekte totaal aantal gemelde gevallen (kaart) en totaal aantal gemelde gevallen (grafiek) in Europa

_{Bron: ECDC, 2024, Surveillance Atlas of Infectious Diseases} (surveillanceatlas van infectieziekten)

_{Opmerkingen: Kaart en grafiek tonen gegevens voor de EER-lidstaten . De grenzen en namen op deze kaart impliceren geen officiële goedkeuring of aanvaarding door de Europese Unie. De grenzen en namen op deze kaart impliceren geen officiële goedkeuring of aanvaarding door de Europese Unie. De ziekte moet op EU-niveau worden gemeld, maar de verslagperiode verschilt van land tot land. Wanneer landen nul gevallen melden, wordt het meldingspercentage op de kaart weergegeven als '0'. Wanneer landen in een bepaald jaar geen melding hebben gemaakt van de ziekte, is het percentage niet zichtbaar op de kaart en wordt het aangeduid als “niet-gerapporteerd” (laatst bijgewerkt in augustus 2024).}

Bron & -transmissie

Van de verschillende Legionella-soorten die er bestaan, is L. pneumophila verantwoordelijk voor de meeste Legionella-infecties bij mensen, die meestal de onderste luchtwegen aantasten (Kozak-Muiznieks et al., 2018). Legionella spp. komen veel voor en zijn in kleine aantallen aanwezig in natuurlijke rivieren en meren. In kunstmatige aquatische systemen zoals koeltorens, reservoirs, verdampingscondensatoren, luchtbevochtigers, decoratieve fonteinen, warm water en soortgelijke systemen, kunnen de bacteriën zich gemakkelijk vermenigvuldigen en een gezondheidsrisico vormen.

Legionellasoorten die bestaan, L. pneumophila is verantwoordelijk voor de meeste Legionella-infecties bij mensen, die meestal de onderste luchtwegen aantasten (Kozak-Muiznieks et al., 2018). Legionella spp. komen veel voor en zijn in kleine aantallen aanwezig in natuurlijke rivieren en meren. In kunstmatige aquatische systemen zoals koeltorens, reservoirs, verdampingscondensatoren, luchtbevochtigers, decoratieve fonteinen, warm water en soortgelijke systemen, kunnen de bacteriën zich gemakkelijk vermenigvuldigen en een gezondheidsrisico vormen.

Mensen worden voornamelijk besmet door inademing van aerosolen, d.w.z. waterdruppeltjes in de lucht die Legionella spp. bevatten. Inademing van waterdruppels in de lucht rond chirurgische wonden, of direct contact met de wond, kan ook mensen infecteren (Kashif et al., 2017). Het drinken van verontreinigd water vormt geen risico en ook infecties via contact van persoon tot persoon zijn uiterst zeldzaam (Correia et al., 2016).

Legionairsziekte-uitbraken in vakantie-accommodaties worden meestal geassocieerd met watersystemen van warm of koud water, waaronder watertanks, hotelkameruitlaten, douches in zwembaden en spa's of tuinsproeiers. Als de bacterieconcentraties in het water hoog zijn, kan een persoon die de bacteriën inademt die in de waterdruppels zitten, worden geïnfecteerd tijdens het douchen of baden (Papadakis et al., 2021). Grote uitbraken worden vaak geassocieerd met koeltorens of zogenaamde natte airconditioningsystemen. Wanneer Legionella spp. in dergelijke systemen aanwezig zijn, kunnen ze zich snel vermenigvuldigen en een risico vormen in openbare voorzieningen die water gebruiken voor airconditioning, zoals hotels. Droge airconditioning systemen zijn niet gevaarlijk.

Legionairsziekte kan ook worden vastgesteld in ziekenhuizen wanneer Legionella spp. de watersystemen koloniseert en infecties veroorzaakt via baden, stoomverwarmde handdoeken, bevochtigers, decoratieve fonteinen en bepaalde medische hulpmiddelen (Beauté et al., 2020).

