Redusere risikoen for lokal dengue-overføring i Frankrike

Dengue fører for det meste til febersjukdom, men alvorlege former inkluderer intern blødning eller organsvikt og død. I Europa overførast dengue hovudsakleg mellom menneske gjennom bit av Aedes albopictus mygg som blir smitta etter fôring av menneske (hovudsakleg dei som reiser frå utlandet) som har dengue. Autochton overføring kan då førekomme i område der Aedes albopictus mygg er etablert og der klimatiske tilhøve er gunstige for overføring (Jourdaineit al., 2020). Klimatiske og miljømessige forhold har stor innverknad på effektiviteten til vektorsystemet, vektortettleiken og vertsvektorkontaktane (Reinhaldeit al., 2018). Klimaendringane gjer tilhøva i flere regionar i Europa, der Aedes albopictus ikkje har vore endemisk før, meir eigna for mygg og for virusoverføring.

Aedes albopictus har vore etablert i Sør-Frankrike sidan 2004. I 2022, 67 av 96 av dei franske fastlandet administrative distrikter (departementar)har registrert tilstedeværinga av mygg (sjå kartet her). Blant EU-landa registrerer Frankrike det høgaste talet på dengueutbrot og stadeigne tilfelle (dvs. tilfelle utan reisehistorie to veker før sjukdomsutbrotet). Mellom 2010-2021 vart totalt 48 dengue-tilfelle frå lokal overføring registrert i Frankrike i 19 separate hendingar. I løpet av den forbetra overvåkingssesongen i 2022 vart det imidlertid registrert 65 dengue-tilfelle som stammar frå lokal overføring. Det har ikkje vore nokon parallell auke i få importerte saker. I 2022 var både vår og sommar prega av høge temperaturar, noko som fremja vektoraktivitet og overføringseffekt av denguevirus (Cocheteit al., 2022).

I tillegg til effektane av varmare temperaturar i vektoraktivitetssesongen, vart det funne at tilstedeværinga av skogkledde område rundt tilfellenes bostad auka risikoen for autokton arbovirusoverføring (Jourdaineit al., 2020). Alle dei ni dengue lokal overføring hendingar i 2022 vart registrerte i forstads bustadsområde i Sør-Frankrike, der den relativt høge folkesetnadstettleiken er kombinert med tilstedeværinga av hagar og grøne område som gjev eigna forhold for Aedes albopictus. I tillegg er myggen hovudsakleg aktiv i dagslys, noko som aukar den menneskelege eksponeringa for bitar (Cocheteit al., 2022).

Den største dengue-overføringa i 2022 — og den største som er dokumentert i Europa — skjedde i kommunane Saint-Jeannet og Gattières (Alpes-Maritimes département i Søraust-Frankrike), der høvesvis 23 og 11 tilfelle vart identifisert, tilhøyrande ei enkelt overføringskjede (Cocheteit al., 2022). Den geografiske spreiinga av dei stadeigne tilfella over heile Frankrike mellom 2010 og 2022 frå middelhavsområda i vest og nord gjenspeglar koloniseringa av nye territorium av Aedes albopictus, medan klimaavviket i 2022 antyder ein innverknad av klimaendringar på tilhøva som er gunstige for dengue-overføring.

Det finst ingen spesifikk antiviral medikamentell behandling eller tilrådd vaksine mot denguefeber i Europa (Jourdaineit al., 2020),då dei tilgjengelege vaksinane er eigna for dei som allereie har hatt denguefeber, og dermed betre eigna for regionar med høgare førekomst av denguefeber. Dette understrekar behovet for effektiv sjukdomsovervåking og førebygging av overføring.

Målet med den forbetra overvåkinga er å oppdage dei importerte og stadeigne tilfella så snart som mogleg og å utforma og gjennomføre folkehelseintervensjonane for å redusere risikoen for smitteoverføring. Dette inkluderer følgjande mål:

• Auka medvit om både helsepersonell og ålmenta;
• Påvising av dengue tilfelle gjennom systematisk testing og umiddelbar melding til helsestyresmaktene, store laboratorie plattformer database søk, og epidemiologiske undersøkingar;
• Entomologisk undersøking av kvart viremiske tilfelle og effektiv vektorkontroll,
• Implementering av stoff av menneskeleg opphav (SoHO) sikkerheit.

I Frankrike har det sidan 2006 vorte implementert ein nasjonal strategi for førebygging av spreiing av chikungunya og dengue i Frankrike kvart år. Zika-viruset har vore inkludert sidan 2016. Overvåkingssystemet kombinerer menneskeleg og entomologisk overvåking med førebyggings- og kontrolltiltak. Risikoen vurderast i samsvar med tilstedeværinga av myggen og førekomsten av stadeigne tilfelle.

