Nadzór nad kleszczowym zapaleniem mózgu (TBE) w Czechach

Kontrolowanie TBE jest złożone, ponieważ należy zarządzać wszystkimi składnikami cyklu przenoszenia choroby, w tym wirusem TBE, kleszczami działającymi jako wektory choroby i zwierzętami działającymi jako żywiciele kleszczy. Podczas gdy ludzie są głównie zarażeni wirusem TBE przez ugryzienie zakażonych kleszczy, ptaki, zwierzęta dzikie i domowe przyczyniają się do rozprzestrzeniania się choroby.

Prawie całe Czechy są endemiczne pod względem TBE, a prawie jedna trzecia wszystkich zakażeń występuje w Czechach Południowych i regionie Highlands (Orlikova i in., 2021). Czechy zgłaszają 350–850 przypadków TBE rocznie w latach 2012–2020, przy czym w 2020 r. odnotowano rekordową liczbę 854 przypadków (Martin i in., w przygotowaniu). Najbardziej dotkniętą grupą wiekową są osoby w wieku od 45 do 64 lat (Martin i in., w przygotowaniu), ale również dzieci są częściej zarażone niż w przeszłości (Orlikova i in., 2021). Najbardziej zagrożoną grupą w obliczu trwałych konsekwencji TBE są osoby starsze, zwłaszcza te mieszkające w tym samym miejscu przez całe życie i niechętne zmianom i szczepieniom.

Zapadalność na TBE rośnie w Europie, dla której zmiana klimatu jest tylko jednym z czynników napędowych. Przyczynia się on jednak do coraz częstszego występowania poprzez rozszerzenie odpowiedniego klimatologicznie obszaru i okresu przenoszenia wirusa TBE przez kleszcze, ponieważ w scenariuszu ocieplenia klimatu na obszarach bardziej północnych prawdopodobnie powstaną stałe populacje ważnych gatunków kleszczy (Cunze i in., 2022).

Monitorowanie rozwoju TBE wymaga dokładnej identyfikacji grup ludności wysokiego ryzyka oraz ciągłego aktualizowania danych klimatycznych i epidemiologicznych. Ponadto innowacyjny i aktualny system nadzoru wymaga multidyscyplinarnego i wielosektorowego podejścia we wszystkich jego komponentach, obejmującego aspekty medycyny, biologii, meteorologii, technologii informacyjnej i socjologii.

W Czechach nadzór nad TBE jest kompleksowym i ogólnokrajowym systemem, który obejmuje całą populację i integruje prognozowanie, zgłaszanie chorób i zapobieganie im. Jego celem jest zapobieganie zagrożeniom dla zdrowia ludności dzięki skutecznemu, ustrukturyzowanemu programowi kontroli TBE, który wzmacnia zdolność reagowania na rosnącą zachorowalność na TBE w perspektywie średnio- i długoterminowej.

Nadzór nad TBE w Czechach opiera się na systemie łączącym trzy elementy, tj. (i) prognozowanie i wczesne ostrzeganie, (ii) diagnostykę laboratoryjną i sprawozdawczość oraz (iii) profilaktykę obejmującą podnoszenie świadomości, unikanie ryzyka i szczepienia.  

(i) Prognozowanie:

Aktywność kleszczy jest przewidywana za pomocą modeli opartych na temperaturze i wilgotności powietrza (skrajne wartości obu hamujących aktywności kleszczy). Modele zostały opracowane przez Czeski Instytut Hydrometeorologiczny i Narodowy Instytut Zdrowia na podstawie wieloletnich danych dotyczących obecności i aktywności kleszczy oraz pomiarów meteorologicznych. Modelowana aktywność kleszczy stanowi podstawę publicznie dostępnego systemu wczesnego ostrzegania (EWS), który wydaje codzienną prognozę aktywności kleszczy gotowych do ataku na nadchodzące trzy dni w całych Czechach. SWO informuje również o powiązanych poziomach ryzyka i zalecanych środkach ostrożności oraz wyjaśnia odbiorcom niebędącym ekspertami, w jaki sposób prognozowana jest aktywność kleszczy oraz związek między aktywnością kleszczy a klimatem.   

(ii) Sprawozdawczość:

Obecnie lekarze (w tym lekarze ogólni, lekarze szpitalni oraz osoby odpowiedzialne za zgłaszanie zgonów z powodu chorób zakaźnych i rejestrów) odgrywają centralną rolę w systemie zgłaszania TBE. Po pierwsze, lekarz diagnozujący zgłasza organom zdrowia publicznego każdy potwierdzony przypadek TBE; zgodnie z przepisami krajowymi każdy przypadek, w którym badania laboratoryjne wykazują obecność przeciwciał IgM w płynie mózgowo-rdzeniowym pacjentów, jest zgłaszany do centralnego ośrodka nadzoru. Następnie, poprzez wywiad z pacjentem i ustandaryzowaną ankietę, epidemiolog medyczny lub lekarz infekcyjny w urzędzie zdrowia publicznego uzyskuje istotne informacje na temat historii medycznej, w tym prawdopodobny czas i miejsce zakażenia oraz możliwą drogę transmisji. Od 1993 r. krajowy system sprawozdawczości (EPIDAT) jest skomputeryzowany, a dane są co tydzień przekazywane drogą elektroniczną do zabezpieczonego depozytu danych Ministerstwa Zdrowia, z którego są przekazywane do Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego.

