Środki zapobiegania zakażeniom wirusem Zachodniego Nilu i ich kontroli w Grecji

WNV jest przenoszona głównie przez ukąszenie zakażonych „pospolitych” komarów. Głównymi żywicielami rezerwuaru (tj. żywicielami, u których nie występują objawy choroby po zakażeniu patogenem) są ptaki, głównie dzikie. Komary zostają zarażone przez ugryzienie, podczas gdy zakażeni ludzie nie mogą dalej przenosić wirusa i infekować innych komarów. Większość (80%) zakażonych ludzi pozostaje bezobjawowa, prawie 20% ma łagodne objawy zespołu wirusowego, a mniej niż 1% ma ciężką chorobę z objawami ośrodkowego układu nerwowego, głównie zapaleniem mózgu, zapaleniem opon mózgowych lub ostrym porażeniem wiotkim. Najcięższe objawy zwykle dotyczą osób w wieku powyżej 50 lat, osób z obniżoną odpornością i osób z istniejącymi wcześniej chorobami przewlekłymi.

Transmisja WNV jest związana z interakcjami między patogenem, wektorem, żywicielami kręgowców i środowiskiem. Zmiana klimatu (w szczególności łagodne zimy, wysokie temperatury wiosną i wczesnym latem, a także opady deszczu powodujące powodzie w lecie) może przyczynić się do zwiększonego rozprzestrzeniania się tego wirusa. Na przykład liczba zakażeń wirusem WNV w Europie w niezwykle ciepłym roku 2018 przekroczyła łączną liczbę wszystkich zgłoszonych zakażeń w latach 2010–2017 (Bakonyi i Haussig, 2020). Wzrost temperatur i wilgotności względnej w przyszłości może przyczynić się do zintensyfikowania obiegu WNV w Grecji (Pervanidou i in., 2020), a także do rozprzestrzeniania się wirusa na północ (Bakonyi i Haussig, 2020).

Głównym celem inicjatywy wzmocnionego nadzoru jest terminowe wdrożenie ukierunkowanych środków reagowania i środków zapobiegawczych w celu zwalczania zakażeń wirusem WNV u ludzi w Grecji i zarządzania nimi. Ponadto, biorąc pod uwagę spodziewane sezonowe występowanie przypadków zakażenia, celem jest wzmocnienie zdolności w zakresie nadzoru i reagowania również w perspektywie średnio- i długoterminowej.

Nadzór epidemiologiczny nad zakażeniem wirusem WNV, terminowe wdrożenie odpowiednich zintegrowanych programów zwalczania komarów oraz wdrożenie środków ochrony indywidualnej przed ukąszeniami komarów uznaje się na całym świecie za najważniejsze środki zapobiegania tej chorobie. W tym kontekście za kluczowe uznaje się czujność pracowników służby zdrowia oraz ciągłą świadomość władz lokalnych i krajowych.

Od 2010 r. w każdym sezonie krążenia komarów (zazwyczaj od maja do listopada) grecki krajowy urząd zdrowia publicznego (NPHO), we współpracy z innymi krajowymi zainteresowanymi stronami oraz regionalnymi i lokalnymi organami ds. zdrowia publicznego, wdraża szereg środków zapobiegawczych i reaktywnych w zakresie zdrowia publicznego w celu zarządzania zakażeniem WNV, w tym w szczególności wzmocniony system nadzoru nad chorobą WNV u ludzi. W ramach rutynowych procedur wdrażanych przed rozpoczęciem każdego sezonu WNV NPHO wysyła materiały informacyjne do wszystkich placówek opieki zdrowotnej i stowarzyszeń medycznych w całym kraju w celu podniesienia świadomości ekspertów laboratoryjnych i klinicystów na temat diagnozy zakażenia WNV. NPHO zachęca klinicystów do przeprowadzenia badań laboratoryjnych wszystkich podejrzanych przypadków infekcji WNV, które są zdefiniowane jako każda osoba z ostrym początkiem zespołów neurologicznych (zapalenie mózgu, zapalenie opon mózgowych lub zapalenie szpiku), a także każda osoba z chorobą nieneurologiczną, ale niewyjaśnioną gorączką. NPHO zaleca skierowanie próbek do określonych specjalistycznych laboratoriów w celu przeprowadzenia badań. Departament Chorób Wektorowych (VBD) NPHO wdraża aktywny nadzór laboratoryjny (tj. zbieranie danych z laboratoriów jest inicjowane przez NPHO) przez cały sezon transmisji, z codzienną komunikacją z wyspecjalizowanymi laboratoriami i codziennym zgłaszaniem zdiagnozowanych przypadków do NPHO. Diagnostyka laboratoryjna jest bezpłatna dla pacjentów w tych laboratoriach, refundowana przez NPHO. Organy ds. bezpieczeństwa krwi (Greckie Narodowe Centrum Transfuzji Krwi – EKEA) oraz Centrum Koordynacyjne ds. Nadzoru nad Hemokontrolą i Nadzór nad Transfuzją informują NPHO o zakażeniach zdiagnozowanych u dawców krwi badanych na obszarach dotkniętych chorobą. Władze krajowe, regionalne i gminne oraz lokalne jednostki opieki zdrowotnej są pilnie informowane po zarejestrowaniu przypadków na danym obszarze, a NPHO publikuje cotygodniowe sprawozdania z nadzoru.

