Tick-borne encefalitt (TBE) overvåking i Tsjekkia

Kontroll av TBE er komplekst ettersom alle komponentar i sjukdomsoverføringssyklusen må handterast, inkludert TBE-viruset, flått som fungerer som sjukdomsvektorar og dyr som fungerer som vertar for flåtten. Medan menneske først og fremst er smitta med TBE-viruset ved bit av infiserte flått, bidreg fuglar, ville og husdyr til spreiing av sjukdommen.

Nesten heile Tsjekkia er endemisk for TBE, og nesten ein tredjedel av alle infeksjonar oppstår i Sør-Böhmen og Highlands Region (Orlikova eit al., 2021). Tsjekkia rapporterer 350-850 TBE tilfelle årleg i perioden 2012-2020, med eit rekordhøgt få 854 tilfelle i 2020 (Martin eit al., komande). Den mest råka aldersgruppa er mellom 45 og 64 år gammal (Martin eit al., komande), men òg barn er oftare smitta enn tidlegare (Orlikova eit al., 2021). Den mest utsette gruppa for å møte permanente konsekvensar av TBE, er eldre vaksne, spesielt dei som bur på same stad heile livet og motsett seg endringar og å bli vaksinert.

TBE-førekomsten aukar i Europa, der klimaendringar berre er ein av drivfaktorane. Likevel bidreg det til den aukande utbreiinga ved å utvide det klimatologisk eigna området og perioden for kryssboren overføring av TBE-viruset, då permanente populasjonar av viktige flåttartar sannsynlegvis vil etablere seg i flere nordlege område i eit klimaoppvarmingsscenario (Cunze eit al., 2022).

Overvåking av utviklinga av TBE krev nøyaktig identifisering av høgrisikobefolkningsgrupper og kontinuerleg oppdatering av klima- og epidemiologiske data. Vidare treng eit innovativt og oppdatert overvåkingssystem tverrfaglege og tverrfaglege tilnærmingar i alle sine komponentar, som involverer aspektar av medisin, biologi, meteorologi, informasjonsteknologi og sosiologi.

I Tsjekkia er TBE-overvakinga eit omfattande og landsdekkjande system som dekkjer heile folkesetnaden og integrerer prognosar, sjukdomsrapportering og førebygging. Målet er å førebyggje helserisiko for folkesetnaden med eit effektivt, strukturert TBE-kontrollprogram som styrkar responskapasiteten til den aukande førekomsten av TBE på mellomlang og lang sikt.

TBE overvåking i Tsjekkia er basert på eit system som integrerer tre komponentar, dvs. (i) prognosar og tidleg varsling, (ii) laboratoriediagnostikk og rapportering, og (iii) førebygging som involverer medvitegjering, risiko-unngåing og vaksinasjon.  

i) Prognosar:

Tick aktivitet er spådd gjennom modellar basert på lufttemperatur og råme (ekstremitetar av både hemmande tick aktivitet). Modellane vart utvikla av det tsjekkiske hydrometeorologiske instituttet og det nasjonale helseinstituttet ved hjelp av fleirårige data om flåtttilstedeværelse og -aktivitet samt meteorologiske målingar. Den modellerte kryssaktiviteten dannar grunnlaget for eit offentleg tilgjengeleg tidleg varslingssystem (EWS) som utstader ein dagleg aktivitetsprognose for angrepsklare flått for dei komande tre dagane over heile Tsjekkia. EWS kommuniserer òg tilhøyrande risikonivå og tilrådde forholdsreglar og forklarar for eit ikkje-ekspertpublikum korleis kryssaktivitet er prognostisert og samanhengen mellom kryssaktivitet og klima.   

