Overvåking av flåttboren encefalitt (TBE) i Tsjekkia

Kontroll av TBE er komplisert ettersom alle bestanddelar i sjukdomsoverføringssyklusen må handterast, herunder TBE-viruset, flått som verkar som sjukdomsvektorar, og dyr som fungerer som vertar for flåtten. Medan menneske først og fremst er smitta med TBE-viruset ved bit av infiserte flått, bidreg fuglar, ville og husdyr til spreiing av sjukdommen.

Nesten heile Tsjekkia er endemisk for TBE, og nesten ein tredjedel av alle infeksjonar førekjem i Sør-Böhmen og Highlands Region (Orlikovaeit al., 2021). Tsjekkia rapporterer 350-850 TBE tilfelle årleg i perioden 2012-2020, med eit rekordhøgt få 854 tilfelle i 2020 (Martin eit al., komande). Den mest råka aldersgruppa er mellom 45 og 64 år (Martin eit al., komande), men òg barn er oftare smitta enn tidlegare (Orlikovaeit al., 2021). Den mest utsette gruppa for å møte permanente konsekvensar av TBE, er eldre vaksne, spesielt dei som bur på same stad heile livet og er uvillige til endringar og å bli vaksinert.

TBE-førekomsten aukar i Europa, der klimaendringar berre er ein av drivfaktorane. Likevel bidreg det til den aukande utbreiinga ved å utvide det klimatologisk eigna området og perioden for kryssboren overføring av TBE-viruset, då permanente populasjonar av viktige flåttartar sannsynlegvis vil etablere seg i flere nordlege område i eit klimaoppvarmingsscenario (Cunzeeit al., 2022).

Overvåking av utviklinga av TBE krev nøyaktig identifisering av høgrisikogrupper og kontinuerleg oppdatering av klima- og epidemiologiske data. Vidare treng eit innovativt og oppdatert overvåkingssystem tverrfaglege og multisektorielle tilnærmingar i alle komponentane, som involverer aspektar av medisin, biologi, meteorologi, informasjonsteknologi og sosiologi.

I Tsjekkia er TBE-overvakinga eit omfattande og landsdekkjande system som dekkjer heile folkesetnaden og integrerer prognosar, sjukdomsrapportering og førebygging. Målet er å førebyggje helserisiko for folkesetnaden med eit effektivt, strukturert TBE-kontrollprogram som styrkar responskapasiteten til den aukande førekomsten av TBE på mellomlang og lang sikt.

TBE-overvaking i Tsjekkia er basert på eit system som integrerer tre komponentar, dvs. (i) prognosar og tidleg varsling, (ii) laboratoriediagnostikk og rapportering, og (iii) førebygging som involverer medvitegjering, risikounngåing og vaksinasjon.  

i) Prognosar:

Tick aktivitet er spådd gjennom modellar basert på lufttemperatur og råme (ekstremar av både hemmande tick aktivitet). Modellane vart utvikla av det tsjekkiske hydrometeorologiske instituttet og det nasjonale helseinstituttet ved hjelp av fleirårige data om flåtttilstedeværelse og aktivitet samt meteorologiske målingar. Den modellerte flåttaktiviteten dannar grunnlaget for eit offentleg tilgjengeleg tidleg varslingssystem (EWS) som utstader ein dagleg aktivitetsprognose for klar-til-åtak flått for dei komande tre dagane i Tsjekkia. EWS kommuniserer òg tilhøyrande risikonivå og tilrådde forholdsreglar og forklarar for eit ikkje-ekspertpublikum korleis flåttaktivitet prognostiserast og samanhengen mellom flåttaktivitet og klima.   