Inne wdrożone środki zapobiegania i reagowania obejmują:

• Działania w zakresie komunikacji i promocji zdrowia skierowane do ogółu społeczeństwa. Na szczeblu krajowym materiały informacyjne (np. ulotki, broszury) dla społeczeństwa na temat zakażenia wirusem WNV i zalecanych środków ochronnych przed ukąszeniami komarów są rozpowszechniane za pośrednictwem strony internetowej NPHO i dystrybuowane do regionalnych organów ds. zdrowia publicznego. Ponadto w gminach, których to dotyczy, dostępne są ulotki informacyjne. Ogłoszenia, komunikaty prasowe i publikowane cotygodniowe sprawozdania z nadzoru informują opinię publiczną o obiegu WNV. Spot telewizyjny na temat ochrony komarów jest nadawany w okresie cyrkulacji komarów. Niektóre władze regionalne i gminne realizują również inne kampanie informacyjne skierowane do obywateli (dystrybucja ulotek, wydarzenia i seminaria).
• Środki bezpieczeństwa w zakresie oddawania krwi wdrożone w całym kraju w odniesieniu do dawców krwi mieszkających w dotkniętych gminach (tj. gminach, w których wystąpił co najmniej jeden przypadek zakażenia wirusem WNV u ludzi) lub które odwiedziły te gminy. Środki te obejmują odroczenie dawcy krwi lub badanie przesiewowe oddanej krwi pod kątem RNA WNV oraz nadzór nad bezpieczeństwem hemoterapii (tj. nadzór nad poważnymi niepożądanymi lub nieoczekiwanymi zdarzeniami lub reakcjami u dawców lub biorców, monitorowanie epidemiologiczne dawców).
• działania w zakresie nadzoru wektorowego realizowane przez organy krajowe i regionalne. Zintegrowane programy zwalczania komarów, w tym nadzór nad komarami, leżą w gestii władz regionalnych i gminnych. NPHO realizuje również program aktywnego nadzoru nad wektorami w różnych częściach kraju w każdym sezonie obiegu komarów, w tym testuje baseny komarów pod kątem obecności WNV (system wczesnego ostrzegania), we współpracy z University of West Attica, Ministerstwem Rozwoju Obszarów Wiejskich i Żywności, władzami regionalnymi i podwykonawcami.
• Działania w zakresie kontroli wektorowej, realizowane przez władze regionalne i gminne (zintensyfikowana kontrola komarów jest wdrażana na obszarach dotkniętych chorobą).
• Nadzór WNF (gorączka zachodniego Nilu) nad końmi i ptakami Od 2010 r. wdrożono specjalny program nadzoru WNF do celów zdrowia zwierząt, koordynowany przez Ministerstwo Rozwoju Obszarów Wiejskich i Żywności we współpracy z regionalnymi i lokalnymi organami weterynaryjnymi oraz odpowiednimi laboratoriami państwowymi. Program nadzoru nad zwierzętami WNF obejmuje: aktywne okresowe badanie serologiczne koni od maja do września; aktywny nadzór kliniczny nad końmi w pobliżu potwierdzonych przypadków u ludzi i zwierząt; aktywny nadzór nad populacjami dzikiego ptactwa poprzez chwytanie i pobieranie próbek na wybranych obszarach; oraz nadzoru biernego (w przypadku gdy laboratoria inicjują przekazywanie danych do departamentu zdrowia) WNF u koni (przez cały rok), u ptaków dzikich i domowych (pobierając próbki od ptaków padłych lub chorych) oraz u innych zwierząt domowych (np. domowych zwierząt mięsożernych) wrażliwych na wirusa Zachodniego Nilu.

Kilka administracji i instytucji jest zaangażowanych w zapobieganie i kontrolę WNV w Grecji na szczeblu krajowym. Główne krajowe zainteresowane strony to: (i) Ministerstwo Zdrowia wraz ze swoim międzysektorowym krajowym komitetem ds. zapobiegania chorobom tropikalnym i zarządzania nimi, (ii) Grecka Krajowa Organizacja Zdrowia Publicznego (NPHO), (iii) krajowe organy ds. bezpieczeństwa krwi oraz (iv) Ministerstwo Rozwoju Obszarów Wiejskich i Żywności.