(iii) Zapobieganie:

W oparciu o modelowaną aktywność kleszczy zaleca się środki zapobiegawcze dla różnych poziomów ryzyka (np. stosowanie środków odstraszających, unikanie obszarów porośniętych roślinnością) dla populacji i wyznacza się obszary ryzyka. Te obszary ryzyka umożliwiają organom publicznym zrozumienie, gdzie należy działać w pierwszej kolejności w zakresie wymiany wiedzy i kampanii szczepień. Zalecane środki zapobiegawcze są udostępniane opinii publicznej za pośrednictwem strony internetowej wczesnego ostrzegania i za pośrednictwem różnych kanałów medialnych. Działania uświadamiające za pośrednictwem mediów, takie jak reklamy edukacyjne na temat ciężkości choroby, są powszechnie transmitowane w telewizji.

TBE nie ma nic innego niż leczenie wspomagające. W związku z tym szczepienia odgrywają niezastąpioną rolę (Wondim,M. A. i in., 2022). Szczepienie przeciwko TBE jest zalecane w Czechach dla wszystkich osób powyżej 12 miesiąca życia. Szczepienie obejmuje 3 dawki, a ponowne szczepienie jest wymagane co 5 lat (ECDC, 2022). Od stycznia 2022 r. wszystkie osoby w wieku powyżej 50 lat są uprawnione do bezpłatnych szczepień przeciwko TBE, zgodnie z . W przypadku osób poniżej 50 roku życia zakłady ubezpieczeń zdrowotnych pokrywają różne kwoty kosztów szczepionek w wysokości około 800–900 CZK (32–37 EUR).

W system nadzoru TBE zaangażowanych jest kilka administracji, instytucji i ekspertów:

• czeskie Ministerstwo Zdrowia gromadzi dane i przekazuje je co tydzień do zabezpieczonego depozytu danych;
• Krajowy Instytut Zdrowia Publicznego przechowuje, analizuje i przetwarza dane, co prowadzi do zdefiniowania „obszarów ryzyka” i przepływu danych do systemu wczesnego ostrzegania;
• centralny ośrodek nadzoru zgłasza potwierdzone laboratoryjnie przypadki TBE;
• inne organy ds. zdrowia publicznego przeprowadzają badania epidemiologiczne;
• epidemiolodzy medyczni lub lekarze ds. zakażeń, w drodze wywiadów, uzyskują historię medyczną pacjenta.

Czechy są członkiem Scientific Working Group on Tick-Borne Encephalitis, międzynarodowej sieci ekspertów (neurologów, lekarzy ogólnych, klinicystów, lekarzy podróży, wirusologów, pediatrów, ekologów i epidemiologów) z ponad 30 różnych europejskich krajów endemicznych i nieendemicznych regionów TBE. Ten organ, uruchomiony w 1999 roku, ma na celu zachęcenie do kontroli TBE w Eurazji. Grupa naukowa promuje międzynarodową współpracę w zakresie badań nad TBE i profilaktyki, edukacji i podnoszenia świadomości na temat szczepień, stosowania międzynarodowych norm w zakresie epidemiologicznego nadzoru nad TBE oraz harmonizacji krajowych i międzynarodowych polityk w zakresie profilaktyki TBE.

Żadna terapia, a w szczególności żaden środek przeciwwirusowy, nie jest dostępny przeciwko TBE. Ponadto kontrolowanie wektorów kleszczy lub zwierząt żywicielskich nie jest wykonalne lub nie ma ograniczonego wpływu na częstość występowania TBE, ponieważ wirus TBE nadal krążyłby przy użyciu innych wektorów i rezerwuarów. W związku z tym zapobieganie zakażeniom TBE ma kluczowe znaczenie i opiera się na (i) unikaniu narażenia oraz (ii) szczepieniu. Unikanie narażenia w dużym stopniu zależy od prawidłowej i wczesnej identyfikacji obszarów ryzyka, informowania o nich opinii publicznej oraz indywidualnych środków behawioralnych (wczesne usuwanie kleszczy z organizmu). Powodzenie szczepień zależy od świadomości TBE wśród osób zagrożonych i tych, którzy im doradzają. Zgodnie z badaniem z 2020 r. świadomość na temat gruźlicy, białaczki i białaczki w Czechach jest bardzo wysoka, podobnie jak świadomość na temat szczepionki; 94% i 82% badanych osób jest świadomych odpowiednio TBE i szczepionki TBE. Jednak tylko 33 % populacji jest zaszczepione, a najniższy wskaźnik wyszczepienia (25 %) dotyczy osób w wieku powyżej 60 lat (Pilz i in., 2022). Ponieważ najbardziej dotkniętą grupą wiekową są właśnie osoby starsze, bezpłatne szczepienia oferowane wszystkim osobom w wieku powyżej 50 lat od stycznia 2022 r. mogą pomóc w zmianie tendencji wzrostowej zachorowalności na TBE w Czechach (Orlikova i in., 2021).