II) Rapportering:

For tida spelar utøvarar (inkludert allmennleger, sjukehusleger og dei som er ansvarlege for å rapportere dødsfall frå smittsame sjukdommar og register) ei sentral rolle i TBE-rapporteringssystemet. For det første rapporterer den diagnostiserande legen til folkehelsestyresmaktene kvart bekrefta tilfelle av TBE; det vil seie, i samsvar med nasjonal lovgiving, at kvart tilfelle der laboratorietestar viser IgM-antistoff i cerebrospinalvæska hjå pasientar, rapporterast til det sentrale overvåkingssenteret. Deretter, gjennom eit intervju med pasienten og standardisert spørjeskjema, får den medisinske epidemiologen eller infeksjonslegen ved folkehelsemakta relevant informasjon om den medisinske historia, inkludert sannsynleg tid og stad for infeksjon og mogleg overføringsveg. Sidan 1993 har det nasjonale rapporteringssystemet (EPIDAT) vorte datastyrt, og data overførast elektronisk på vekentleg basis til eit sikra datalager i Helsedepartementet, derfrå dei overførast til Folkehelseinstituttet.

III) Førebygging:

Basert på modellert flåttaktivitet tilrådast førebyggjande tiltak for ulike risikonivå (t.d. bruk av repellentar, unngå vegeterte område) til populasjonen og risikoområda avgrensast. Desse risikoområda gjer det mogleg for offentlege styresmakter å forstå kor dei skal handle først når det gjeld kunnskapsdeling og vaksinasjonskampanjar. Tilrådde førebyggjande tiltak delast med publikum via nettstaden for tidleg varsling og via ulike mediekanalar. Medvitsaktivitetar gjennom media, til dømes pedagogiske annonsar om sjukdomens alvorsgrad, vert ofte kringkasta på fjernsyn.

TBE har ingen anna enn ei støttande behandling. Derfor spelar vaksinasjon ei uerstatteleg rolle (Wondim, M. A., eit al., 2022). Vaksinasjon mot TBE er tilrådd i Tsjekkia for alle personar over 12 månaders alder. Vaksinen inkluderer 3 dosar, og re-vaksinering er naudsynt kvart 5. år (ECDC, 2022). Frå januar 2022 har alle personar over 50 år rett til gratis vaksinasjon mot TBE. For personar under 50 år dekkjer helseforsikringsselskapa varierande mengder av vaksinekostnaden på rundt 800-900 CZK (32-37 EUR).

Flere administrasjonar, institusjonar og ekspertar er involvert i TBE-overvåkingssystemet:

• Det tsjekkiske helsedepartementet samlar inn data og overfører dei vekentleg til eit sikra datadepot;
• Folkehelseinstituttet er vert for datadepotet, analyserer og handsamar dataa, noko som fører til definisjonen av "risikoområde" og dataflyt til systemet for tidleg varsling;
• det sentrale overvåkingssenteret rapporterer dei laboratoriebekrefta tilfella av TBE,
• andre offentlege helsestyresmakter utfører epidemiologiske undersøkingar,
• medisinske epidemiologar eller infeksjonsleger innhentar gjennom intervjuar pasientens sjukehistorie.

Tsjekkia er medlem av Scientific Working Group on Tick-Borne Encephalitis, eit internasjonalt nettverk av ekspertar (nevrologar, allmennlegar, klinikarar, reiselege, virologar, barnelækjarar, økologar og epidemiologar) frå meir enn 30 forskjellige europeiske land i TBE endemiske og ikkje-endemiske regionar. Dette organet, lansert i 1999, er der for å oppmuntra til kontroll av TBE i Eurasia. Vitskapsgruppa fremjar internasjonalt samarbeid om TBE-forsking og -førebygging, utdanning og bevisstgjering om vaksinasjon, anvending av internasjonale standardar for epidemiologisk TBE-overvaking og harmonisering av nasjonal og internasjonal politikk for TBE-førebygging.