W tym kontekście Ministerstwo Zdrowia i jego Krajowy Komitet ds. Zapobiegania Chorobom Tropikalnym i Zarządzania nimi są odpowiedzialne za rozwój polityki zdrowotnej związanej również z WNV, za pośrednictwem prawodawstwa, okólników dotyczących kontroli wektorów i konsultacji w sprawie leczenia komarów w ramach reagowania kryzysowego.

NPHO prowadzi wzmocniony nadzór nad chorobą WNV u ludzi poprzez podnoszenie świadomości klinicystów i lekarzy w zakresie diagnozowania zakażenia WNV, aktywny nadzór laboratoryjny przez cały sezon transmisji (codzienny schemat komunikacji z laboratoriami referencyjnymi / specjalistycznymi), badanie przypadków, natychmiastową aktualizację krajowych i regionalnych i lokalnych zainteresowanych stron na temat zdiagnozowanych przypadków, wsparcie zdolności diagnostyki laboratoryjnej (finansowanie krajowego laboratorium referencyjnego i innych specjalistycznych laboratoriów diagnostycznych w celu bezpłatnej diagnozy dla pacjenta), a także działania komunikacyjne i promujące zdrowie dla społeczeństwa, ocenę ryzyka i nadzór nad komarami.

Krajowe organy ds. bezpieczeństwa krwi wdrażają środki bezpieczeństwa krwi w celu ochrony krwiodawstwa przed zakażeniem wirusem WNV. Greckie Narodowe Centrum Transfuzji Krwi (EKEA) wdraża ogólnokrajowe środki bezpieczeństwa krwi dla dawców krwi mieszkających lub odwiedzających dotknięte gminy. Centrum Koordynacyjne ds. Hemokontroli i Nadzoru Transfuzji NPHO wydaje wytyczne dotyczące hemokontroli. Jednocześnie intersekcjonalna grupa robocza ds. wyznaczania obszarów dotkniętych chorobami przenoszonymi przez wektory (w ramach krajowego komitetu MoH ds. zapobiegania chorobom tropikalnym i zarządzania nimi) przeprowadziła konsultacje w sprawie charakterystyki i wyznaczania obszarów dotkniętych WNV (gdzie wdrażane są środki bezpieczeństwa krwi).

Ministerstwo Rozwoju Obszarów Wiejskich i Żywności jest centralnym organem właściwym do wdrażania krajowego nadzoru WNV w kontekście krajowych organów ds. zdrowia zwierząt (polityka w zakresie zdrowia zwierząt, nadzór WNV nad końmi i ptakami). Instytut Fitopatologiczny Benaki realizuje programy nadzoru nad komarami.

Inne organizacje lub podmioty, które przyczyniają się do funkcjonowania systemu nadzoru to:

• Lekarze, klinicyści i eksperci laboratoryjni zaangażowani w diagnostykę przypadków i zarządzanie przypadkami. NPHO zachęca ich do przeprowadzenia badań laboratoryjnych wszystkich podejrzanych przypadków zakażenia WNV.
• Urzędowi lekarze weterynarii, prywatni lekarze weterynarii, właściciele koni, stowarzyszenia łowieckie lub środowiskowe zaangażowane w zgłaszanie właściwym organom weterynaryjnym każdego podejrzanego przypadku.
• Krajowe Laboratorium Referencyjne ds. Arbowirusów i inne specjalistyczne laboratoria zajmujące się diagnostyką zakażenia wirusem WNV. NPHO zaleca skierowanie próbek do określonych specjalistycznych laboratoriów w celu przeprowadzenia badań.
• Wydział Entomologii Medycznej Szkoły Zdrowia Publicznego, University of West Attica: która jest zaangażowana w nadzór nad komarami finansowany przez NPHO.
• Grecka Organizacja ds. Przeszczepów, odpowiedzialna za środki bezpieczeństwa w zakresie przeszczepów.
• Regiony (regionalne organy ds. zdrowia publicznego i zdrowia zwierząt) i gminy, zajmujące się zintegrowanymi działaniami w zakresie nadzoru i kontroli komarów, komunikacją i promocją zdrowia publicznego oraz nadzorem nad koniowatymi i ptakami na szczeblu regionalnym.