Gezondheidseffecten

De veteranenziekte begint meestal met een droge hoest, koorts, hoofdpijn en soms diarree. Infecties met Legionella spp. leiden vaak tot een vorm van longontsteking enkele dagen na infectie. Meestal worden de longen en het maagdarmkanaal aangetast. In ernstige gevallen kan de veteranenziekte verschillende organen en lichaamsdelen aantasten, wat leidt tot hoge sterftecijfers. Vanwege vergelijkbare symptomen wordt de veteranenziekte vaak verkeerd gediagnosticeerd als een regelmatige longinfectie. Diarree en de aanwezigheid van specifieke enzymen in het bloed kunnen echter wijzen op een Legionella spp. infectie. Wanneer meerdere mensen tegelijk worden gediagnosticeerd, kan dit wijzen op een uitbraak en kan een gemeenschappelijke bron van infectie worden geïdentificeerd.

Morbiditeit & mortaliteit

In de EER-lidstaten (met uitzondering van Zwitserland en Turkije wegens het ontbreken van gegevens) in de periode 2005-2021:

• 117 605 infecties (ECDC, 2024)
• Het hoogste jaarlijkse meldingspercentage tot nu toe in de EU/EER werd waargenomen in 2021, met 2,4 gevallen per 100 000 inwoners.
• De sterftecijfers variëren tussen 7 en 9%.
• Tussen 2014 en 2022 is een toenemend aantal gevallen gemeld, behalve in 2020 tijdens de COVID-19-pandemie als gevolg van onderrapportage en verminderde blootstelling.
• Reisgerelateerde gevallen bedroegen 15-20 % vóór de pandemie, maar daalden in 2020-2021 tot minder dan/ongeveer 10 %, ten minste gedeeltelijk als gevolg van de pandemie en de bijbehorende reisbeperkingen.

(ECDC, 2012-2023)

Verdeling over de bevolking

• Leeftijdsgroep met de hoogste ziekte-incidentie in Europa: > 65 jaar oud, waarbij meer dan 90 % van alle gevallen wordt gemeld bij mensen ouder dan 45 jaar (ECDC, 2012-2023)
• Groepen met een risico op ernstige ziekteverloop: mensen ouder dan 45 jaar, rokers, mensen met een lage immuniteit of een slechte gezondheidsstatus
  
  

Klimaatgevoeligheid

Klimaatgeschiktheid

Het is bekend dat Legionella spp. een brede temperatuurtolerantie heeft, bestand is tegen temperaturen tussen 0 en 68 °C en tussen 25 en 42 °C groeit met de snelste groei bij 35 °C (Spagnolo et al., 2013).

Seizoensgebondenheid

In Europa komen de meeste infecties voor tussen juni en oktober, met pieken in de zomermaanden wanneer de temperaturen in sommige jaren hoger zijn (ECDC, 2012-2023).

Gevolgen van klimaatverandering

Legionairsziekte kan toenemen met toenemende jaarlijkse neerslag en gemiddelde temperatuur, neerslagintensiteit en -duur in verband met klimaatverandering (Han, 2021; Pampaka et al., 2022). Toenemende neerslag hoeveelheden zijn de belangrijkste drijvende klimatologische factor sinds Legionella spp. zijn watergedragen. Frequentere of intensere droogteperioden veroorzaken lage doorstromingssnelheden, die aan de andere kant ook de bacteriële groei kunnen verhogen. Bovendien bevorderen stijgende luchttemperaturen bacteriële groei in de meeste Europese landen, omdat optimale omstandigheden voor bacteriële groei niet al te vaak worden doorgegeven, bijvoorbeeld optimale groei vindt plaats bij 35 ° C voor Legionella spp. (Spagnolo et al., 2013). Als gevolg van de verschuiving in temperatuur- en neerslagomstandigheden, die steeds geschikter worden voor Legionella, is een noordelijke uitbreiding van de bacteriën en de bijbehorende ziekte waarschijnlijk in Europa en kunnen voorheen niet-getroffen gebieden gevallen of uitbraken van de veteranenziekte ervaren.