Ogólnie rzecz biorąc, system nadzoru opiera się na skutecznej koordynacji instytucjonalnej między różnymi ośrodkami zdrowia oraz organami lokalnymi i krajowymi. Ponadto inicjatywa korzysta ze wsparcia gospodarczego na rzecz szczepień poprzez częściowy zwrot kosztów szczepionek z funduszy prewencyjnych zakładów ubezpieczeń zdrowotnych.

Szczegółowa analiza kosztów i korzyści czeskiego systemu nadzoru nie jest jeszcze dostępna. Oczekiwane korzyści z systemów nadzoru, choć nie wyrażone liczbowo, są następujące:

• zmniejszona ekspozycja ludności na obszary zagrożone zakażeniem
• zmniejszona zachorowalność (zarówno ze względu na szczepienia, jak i unikanie narażenia)
• wczesna diagnoza, a co za tym idzie skuteczniejsza pomoc medyczna
• zwiększoną liczbę osób zaszczepionych.

System nadzoru w Czechach jest regulowany prawem krajowym (dekret ministerialny nr 473/2008, załącznik 28. Nowelizacja ustawy nr 48/1997 o publicznym ubezpieczeniu zdrowotnym reguluje swobodny dostęp do szczepień dla osób powyżej 50 roku życia.

Nadzór istnieje od 2000 r. i obecnie obowiązuje i jest nieprzerwanie prowadzony. Kampanie prewencyjne i reagowanie na nie są zazwyczaj realizowane w ujęciu rocznym i sezonowym. 

System nadzoru nie ma z góry określonego okresu eksploatacji. Planuje się jego wdrożenie w perspektywie długoterminowej, prawdopodobnie tak długo, jak długo TBE będzie krążyć w kraju.

Name: Jan Kyncl

Medical epidemiologist and Head of Department

Department of Infectious Diseases Epidemiology

National Institute of Public Health, Prague, Czechia

Email: jan.kyncl@szu.cz

ECDC, 2012 r. Sytuacja epidemiologiczna kleszczowego zapalenia mózgu w krajach Unii Europejskiej i Europejskiego Stowarzyszenia Wolnego Handlu

Gray, J. S., Dautel, H., Estrada-Peña, A., Kahl, O., & Lindgren, E. (2009). Wpływ zmiany klimatu na kleszcze i choroby przenoszone przez kleszcze w Europie. Interdyscyplinarne perspektywy chorób zakaźnych, 2009 r.

Kriz, B., Maly, M., Benes, C., & Daniel, M. (2012). Epidemiologia kleszczowego zapalenia mózgu w Republice Czeskiej w latach 1970–2008. Vector-Borne i choroby odzwierzęce, 12(11), 994-999.

Kunze, M., Banović, P., Bogovič, P., Briciu, V., Čivljak, R., Dobler, G., ... & Erber, W. (2022). Zalecenia dotyczące poprawy nadzoru nad kleszczowym zapaleniem mózgu i absorpcji szczepionek w Europie. Mikroorganizmy, 10(7), 1283.

Tick-borne encephalitis (zapalenie mózgu przenoszone przez kleszcze). SPRAWOZDANIE Z NADZORU (2021):  https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER-TBE-2019.pdf

Milan, D., Malý, M., Danielová, V., Kříž, B., Nuttall, P., 2015. Predyktory abiotyczne i roczna dynamika sezonowa Ixodes ricinus, głównego wektora choroby w Europie Środkowej. Parasit Wektory 18;8:478. doi: 10.1186/s13071-015-1092-y.

Pilz, A. i in., 2023, „Vaccine uptake in 20 countries in Europe 2020: Focus on tick-borne encephalitis (TBE)”, Ticks and Tick-borne Diseases 14(1), s. 102059 (DOI: 10.1016/j.ttbdis.2022.102059).

Wondim, M. A. i in., 2022, „Epidemiological Trends of Trans-Boundary Tick-Borne Encephalitis in Europe, 2000–2019”, Pathogens 11(6), s. 704 (DOI: 10.3390/patogeny11060704).