Denguefeber er ein meldepliktig sjukdom. Dette betyr at klinikarar og biologar bør rapportere eventuelle bekrefta eller sannsynlege tilfelle av dengue til deira regionale helsebyrå. Etter validering av rapporten overfører Regional Health Agency informasjonen til Public Health France. Sosiodemografiske, kliniske (symptomer, dato for symptomdebut), biologiske og epidemiologiske (reise utanfor hovudstads Frankrike, dato for retur til hovudstads Frankrike) data frå dei råka individa gjer det mogleg å beskrive tilfella, deira opphaldsperiode i ei viral overføringssone og deira periode med virustilstedeværelse i blodet, dvs. viremi (Terieneit al., 2019). I tillegg vurderer Santé publique France Regional Offices daglege arbovirus diagnostiske testar utført i eit landsdekkjande nettverk av laboratorium for å identifisere tilfelle som ikkje har vorte direkte rapportert av legar eller laboratorium.

Kvart år lanserer regionale helsestyresmakter den forbetra overvåkingsperioden med medvitskampanjar retta mot helsepersonell om diagnose og rapportering av dengue, men også chikungunya- og Zika-tilfelle. Dette inneber å gje informasjon via e-post, webinar eller pressemeldingar.

Epidemiologiske undersøkingar utførast for kvart tilfelle, anten importert eller stadeigne. Når det gjeld stadeigne tilfelle av denguefeber, skal det nasjonale referansesenteret for arboviruset bekrefte det første tilfellet av ei lokal overføringshending. Dette etterfølgjast av aktiv sakssøking av regionale helsestyresmakter og Santé publique France regionale kontorer,med engasjement av kommunar. Dette inkluderer dør-til-dør undersøkingar (innan 150 m til 250 m radius område), og fingertupp blodprøvetaking for mistenkte tilfelle. Dette kan dekke opp til 1000 hushaldningar, avhengig av folkesetnadstettleiken. På stader med høg folkesetnadstettleik kan informasjonen leverast til postkassar eller som plakatar i fellesarealer av bustadblokker.

Entomologiske team undersøkjer stadene der viraemiske dengue-tilfelle (importert eller autochtonisk) bur eller arbeid, og om naudsynt andre stader som smitta personar kan ha vitja mellom 2 til 7 dagar etter at symptoma starta. Desse kontrolltiltaka inkluderer øydelegging av avlsstader og, om naudsynt, målretta larvicide og/eller adulticide behandlingar innanfor ein omkrins på 150 til 200 meter rundt stadene som vitjast av saka i den smittsame perioden (Terriereneit al., 2019).

Eit anna skritt er informasjon og bevisstgjering frå dei regionale helsestyresmaktene blant klinikarar, allmennpraktiserande legar og farmasøytar i overføringsområdet (via e-post og telefonsamtalar) om førebygging og rapportering av denguefeber. Ei pressemelding er utstedt for bebuarane, informere om infeksjonsrisiko, sjukdomssymptomer og kontrolltiltak som blir tekne av regjeringa, og praktiske tips for å minimere mygggjengiva.

Den epidemiologiske overvåkinga sikrast på regionalt nivå av dei regionale helsestyresmaktene og regionkontora i Santé publique France. Det er òg basert på eit nettverk av laboratorium som utfører diagnosar av desse arboviruses samt på National Reference Centre for Arboviruses (CNR). Santé publique France koordinerer denne epidemiologiske overvåkinga på nasjonalt nivå. Entomologisk overvåking, samt myggkontrollintervensjonar, utførast av myggkontrolloperatørar. Engasjementet til den enkelte helsepersonell er avgjerande for å sikre riktig diagnose og rapportering av sjukdommen.

Det franske dengue overvåkingssystemet ser ut til å vere tilstrekkeleg følsamt for å oppdage autochton overføring og tilstrekkeleg effektivt for å avgrense spreiinga( Terrien eit al., 2019; Cochet eit al., 2022(engelsk).

I utgangspunktet vart dei entomologiske undersøkingane og vektorkontrolltiltaka gjennomført for kvart mistenkte tilfelle, utan å vente på laboratorieresultata. Fleirtalet av desse mistenkte tilfella testa imidlertid negativt for dengue og andre arbovirus, og dermed var dei sette i verk tiltaka unødvendige. For å forbetra effektiviteten vart innsatsen konsentrert om å påskynde laboratoriestadfestinga.

Ei lang rapporteringsforsinking av importerte tilfelle til lokale helsestyresmakter er identifisert som hovuddrivaren for autochton overføring av dengue og chikungunya i Sør-Frankrike (Jourdaineit al., 2020).  Tiltak for å redusere forseinka i identifisering av tilfelle ved sensibilisering av legar og mikrobiologar om betydninga av rask varsling vart implementert i tillegg til å styrke laboratorieopptaket ved å forbetra fristene for å formidle biologiske resultater av dei landsdekkjande private laboratoriane (Terriereneit al., 2019).