II) Rapportering:

For tida spelar utøvarar (inkludert allmennlegar, sjukehuslegar og dei som er ansvarlege for rapportering av dødsfall frå smittsame sjukdommar og registerpostar) ei sentral rolle i TBE-rapporteringssystemet. For det første rapporterer den diagnostiserande legen til dei offentlege helsestyresmaktene kvart bekrefta tilfelle av TBE; det vil seie at i samsvar med nasjonal lovgiving rapporterast kvart tilfelle der laboratorieprøver viser IgM-antistoff i cerebrospinalvæska hjå pasientar til det sentrale overvåkingssenteret. Deretter, gjennom eit intervju med pasienten og standardiserte spørjeskjema, får den medisinske epidemiologen eller infeksjonslegen ved folkehelsemakta relevant informasjon om medisinsk historie, inkludert sannsynleg tid og stad for infeksjon og mogleg overføringsveg. Sidan 1993 har det nasjonale rapporteringssystemet (EPIDAT) vorte datastyrt, og data overførast elektronisk på vekentleg basis til ein sikra datadepot frå Helsedepartementet, derfrå dei overførast til Folkehelseinstituttet.

IIi) Førebygging:

Basert på modellert flåttaktivitet tilrådast førebyggjande tiltak for ulike risikonivå (t.d. bruk av repellentar, unngå vegetasjonsområde) til folkesetnaden og risikoområde avgrensast. Desse risikoområda gjer det mogleg for offentlege styresmakter å forstå kor dei skal handle først når det gjeld kunnskapsdeling og vaksinasjonskampanjar. Tilrådde førebyggjande tiltak delast med publikum via nettsida for tidleg varsling og via ulike mediekanalar. Medvitsaktivitetar gjennom media, til dømes pedagogiske annonsar om sjukdomsgrad, sendast ofte på fjernsyn.

TBE har ingen anna enn ei støttande behandling. Difor spelar vaksinasjon ei uerstatteleg rolle (Wondim,M. A., eit al., 2022). Vaksinasjon mot TBE er tilrådd i Tsjekkia for alle personar over 12 månader. Vaksinasjonen inkluderer 3 dosar, og revaksinering er naudsynt kvart 5. år (ECDC, 2022). Frå januar 2022 har alle personar over 50 år rett til gratis vaksinasjon mot TBE. For personar under 50 år dekkjer helseforsikringsselskaper varierande mengder av vaksinekostnaden på rundt CZK 800–900 (32-37 EUR).

Flere administrasjonar, institusjonar og ekspertar er involverte i TBE-overvåkingssystemet:

• Det tsjekkiske helsedepartementet samlar inn data og overfører dei vekentleg til ein sikra datadepot,
• Folkehelseinstituttet er vert for datalageret, analyserer og handsamar dataa, noko som fører til definisjonen av "risikoområde" og dataflyt til tidleg varslingssystemet;
• det sentrale overvåkingssenteret rapporterer laboratoriebekrefta tilfelle av TBE,
• andre offentlege helsestyresmakter utfører epidemiologiske undersøkingar,
• medisinske epidemiologar eller infeksjonsleger, gjennom intervjuar, innhentar pasientens sjukehistorie.

Tsjekkia er medlem av Scientific Working Group on Tick-Borne Encephalitis, eit internasjonalt nettverk av ekspertar (nevrologar, allmennlegar, klinikarar, reiselegar, virologar, barnelækjarar, økologar og epidemiologar) frå meir enn 30 forskjellige europeiske land i TBE endemiske og ikkje-endemiske regionar. Dette organet, lansert i 1999, er der for å oppmuntra til kontroll av TBE i Eurasia. Vitskapsgruppa fremjar internasjonalt samarbeid om TBE-forsking og -førebygging, utdanning og medvitegjering om vaksinasjon, anvending av internasjonale standardar for epidemiologisk TBE-overvåking og harmonisering av nasjonal og internasjonal politikk for TBE-førebygging.