Główny sukces środków wdrożonych w Grecji wiąże się ze wzmocnieniem systemów nadzoru epidemiologicznego WNV, co poprawiło szybką reakcję i powiązane środki w zakresie zdrowia publicznego. Ważnymi czynnikami sukcesu dla ustanowienia i funkcjonowania właściwych systemów nadzoru i programów kontroli w Grecji są: silne zaangażowanie wszystkich zainteresowanych stron, ustanowione mechanizmy zorganizowanej międzysektorowej współpracy i komunikacji (w oparciu o grupy robocze, komitety, tworzenie sieci kontaktów, bezpośrednią komunikację interpersonalną), specjalistyczna wiedza laboratoryjna i wysokie zdolności diagnostyczne, bezpłatna diagnostyka dla pacjenta w wyspecjalizowanych laboratoriach oraz funkcjonowanie ustanowionych zintegrowanych programów nadzoru i kontroli komarów w większości regionów Grecji.

Główne ograniczenia wiążą się ze złożoną epidemiologią WNV, co sprawia, że jej rozprzestrzenianie się i rozmieszczenie geograficzne jest trudne do przewidzenia. Do tej pory naukowcy pracują na szczeblu globalnym i europejskim nad udoskonaleniem narzędzi oceny ryzyka i oceny skuteczności środków kontroli, ale niepewność jest nadal wysoka. Ponadto strategie nadzoru i kontroli komarów wymagają dalszych wytycznych, standaryzacji i koordynacji w całym kraju, a także bardziej elastycznych ram prawnych w celu przezwyciężenia niektórych barier organizacyjnych (opóźnienia w zamówieniach), podczas gdy istnieją również wyzwania związane ze stosowaniem produktów biobójczych (dostępność, dostęp, ograniczenia stosowania) na szczeblu UE.

Ilościowe oszacowanie budżetu przeznaczonego na system nadzoru nie jest dostępne. Główne koszty epidemiologicznych systemów nadzoru WNV dotyczą: (i) zasoby ludzkie do celów wdrażania nadzoru u ludzi, zwierząt i wektorów komarów, (ii) badania WNV u ludzi, zwierząt i komarów, (iii) środki bezpieczeństwa krwi (np. badania przesiewowe krwiodawstwa).

Korzyścią jest minimalizacja krążenia i rozprzestrzeniania się WNV, a tym samym zmniejszenie liczby przypadków u ludzi i zwierząt w każdym sezonie transmisji (zmniejszenie obciążenia WNV), poprzez terminową identyfikację przypadków zakażenia ludzi i zwierząt WNV, szybkie rejestrowanie przypadków na szczeblu lokalnym, regionalnym, krajowym i europejskim, a także szybkie wdrożenie ukierunkowanych środków reagowania. Zwiększona skuteczność działań w zakresie nadzoru nad WNV mogłaby również doprowadzić do przyjęcia sprawdzonych najlepszych praktyk w ramach systemów nadzoru nad innymi chorobami przenoszonymi przez wektory.

NPHO jest odpowiedzialna za nadzór nad chorobami zakaźnymi i wdraża wzmocniony nadzór nad WNV u ludzi od 2010 r. Operacyjny plan nadzoru nad WNV opracowany przez NPHO nie został do tej pory włączony do formalnych ram prawnych dotyczących poszczególnych chorób.

Opracowanie formalnych ram prawnych dotyczących bardziej skoordynowanej struktury i planowania strategii w zakresie zdrowia publicznego, zdrowia zwierząt i zarządzania komarami na szczeblu krajowym, regionalnym i lokalnym miałoby wartość dodaną i jest obecnie rozważane.

Działania w zakresie zapobiegania i reagowania, w tym nadzór nad zakażeniem ludzkim wirusem WNV, są realizowane corocznie, od 2010 r., w okresach przenoszenia zakażenia (od wiosny do jesieni).

Plan nadzoru i inne środki zapobiegawcze i kontrolne obowiązują od 2010 r. i obecnie obowiązują w sezonach transmisji. Na chwilę obecną nie określono okresu obowiązywania środków nadzoru i zapobiegania; będą one wdrażane w perspektywie długoterminowej, ponieważ WNV sezonowo krąży w kraju.

Danai Pervanidou

Head of the Vector-borne Diseases Department

Directorate for Epidemiological Surveillance and Intervention for Infectious Diseases

Hellenic National Public Health Organization

tel. +30 210 8899052

Email: d.pervanidou@keelpno.gr

Pervanidou D., et al., (2020). WirusZachodniego Nilu u ludzi, Grecja, 2018: największa sezonowa liczba przypadków, 9 lat po jej pojawieniu się w kraju. Nadzór nad euro, tom 25, wydanie 32.

NPHO, (2010–2020). Tygodniowe i roczne sprawozdania epidemiologiczne.