Sikra berekraft av den franske dengue overvåking krev framme av hovudinteressent engasjement gjennom: i) konsolidering av nettverket av rapporteringslaboratorium, II) auka medvitet blant pasientar om å søkje medisinsk konsultasjon for influensaliknande sjukdom utan luftvegssymptomer, spesielt viss pasientar testar negativt for COVID-19; og (iii) orientering av helsepersonell til diagnose og rapportering av arbovirale sjukdommar (Terriereneit al., 2019; Cochet eit al., 2022(engelsk). I tillegg må overvåkingsaktivitetar imperativt supplerast ved å oppmuntra ålmenta til å redusera myggavlsområde, og ved å auka medvitet blant reisande om korleis ein forhindrar myggbit (Terrieneit al., 2019).

Dør-til-dør-undersøkingane etter ei autochthonous sak er generelt veldig verdsett av bebuarane, sidan laga forklarar situasjonen, svarar på spørsmål og gjev tryggleik. For medvitskampanjar i tilfelle oppdaga autochthonous dengue tilfelle, har direkte kontakt med helsepersonell vist seg å fungere godt. Målretting av enkeltsamfunn er meir effektivt enn informasjonskampanjar på NUTS3-nivå.

Ingen spesifikke kvantitative kostnadsestimatar for dengue er tilgjengelege enno. Ei vurdering av dei økonomiske kostnadene ved biologiske invasjonar av framande artar i Frankrike — ved hjelp av den omfattande globale databasen InvaCost — viser at Frankrike leiar rangeringa av europeiske land (EEA-38) med dei høgaste estimerte økonomiske kostnadene som følgje av invasive artar (Manfrinieit al., 2021). Aedes mygg er ansvarleg for 36 % av alle kostnadar eller minst 410 millionar euro mellom 1993 og 2018 (berre registrerte kostnadar). Blant dei totale kostnadene tek kostnadene for helsesektoren den største andelen (25 %). Dei fleste av kostnadene (79 %) stammar frå skade på helse; eit mindretal (13 %) er forbunde med vektorkontroll (Manfrinieit al., 2021).

Det er ingen kvantitative estimater om fordelane med overvåkingssystemet når det gjeld redda liv og infeksjonsreduksjon. Overvåkingssystemet forventast imidlertid å redusere risikoen for lokal dengueoverføring betydeleg på grunn av tidleg påvising av tilfelle.

Det nasjonale juridiske rammeverket som regulerer overvåkingssystemet i Frankrike består av flere lover som tek sikte på å:

• angi ramma for tiltak for førebygging av myggborne sjukdommar (arbovirus), dvs. dengue, Zika, chikungunya, gulfeber, West Nile-virus (instruksjonn° DGS/VSS1/2019/258 du 12 décembre 2019)
• regulere modalitetane for overvåkings-, deteksjons- og undersøkingstiltak, behandlingar og relaterte aktivitetar med omsyn til menneskelege sjukdommar overført av mygg (Aedes,Anopheles og Culex)(Arrêtédu 23 juillet 2019)
• avgjere akkreditering av organisasjonar som kan gjennomføre entomologisk overvåking, intervensjonar for påvising og prospektering av insektar og sjukdommar, og behandling (Arrêtédu 23 juillet 2019)
• fastsetje det rettslege grunnlaget for gjennomføringa av tiltak for å førebyggje smitteberarborne sjukdommar som overførast av insektar (Décret2019-258 du 29 mars 2019— søknad no 2020)

Det franske overvåkingssystemet for arbovirus har vore utplassert på det franske fastlandet sidan 2006. Den utvida overvåkinga har vorte gjennomført mellom mai og november sidan 2006.

Den forbetra overvåkinga gjennomførast kvart år mellom mai og november, tilsvarande Aedes albopictus mygg sesongen.

Clémentine Calba

Epidemiologist, Santé publique France regional office (Marseille)

calba@santepubliquefrance.fr

paca-corse@santepubliquefrance.fr

Amandine Cochet 

Epidemiologist, Santé publique France, regional office (Montpellier)

amandine.cochet@santepubliquefrance.fr

occitanie@santepubliquefrance.fr

Marie Claire Paty

Coordinator vectorborne diseases, Santé publique France (national level)

marie-claire.paty@santepubliquefrance.fr

DMI-arboviroses@santepubliquefrance.fr

Cochet, A. eit al. (engelsk). (2022). Autochthonous dengue i fastlands-Frankrike, 2022: Geografisk utbreiing og auke i førekomst. Euroovervaking 27(44), 03/nov/2022

Jourdain, F. eit al. (engelsk). (2020). Frå import til stadeign overføring: drivarar av chikungunya og dengue framveksten i eit temperert område. PLOs neglisjerte tropiske sjukdommar

Manfrini, E., eit al. (2021). Les coûts économiques des invasions bioques ein France (engelsk). Synthèse à l’intention des décideurs. Paris, Frankrike

Terrien, E. Et al (2019)(engelsk). Overvaking du chikungunya, dei la dengue eit du virus Zika ein France métropolitaine, 2018. Bulletin épidémiologique hebdomadaire N° 19-20 — 9 juni 2019