Inga behandling, og spesielt ingen antivirale middel, er tilgjengeleg mot TBE. I tillegg er kontroll av flåttvektorane eller dets vertsdyr ikkje gjennomførbart og/eller har avgrensa til ingen innverknad på førekomsten av TBE, ettersom TBE-viruset vil halde fram med å sirkulere ved hjelp av andre vektorar og reservoarer. Førebygging av TBE-infeksjonar er difor avgjerande og er avhengig av (i) unngåing av eksponering og (ii) vaksinasjon. Unngåing av eksponering er sterkt avhengig av riktig og tidleg identifisering av risikoområde, kommunikasjon av dette til publikum og individuelle atferdsmessige tiltak (tidleg fjerning av flått frå kroppen). Suksess med vaksinasjon avheng av TBE-medvit blant personar i fare og dei som gjev dei råd. Ifølgje ei undersøking frå 2020 er TBE-medvitet i Tsjekkia svært høg, det same er medvitet om vaksinen; 94 % og 82 % av dei undersøkte menneska er klar over høvesvis TBE og TBE-vaksinen. Imidlertid er berre 33 % av folkesetnaden vaksinert, og det lågaste vaksineopptaket (25 %) er blant dei over 60 år (Pilz eit al., 2022). Som den mest råka aldersgruppa er akkurat dei eldre vaksne, kan gratis vaksinasjon tilbys til alle menneske over 50 år sidan januar 2022 bidra til å endre trenden med den aukande førekomsten av TBE i Tsjekkia (Orlikovaeit al., 2021).

Samla sett er overvåkingssystemet avhengig av ein effektiv institusjonell koordinering mellom ulike helsesenter og lokale og nasjonale styresmakter. Dessutan dreg initiativet nytte av økonomisk støtte til vaksinasjon gjennom delvis refusjon av vaksiner frå førebyggjande midlar frå helseforsikringsselskapa.

Ein spesifikk nytte-kostnadsanalyse for det tsjekkiske overvåkingssystemet er enno ikkje tilgjengeleg. Forventa fordelar av overvåkingssystema, men ikkje kvantifisert i tal, er:

• redusert folkesetnadseksponering i område med infeksjonsrisiko
• redusert sjukdomsførekomst (på grunn av både vaksinasjon og unngåing av eksponering)
• Tidleg diagnose og dermed meir effektiv medisinsk hjelp
• Auka få vaksinerte.

Overvåkingssystemet i Tsjekkia er regulert av ei nasjonal lov (ministerdekret nr. 473/2008, (vedlegg 28. Endring av lov nr. 48/1997 om offentleg helseforsikring regulerer fri tilgang til vaksinasjonar for personar over 50 år.

Overvåking er på plass sidan 2000, og er i dag i kraft og kontinuerleg i drift. Førebyggingskampanjar og respons gjennomførast vanlegvis på års- og sesongbasis. 

Overvåkingssystemet har inga førehandsdefinert levetid. Det er planlagt å bli implementert på lang sikt, sannsynlegvis så lenge TBE sirkulerer i landet.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012. Epidemiologisk situasjon av kryssboren encefalitt i EU og European Free Trade Association-landa

Gray, JS, Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Effektar av klimaendringar på flått og flåttborne sjukdommar i Europa. Tverrfaglege perspektiver på smittsame sjukdommar, 2009.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). Epidemiologi av kryssboren encefalitt i Tsjekkia 1970–2008. Vector-Borne og zoonotiske sjukdommar, 12(11), 994-999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Doblar, G.,... & Erber, W. (2022). Tilrårar for å forbetra Tick-Borne Encephalitis Surveillance and Vaccine Uptake i Europa. Mikroorganismar, 10(7), 1283.

Tikkboren encefalitt. Revisjonsrapport (2021):  https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Abiotiske prediktorar og årleg sesongdynamikk av Ixodes ricinus, den viktigaste sjukdomsvektoren i Sentral-Europa. Parasitt vektorar 18;8:478. doi: 10.1186/s13071-015-1092-y.

Pilz, A., eit al., 2023, «Vaksineopptaki 20 land i Europa 2020: Fokus på flåttboren encefalitt (TBE),flått og flåttborne sjukdommar 14(1), s. 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A., eit al., 2022, «Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000–2019»,Patogens 11(6), s. 704 (DOI: 10.3390/patogener11060704).