Preventie & Behandeling

Preventie

• Correct onderhoud van kunstmatige watersystemen en vermijding van risicofactoren (inclusief organisch materiaal, warmwatertemperaturen (25-42 °C) en lage debieten), bijvoorbeeld door warm water te laten circuleren (> 60 °C)
• Onderhoud van watertoevoersystemen voor drinkwater en decoratieve fonteinen die spuitbussen en druppels kunnen verspreiden, bijvoorbeeld door water te leveren bij temperaturen onder 25 °C en regelmatig te reinigen
• Onderhoud van veilige wateromgevingen voor recreatieve activiteiten door frequente reiniging en het gebruik van ontsmettingsmiddelen (bv. chloor)
• Verbeterd waterveiligheidsbeheer op schepen, bijvoorbeeld door de watertemperatuur buiten het gunstige bereik voor Legionella spp. te houden en regelmatig te desinfecteren
• Toezicht op de ziekte van legionairs, bv. het Europees netwerk voor toezicht op de ziekte van legionairs (ELDSNet), om ziektedetectie en daaropvolgende responsmaatregelen mogelijk te maken om verspreiding van de ziekte te voorkomen

(Nationale Academies voor Wetenschappen, Ingenieurswetenschappen en Geneeskunde, 2020; Sciuto et al., 2021)

Behandeling

Antibiotica

Referenties

Beauté, J., et al., 2020, Healthcare-Associated Legionnaires' Disease, Europe, 2008-2017, Emerging Infectious Diseases 26(10), 2309-2318. https://doi.org/10.3201/eid2610.181889

Correia, A.M., et al., 2016, Probable Person-to-Person Transmission of Legionnaires’ Disease, New England Journal of Medicine 374 (5), 497-498. https://10.1056/NEJMc1505356

ECDC, 2012-2023, Annual epidemiological reports for 2010-2021 – Legionnaires’ disease. Beschikbaar op https://www.ecdc.europa.eu/en/legionnaires-disease/surveillance-and-disease-data/surveillance. Laatst geraadpleegd in augustus 2024.

ECDC, 2024, Surveillance Atlas of Infectious Diseases. Beschikbaar op https://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx. Laatst geraadpleegd in augustus 2024.

Han, X. Y., 2021, Effecten van klimaatveranderingen en blootstelling aan wegen op de snel stijgende incidentie van legionellose in de Verenigde Staten, PLOS ONE 16(4), e0250364. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0250364

Kashif, M., et al., 2017, Legionella pneumonie geassocieerd met ernstig acuut respiratoir distress syndroom en diffuse alveolaire bloeding — Een zeldzame associatie, Ademhalingsgeneeskunde Case Reports 21, 7-11. https://doi.org/10.1016/j.rmcr.2017.03.008

Kozak-Muiznieks, N. A., et al., 2018, Comparative genome analysis reveals a complex population structure of Legionella pneumophila subspecies, Infection, Genetics and Evolution 59, 172–185. https://doi.org/10.1016/j.meegid.2018.02.008

Nationale Academies voor Wetenschappen, Ingenieurswetenschappen en Geneeskunde, 2020, Management of Legionella in Water Systems. Washington, DC, The National Academies Press. https://doi.org/10.17226/25474

Pampaka, D., et al., 2022, Meteorological conditions and Legionnaires’ disease sporadic cases-a systematic review, Environmental Research 214, 114080. https://doi.org/10.1016/j.envres.2022.114080

Papadakis, A., et al., 2021, Legionella spp. Kolonisatie in watersystemen van hotels in verband met reisgerelateerde veteranenziekte, Water 13(16), 2243. https://doi.org/10.3390/w13162243

Sciuto, E. L., et al., 2021, Environmental Management of Legionella in Domestic Water Systems: Geconsolideerde en innovatieve benaderingen voor desinfectiemethoden en risicobeoordeling, micro-organismen 9 (3), 577. https://doi.org/10.3390/micro-organismen9030577

Spagnolo, A. M., et al., 2013, Legionella pneumophila in healthcare facilities, Reviews in Medical Microbiology 24(3), 70–80. https://doi.org/10.1097/MRM.0b013e328362fe66