Inga behandling, og spesielt ingen antivirale middel, er tilgjengeleg mot TBE. I tillegg er det ikkje mogleg å kontrollere flåttvektorane eller dets vertsdyr og/eller har avgrensa til ingen innverknad på TBE-førekomsten, då TBE-viruset vil halde fram å sirkulere ved hjelp av andre vektorar og reservoarer. Difor er førebygging av TBE-infeksjonar avgjerande og er avhengig av (i) unngåing av eksponering og (ii) vaksinasjon. Unngåing av eksponering er sterkt avhengig av korrekt og tidleg identifisering av risikoområde, på kommunikasjon av desse til publikum og på individuelle atferdstiltak (tidleg fjerning av flått frå kroppen). Suksess med vaksinasjon avheng av TBE-medvit blant personar i fare og dei som rådgjevar dei. Ifølgje ei undersøking frå 2020 er TBE-medvitet i Tsjekkia svært høg, det same er medvitet om vaksinen; 94 % og 82 % av dei undersøkte personane er klar over høvesvis TBE og TBE-vaksinen. Imidlertid er berre 33 % av folkesetnaden vaksinert, og det lågaste vaksineopptaket (25 %) er blant dei over 60 år (Pilz eit al., 2022). Ettersom den mest råka aldersgruppa er akkurat dei eldre vaksne, kan gratis vaksinasjon som tilbys til alle personar over 50 år sidan januar 2022 bidra til å endre trenden med den aukande førekomsten av TBE i Tsjekkia (Orlikova eit al., 2021).

Overvåkingssystemet er i sum avhengig av ei effektiv institusjonell koordinering mellom ulike helsesenter og lokale og nasjonale styresmakter. Dessutan dreg initiativet nytte av økonomisk støtte til vaksinasjon via delvis refusjon av vaksiner frå førebyggjande midlar frå helseforsikringsselskapa.

Ein spesifikk nytte- og kostnadsanalyse for det tsjekkiske overvåkingssystemet er enno ikkje tilgjengeleg. Dei forventa fordelane ved overvåkingssystema, sjølv om dei ikkje er talfesta, er:

• redusert folkesetnadseksponering for smittefarlege område
• redusert sjukdomsførekomst (både på grunn av vaksinasjon og unngåing av eksponering)
• Tidleg diagnose og dermed meir effektiv medisinsk hjelp
• Auka få vaksinerte.

Overvåkingssystemet i Tsjekkia er regulert av ei nasjonal lov (Ministerial resolusjon nr 473/2008, (vedlegg 28. Endring av lov nr. 48/1997 om offentleg helseforsikring regulerer fri tilgang til vaksinasjonar for personar over 50 år.

Overvåking er på plass sidan 2000, og er for tida i kraft og kontinuerleg operert. Førebyggingskampanjar og respons gjennomførast generelt på års- og sesongbasis. 

Overvåkingssystemet har inga førehandsdefinert levetid. Det er planlagt å bli gjennomført på lang sikt, truleg så lenge TBE sirkulerer i landet.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012. Epidemiologisk situasjon for flåttboren encefalitt i Den europeiske unionen og landa i Det europeiske frihandelsforbund

Gray, JS, Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Effektar av klimaendringar på flått og flåttborne sjukdommar i Europa. Tverrfaglege perspektiver på smittsame sjukdommar, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). Epidemiologi av flåttboren encefalitt i Tsjekkia 1970–2008. Vector-Borne og zoonotiske sjukdommar, 12 (11), 994-999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Doblar, G.,... & Erber, W. (2022). Tilrårar for å forbetra Tick-Borne Encephalitis Surveillance og Vaccine Uptake i Europa. Mikroorganismar, 10 (7), 1283.

Tick-borne encefalitt. Overvåkingsrapport (2021): https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Abiotiske prediktorar og årleg sesongdynamikk av Ixodes ricinus, den viktigaste sjukdomsvektoren i Sentral-Europa. Parasit vektorar 18;8:478. doi: 10.1186/s13071-015-1092-y.

Pilz, A., eit al., 2023, «Vaksinopptak i 20 land i Europa 2020: Fokus på flåttboren encefalitt (TBE), Flått og flåttboren sjukdom 14(1), s. 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., eit al., 2022, «Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000–2019», Patogener 11(6), s. 704 (DOI: 10.3390/patogenar11060704).